1、心臟三位片的X線解剖與疾病診斷,一、心臟三位片的投照方法,從心臟的胸部后前位片、右前斜位片及 左前斜位片三個(gè)方位來(lái)觀察心臟、大血 管的大小與形態(tài)、肺血改變，部分病人 必要時(shí)加照左側(cè)位片。,一、心臟三位片的投照方法,1、后前位：即胸部正位片，病人面向暗盒，射線從背部進(jìn)入體內(nèi)，焦片距為1.82m，以免心臟被放大失真，管球?qū)?zhǔn)胸6椎體。 2、右前斜位：病人以后前位開(kāi)始，右側(cè)身體緊貼暗盒保持不動(dòng)，左側(cè)向后旋轉(zhuǎn)4555度，射線從左側(cè)進(jìn)入體內(nèi)。投照時(shí)患者需口服硫酸鋇造影劑。,一、心臟三位片的投照方法,3、左前斜位：病以后前位開(kāi)始，左側(cè)身體緊貼暗盒保持不動(dòng)，右側(cè)向后旋轉(zhuǎn)5565度，射線從右側(cè)進(jìn)入體內(nèi)。 4、

2、左側(cè)位：病人雙手抱頭，左側(cè)身體緊貼暗盒，射線從右側(cè)進(jìn)入體內(nèi)。,二、心臟三位片的X線解剖,（一）后前位片 1、心左緣：由上至下分為三個(gè)弓段 主動(dòng)脈結(jié)（主動(dòng)脈段），肺動(dòng)脈段稍凹或平直，左心室段； 2、心右緣：由上至下分為兩個(gè)段 上腔靜脈（年齡較大者為擴(kuò)張的升主動(dòng)脈），右心房。,二、心臟三位片的X線解剖,二、心臟三位片的X線解剖,（二）右前斜位片分為心前緣及心后緣 1、心前緣：由上至下分為兩個(gè)段 上段：升主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈段、右心室前壁、左心室下端（旋轉(zhuǎn)角度大于45度時(shí)則下端全部為右心室）。胸骨后方、心臟前緣之間的間隙稱為心前間隙或胸骨后區(qū)。,二、心臟三位片的X線解剖,（二）右前斜位片分為心前緣及心后緣

3、 2、心后緣：分為上下兩段 上段：左心房 下段：右心房 心后緣大部分為左心房占據(jù)，心后緣下段只有一小部分為右心房。心后緣與脊柱之間的間隙稱為心后間隙或心后區(qū)。食管及下腔靜脈或肝靜脈在此間隙通過(guò)。,二、心臟三位片的X線解剖,右前斜位片觀察左心房、肺動(dòng)脈主干和右心室。,二、心臟三位片的X線解剖,（三）左前斜位片心臟分為心前及心后緣 1、心前緣：分為上下兩段 上段：右心房 下段：右心室，投照角度為60度時(shí)，心前緣主要由右心室構(gòu)成，當(dāng)角度為45度時(shí)，心前緣主要由右心房構(gòu)成。右心房以上為升主動(dòng)脈，且相交成鈍角。 胸骨后、心前緣之間的間隙稱為心前間隙或胸骨后間隙。,二、心臟三位片的X線解剖,（三）左前斜位

4、片心臟分為心前及心后緣 2、心后緣：分為上下兩段 上段：左心房 下段：左心室 心臟后下方的間隙稱為心后間隙，此間隙內(nèi)可有下腔靜脈通過(guò)。在此斜位，還可顯示胸主動(dòng)脈和主動(dòng)脈窗，通過(guò)此窗可見(jiàn)氣管分叉、主支氣管和肺動(dòng)脈。,二、心臟三位片的X線解剖,左前斜位片主要觀察左心室、右心房、右心室和主動(dòng)脈弓。,二、心臟三位片的X線解剖,（四）左側(cè)位片心臟分為心前及心后緣 1、心前緣 上段：右心室漏斗部與肺動(dòng)脈主干構(gòu)成； 下段：右心室前壁。心前緣與前胸壁之間的三角形透亮區(qū)，稱為胸骨后區(qū)。 2、心后緣： 中上段：左心房 下段：左心室，并與膈肌成銳角，下腔靜脈在此角內(nèi)顯影。此三角形間隙為心后食管前間隙。但左側(cè)位片通常

5、投照的較少，一般不用。,二、心臟三位片的X線解剖,右前斜位片 1、心前間隙呈尖端向下的三角形； 2、心影長(zhǎng)軸方向:傾斜； 3、心影形態(tài)呈類三角形，其底即心臟前緣； 4、胃泡位于脊柱前方； 5、主動(dòng)脈弓各部顯示不清。,左前斜位片 1、心前間隙呈上、下寬度近似的長(zhǎng)方形； 2、心影長(zhǎng)軸方向：近似垂直； 3、心影形態(tài)：呈茄形，前及后緣均略呈隆凸； 4、胃泡位于脊柱后方； 5、可觀察主動(dòng)脈弓的全貌。,二、心臟三位片的X線解剖,主動(dòng)脈結(jié),肺動(dòng)脈段,左心室段,上腔靜脈,右心房,二、心臟三位片的X線解剖,左心房,右心室,肺動(dòng)脈段,右前斜位片,二、心臟三位片的X線解剖,左心房,左心室,右心房,右心室,三、各房室

6、增大的X線表現(xiàn),(一）左心室增大 1、后前位片：左心室向左側(cè)增大，心尖向左下延長(zhǎng)，部分病人可見(jiàn)于胃泡內(nèi)。 2、左前斜位片：心后緣下段向后增大，心后間隙縮小或消失，嚴(yán)重者心影與脊柱重疊。 常見(jiàn)的疾病有：高血壓、主動(dòng)脈縮窄，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，二尖瓣關(guān)閉不全，動(dòng)脈粥樣硬化等。,三、各房室增大的X線表現(xiàn),（二）左心房增大 1、后前位片：向左增大，心左緣于肺動(dòng)脈段及左心室段之間出現(xiàn)一左心耳段，共4個(gè)弓段；向上增大，左側(cè)主支氣管受壓上抬，氣管分叉角度增大；向右增大，增大程度較輕時(shí)，高千伏攝影心影內(nèi)出現(xiàn)雙房影，增大程度較重時(shí)，心右緣右心房旁會(huì)出現(xiàn)雙邊征象。,三、各房室增大的X線表現(xiàn),（二）左心房增大 2、右

7、前斜位食道呑鋇片：食道受壓向后移位。根據(jù)食道受壓情況共分為三度。 輕度：食道前壁受壓移位； 中度：食道前后壁均有受壓移位改變； 重度：食道受壓向后移位并與脊柱重疊。 常見(jiàn)疾病：風(fēng)心病二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全，各種原因引起的左心室衰竭，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。,三、各房室增大的X線表現(xiàn),（三）右心室增大 1、后前位片：向左增大，左心室受壓向左后方移位，心尖上翹；向右增大，右心房推移向右側(cè)移位，心橫徑增大；肺動(dòng)脈段突出。 2、右前斜位片：心前間隙縮小甚至消失，肺動(dòng)脈段突出。 3、左前斜位片：心前間隙縮小甚至消失。 常見(jiàn)疾?。猴L(fēng)心病二尖瓣狹窄、慢性肺部疾病伴肺氣腫，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，高原性心臟病等。,三、各房室增大

8、的X線表現(xiàn),（四）右心房增大 1、后前位：向右側(cè)增大，心右緣下段向右側(cè)突出，并向上超過(guò)心右緣上下段的1/2，稱為房高征。 2、右前斜位片：心后間隙縮小或消失。 3、左前斜位片：心前間隙縮小甚至消失。 常見(jiàn)疾病：房間隔缺損，三尖瓣下移，三尖瓣關(guān)閉關(guān)閉不全，右心室衰竭等。,四、正常心臟的X線形態(tài),根據(jù)心臟縱徑與胸廓橫徑的成角分為三型： 1、斜位心：等于45度； 2、橫位心：小于45度； 3、垂位心：大于45度。 正常成人心胸比例不大于0.5，最多不大于0.52，嬰幼兒不大于0.55。一般大于0.5應(yīng)視為異常。 心胸比例測(cè)量方法見(jiàn)左圖。,五、異常心影的x線分型,根據(jù)形態(tài)將異常心影分為三型： 1、二尖

9、瓣型：心影外觀呈“梨”形，主動(dòng)脈結(jié)縮小，心腰平直或突出，左心室段略擴(kuò)大。此型多見(jiàn)于左向右分流的先心?。ú话ǚ?lè)氏四聯(lián)征），高原性心臟病，風(fēng)心病二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全。 2、主動(dòng)脈型：心影外觀呈“靴”形，主動(dòng)脈結(jié)突出，心腰凹陷，左心室擴(kuò)大。此型多見(jiàn)于高血壓性心臟病，動(dòng)脈粥樣硬化等。,五、異常心影的x線分型,3、普大型：心影呈對(duì)稱性或不對(duì)稱性地向雙側(cè)擴(kuò)大，各弓段無(wú)明確的分界，心胸比例大于0.5。多見(jiàn)于心衰、心肌病及心包積液等。 此外，還有主動(dòng)脈二尖瓣型、主動(dòng)脈普大型等移行型等。 以上分型并不能代表任何一種疾病的臨床診斷或影像，僅僅只是為了描述診斷報(bào)告的方便而使用。,六、心臟三位片觀察的內(nèi)容,1、肺

10、紋理：肺部紋理主要由肺動(dòng)脈及其分支構(gòu)成，肺部的紋理多少往往可以反映心臟的部分病變。如肺瘀血，則提示有左心衰或左心病變。 2、右上縱隔是否增寬，右上縱隔由升主動(dòng)脈及上腔靜脈組成。 3、肋膈角情況，肋膈角有無(wú)變鈍。 4、肺部有無(wú)Keleys B線，肺門(mén)有無(wú)增大。 5、心影形態(tài)、心胸比例、各房室增大情況。,七、常見(jiàn)心臟病的X線表現(xiàn),（一）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 1、發(fā)病機(jī)理：由于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，肺部血流及回心血流增加，導(dǎo)致左心室及左心房增大，肺部小動(dòng)脈功能性及品質(zhì)性損害，引起肺動(dòng)脈壓力增高。 2、X線表現(xiàn)：肺血增多、肺動(dòng)脈段突出，心影輕到中度增大，呈二尖瓣型，左心室增大，心尖向左下延長(zhǎng)，于動(dòng)脈導(dǎo)管附著處的主動(dòng)脈

11、呈漏斗狀擴(kuò)張，稱為漏斗征。右心室增大。,七、常見(jiàn)心臟病的X線表現(xiàn),病例一：雙肺血增多，肺紋理增多、增粗，肺門(mén)增大、增濃，心影擴(kuò)大，左心室及右心室增大，心尖上翹。,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,七、常見(jiàn)心臟病的X線表現(xiàn),右前斜位片,心前緣下段右心室增大，心前間隙明顯縮小。,七、常見(jiàn)心臟病的X線表現(xiàn),左前斜位片,心前緣下段右心室增大，向前方突出，心后緣下段向后增大，心后間隙縮小，提示左心室增大。,七、常見(jiàn)心臟病的X線表現(xiàn),后前位片,病例二：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,片示：肺血無(wú)明顯增多，心影不大，心影形態(tài)似呈斜位，左心緣飽滿，心尖略上翹。,七、常見(jiàn)心臟病的X線表現(xiàn),右前斜位片,心前緣下段右心室增大，心前間隙縮小，并與胸前壁相

12、貼，食道吞鋇示食道無(wú)受壓改變。心后間隙正常。,七、常見(jiàn)心臟病的X線表現(xiàn),左前斜位片,左心室增大并與脊柱重疊。心后間隙縮小。,七、常見(jiàn)心臟病的X線表現(xiàn),病例三：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。肺血增多，主動(dòng)脈結(jié)增寬，左心房、室增大。,七、常見(jiàn)心臟病的X線表現(xiàn),后前位片室間隔缺損,心影增大，呈二尖瓣型，肺動(dòng)脈段明顯突出，主動(dòng)脈結(jié)較小，兩心緣下段均向兩側(cè)擴(kuò)大，左側(cè)心尖向左下延長(zhǎng)。,七、常見(jiàn)心臟病的X線表現(xiàn),右前斜位片室間隔缺損,心前緣下段右心室增大，心前間隙縮小甚至消失，上段肺動(dòng)脈段突出明顯，心后間隙消失。,七、常見(jiàn)心臟病的X線表現(xiàn),左前斜位片,心前間隙縮小，右心室增大。心后間隙消失，示左心室增大明顯。,七、常見(jiàn)心臟

13、病的X線表現(xiàn),室間隔缺損,上圖為正位胸片，下圖為造影片。,七、常見(jiàn)心臟病的X線表現(xiàn),房間隔缺損: 男性，8歲。上圖心臟正位片，肺血增多，主動(dòng)脈結(jié)小，肺動(dòng)脈段突出，右心房、室增大。,七、常見(jiàn)心臟病的X線表現(xiàn),法樂(lè)氏四聯(lián)征：肺動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈畸跨、室間隔缺損、右心室肥厚四種畸形。片示：肺血減少，心影呈“木靴”形，心尖較高。,七、常見(jiàn)心臟病的X線表現(xiàn)肺動(dòng)脈狹窄,一、病理和主要臨床表現(xiàn) 1.先天性肺動(dòng)脈狹窄，以瓣膜狹窄最為多見(jiàn)，約占7080%。 2.病理與血液動(dòng)力學(xué)改變：主肺動(dòng)脈干由于血液通過(guò)狹窄瓣口的沖擊，造成渦流形成狹窄后的擴(kuò)張，且多累及左肺動(dòng)脈。右心室排血受阻，右心室壁肥厚、右心腔擴(kuò)大，重者合并

14、三尖瓣關(guān)閉不全、房缺等。 3.活動(dòng)后心悸、氣促、易疲勞。胸骨左緣第二、三肋間可聞及收縮期噴射狀雜音。,七、常見(jiàn)心臟病的X線表現(xiàn)肺動(dòng)脈狹窄,二、影像學(xué)表現(xiàn) 1.X線平片：心臟呈二尖瓣型，肺血減少，肺動(dòng)脈段直立樣凸出為典型征象。 （1）輕中度肺動(dòng)脈瓣狹窄：肺血減少，也可正?；蚱?。肺血管紋理纖細(xì)，稀疏與肺動(dòng)脈段直立狀凸出形成明顯對(duì)比，多反映較重的狹窄。當(dāng)狹窄后擴(kuò)張累及左肺動(dòng)脈時(shí)，顯示左側(cè)肺門(mén)擴(kuò)大，右肺門(mén)動(dòng)脈相對(duì)細(xì)小。心臟大多正?；蜉p度增大，心尖部圓隆，并向上翹，右心房室增大。,七、常見(jiàn)心臟病的X線表現(xiàn)肺動(dòng)脈狹窄,二、影像學(xué)表現(xiàn) （2）肺動(dòng)脈瓣下狹窄：當(dāng)狹窄部位靠近肺動(dòng)脈瓣者可引起主肺動(dòng)脈干的狹窄后

15、擴(kuò)張，其X線平片表現(xiàn)與瓣膜狹窄無(wú)異，很難鑒別。,七、常見(jiàn)心臟病的X線表現(xiàn)肺動(dòng)脈狹窄,男，3歲。自幼發(fā)現(xiàn)心雜音，無(wú)癥狀，左二、三肋間可聞及收縮期雜音。 A：雙肺血減少，肺動(dòng)脈段直立狀凸出，兩肺門(mén)動(dòng)脈影不對(duì)稱，右肺門(mén)動(dòng)脈相對(duì)細(xì)小，心臟不大。 B：右室造影（側(cè)位）：肺動(dòng)脈瓣開(kāi)放受限，呈圓頂狀凸向動(dòng)脈干內(nèi)，見(jiàn)“噴射征”，瓣葉增厚，肺動(dòng)脈明顯擴(kuò)張。,七、常見(jiàn)心臟病的X線表現(xiàn)肺靜脈畸形引流,肺靜脈畸形引流分為完全型及部分型 一、完全型肺靜脈畸形引流 1.病理和主要臨床表現(xiàn) 兩肺的全部肺靜脈通過(guò)心臟的后方匯合成一靜脈總干或23條主干，引入右心房腔靜脈系統(tǒng)。按部位分為心上型：右、左上腔靜脈或無(wú)名靜脈等；心臟型

16、：引流至右房或冠狀靜脈竇等；心下型：引流至下腔靜脈、門(mén)靜脈或肝靜脈等；混合型：引流至多個(gè)部位。以上四型中以心上型最為常見(jiàn)。 大量的右向左分流僅借助于未閉的房缺來(lái)維持體循環(huán)血量。左房發(fā)育較小，左室血液量不足，使體循環(huán)血量少而肺循環(huán)血量明顯增多。這也取決于房缺的大小和其他畸形。少數(shù)病例肺靜脈總干狹窄或阻塞，引起肺靜脈高壓。,七、常見(jiàn)心臟病的X線表現(xiàn)肺靜脈畸形引流,在嬰幼兒期出現(xiàn)輕度或輕中度的紫紺和杵狀指趾，反復(fù)發(fā)生心力衰竭，生長(zhǎng)發(fā)育受限。胸骨左緣第二、三肋間可聞及較輕的收縮期雜音。,七、常見(jiàn)心臟病的X線表現(xiàn)肺靜脈畸形引流,2.影像學(xué)所見(jiàn)和診斷 （1）X線平片：根據(jù)引流部位，有無(wú)肺靜脈總干狹窄或阻塞

17、而有所不同。無(wú)肺靜脈總干狹窄或阻塞者，共同的X線表現(xiàn)與中大量的房水平左向右分流相似。 心上型完全型肺靜脈畸形引流至左、右上腔靜脈或/和無(wú)名靜脈，顯著擴(kuò)張的兩側(cè)上腔靜脈或/和無(wú)名靜脈致使兩上縱隔影增寬，向外膨隆，與其向下方的心影相連，狀如“8”字或“雪人”是其具有特征的X線征象。肺血明顯增多，肺動(dòng)脈段突出，心臟增大以右心房室增大為主。主動(dòng)脈結(jié)偏小。 心臟型完全型肺靜脈畸形引流與中大量分流的房缺相似，在X線平片上不易鑒別。,七、常見(jiàn)心臟病的X線表現(xiàn)肺靜脈畸形引流,2.影像學(xué)所見(jiàn)和診斷 （2）心血管造影：選擇性主肺動(dòng)脈、共同靜脈干或/和右室造影，采用正側(cè)位投照是明確診斷并顯示該畸形的病理解剖細(xì)節(jié)的最

18、好方法。,七、常見(jiàn)心臟病的X線表現(xiàn)肺靜脈畸形引流,男，4歲。1歲時(shí)查體發(fā)現(xiàn)心雜音，活動(dòng)后紫紺，左三四肋間可聞及收縮期雜音。 A：x片：兩上縱隔影增寬，以左側(cè)為著，見(jiàn)“8”字征。肺血增多，右房室增大。 B：主肺動(dòng)脈造影（正位）雙肺靜脈顯影后見(jiàn)雙上腔靜脈顯影且明顯擴(kuò)張，左房相對(duì)較小。,七、常見(jiàn)心臟病的X線表現(xiàn),后前位片心包積液，治療前,心影呈燒瓶樣外觀，心影向兩側(cè)增大，以左側(cè)為主。,七、常見(jiàn)心臟病的X線表現(xiàn),后前位心包積液，治療后,心影較前片有有明顯縮小。,七、常見(jiàn)心臟病的X線表現(xiàn),擴(kuò)張性心肌病,左圖胸正位片及左前斜位片，心臟重度增大，以左心更明顯。肺淤血。,七、常見(jiàn)心臟病的X線表現(xiàn),擴(kuò)張性心肌病，與前為同一病例,40天后復(fù)查，心影未縮小，左心擴(kuò)大、無(wú)力狀。,七、常見(jiàn)心臟病的X線表現(xiàn),肥厚性心肌病,女性，9歲，咳，心口痛1月余。胸正位片：心橫徑稍寬，左室肥大，弓形圓圓隆，主動(dòng)脈正常。,七、常見(jiàn)心臟病的X線表現(xiàn),急性心肌炎 女性，6個(gè)月，發(fā)熱1周余，近2日雙下肢水腫。 上圖示：心橫徑增寬，左室增大，心尖下移伴肺淤血，右上縱隔寬。 下圖示：1個(gè)月后復(fù)查，心影縮小，心尖下垂征象消失，肺淤血減輕，右上縱隔變窄。,七、常見(jiàn)心臟病的X線表現(xiàn),風(fēng)心病伴全心肌炎、心衰 男性，10歲，咳3個(gè)月，