1、2020/7/27,1,2020/7/27,2,2020/7/27,3,2020/7/27,4,2020/7/27,5,腎小球腎炎,2020/7/27,6,是指由多種病因引起，急性起病，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫及一過性氮質(zhì)血癥為主要表現(xiàn)的腎小球疾病，常稱為急性腎炎綜合征，簡稱急性腎炎,急性腎小球腎炎,2020/7/27,7,急性腎炎,任何年齡均可發(fā)病，以514歲的少年兒童多見，20歲以下者占937，男與女比例約為2：1，冬春季發(fā)病多見，多為散發(fā),2020/7/27,8,病因和發(fā)病機制,大多數(shù)為-溶血性鏈球菌感染 以A組12型常見 少數(shù)為其他細(xì)菌、病毒或寄生蟲感染,2020/7/27,9,病

2、因和發(fā)病機制,鏈球菌的致病抗原成分是細(xì)菌胞體內(nèi)的一種水溶性蛋白質(zhì)，鏈球菌胞體完整性遭到破壞時釋放，引起機體免疫反應(yīng),2020/7/27,10,病因和發(fā)病機制,當(dāng)抗原與其相應(yīng)的抗體接近平衡，尤其抗原量稍過剩時，形成大小適度的可溶性免疫復(fù)合物(內(nèi)含IgG、C3等)沉積于腎小球 鏈球菌成分可直接與腎小球毛細(xì)血管中的纖維蛋白原結(jié)合，形成較大分子量的可溶性復(fù)合物沉積于腎小球系膜區(qū)引起炎性反應(yīng),2020/7/27,11,三、發(fā)病機制（一）,致病性菌株（抗原） 刺激機體產(chǎn)生抗體 抗原抗體復(fù)合物（可溶性） 沉積于腎小球基底膜 激活補體 免疫炎癥反應(yīng),2020/7/27,12,免疫炎癥反應(yīng) 彌漫性腎小球炎癥病變

3、 內(nèi)皮細(xì)胞增殖及腫脹 腎小球基底膜破壞 系膜細(xì)胞增殖、白細(xì)胞浸潤 血尿、蛋白尿 毛細(xì)血管腔狹窄、閉塞 少尿、無尿 腎小球濾過率 氮質(zhì)血癥 鈉、水潴留，血容量擴張 水腫、高血壓、循環(huán)充血,2020/7/27,13,病理,肉眼：正常、增大，灰白，光滑 光鏡：腎小球毛細(xì)血管袢內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生、腫脹，并有中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤，少數(shù)腎小球上皮細(xì)胞輕度增生,2020/7/27,14,病理,電鏡：上皮細(xì)胞下電子致密物呈駝峰狀沉積，為本病的特點 免疫病理：在基底膜上可見顆粒狀或高低起伏 的IgG和C3沉積 嚴(yán)重者毛細(xì)血管袢斷裂、閉塞、紅細(xì)胞滲出成為壞死性炎癥。 腎小管病變較輕，可見上皮細(xì)胞變性、腎間

4、質(zhì)水腫及炎性細(xì)胞浸潤,2020/7/27,15,臨床表現(xiàn),一、潛伏期 大部分病人有咽部或扁桃體炎或皮膚的前驅(qū)感染史，鏈球菌感染后10天開始出現(xiàn)腎炎的臨床表現(xiàn)，皮膚感染較咽部感染引起者潛伏期時間稍長，平均為1820天,2020/7/27,16,臨床表現(xiàn),二、全身癥狀 多數(shù)病人急性起病，輕重不一。常有疲乏無力、厭食、惡心嘔吐、頭痛頭暈、視力模糊以及腰部鈍痛，少數(shù)病人僅有輕微不適。 預(yù)后良好,2020/7/27,17,臨床表現(xiàn),三、尿異常 血尿常為起病首發(fā)表現(xiàn)，30的病例有肉眼血尿，呈洗肉水樣或棕褐色、醬油樣(尿呈酸性時)，但無血凝塊。肉眼血尿可持續(xù)數(shù)天至1-2周，或轉(zhuǎn)為鏡下血尿多數(shù)在6個月內(nèi)消失，

5、少數(shù)病人鏡下血尿持續(xù)存在，在13年內(nèi)才完全消失。輕中度蛋白尿。顆粒、RBC管型,2020/7/27,18,臨床表現(xiàn),四、水腫 7090發(fā)生水腫，常為初發(fā)表現(xiàn)。 典型：晨起眼瞼水腫，面色蒼白，呈“腎炎面容”，水腫可遍及全身，指壓凹陷性不明顯。 常伴少尿、無尿，表明腎實質(zhì)損害嚴(yán)重,2020/7/27,19,臨床表現(xiàn),五、高血壓 發(fā)生率80，多為一過性輕中度（140-16090-110mmHg）。 少數(shù)顯著者可伴視網(wǎng)膜出血、滲出、視乳頭水腫，血壓持續(xù)升高2周以上，無下降趨勢者，腎損害重 主要為水鈉潴留，與水腫程度一致。,2020/7/27,20,臨床表現(xiàn),六、腎功能異常 少尿、氮質(zhì)血癥,2020/7

6、/27,21,臨床表現(xiàn),七、免役學(xué)檢查 早期：C3、補體、ASO,2020/7/27,22,診斷和鑒別診斷,鏈球菌感染后13周發(fā)生血尿、蛋白尿、水腫及高血壓，或兼有一過性氮質(zhì)血癥，診斷多無困難，如伴有血C3下降并在1-2個月內(nèi)病情全面好轉(zhuǎn)者可確診,2020/7/27,23,診斷和鑒別診斷,主要與下列疾病鑒別： 一、以急性腎炎綜合征起病的腎小球病 1.其他病原體感染后急性腎炎 2.系膜毛細(xì)血管性腎炎 3.系膜增殖性腎炎 二、急進性腎炎 三、全身性疾病腎損害,2020/7/27,24,治療,治療原則 清除鏈球菌感染 保護腎功能 防治并發(fā)癥：水鈉潴留 高血壓 心力衰竭,2020/7/27,25,治療

7、,一、一般治療 急性期臥床休息，至肉眼血尿消失、血壓正常及水腫消退后可逐漸增加活動 飲食應(yīng)富含維生素，水腫或高血壓時應(yīng)限制鈉鹽(3gd)，腎功能正常時不限蛋白，氮質(zhì)血癥時限制蛋白，水腫與少尿時飲水量以不超過前一天尿量加不顯性失水量,2020/7/27,26,治療,二、治療感染灶 使用抗菌素有爭議。若病情遷延或反復(fù)與扁桃體炎有關(guān)，待病情穩(wěn)定(尿蛋白十以下、尿沉渣紅細(xì)胞10個高倍視野)且扁桃體無急性炎癥時，可作扁桃體切除，術(shù)前術(shù)后應(yīng)用青霉素均不少于2周,2020/7/27,27,治療,三、對癥治療 (一)利尿 (二)降低血壓 (三)控制心力衰竭 四、急性腎衰竭：透析,2020/7/27,28,慢性

8、腎小球腎炎,2020/7/27,29,是一組由多種病因引起原發(fā)于腎小球的免疫性疾病。簡稱慢性腎炎 多見于中青年男性,一般有水腫、蛋白尿、血尿和管型尿，后期有貧血、高血壓和腎功能衰竭,慢 性 腎 炎,2020/7/27,30,病因和發(fā)病機制,一、病因不明，80%與急性腎炎無關(guān)。 二、主要機制是免疫性炎癥,腎小球性蛋白尿,腎小球性血尿,2020/7/27,31,病理,慢性腎炎早期： 1系膜增生性腎炎 2系膜毛細(xì)血管性腎炎 3膜性腎病 4局灶、節(jié)段性腎小球硬化 慢性腎炎晚期： 腎小球硬化，腎小管萎縮，腎體積縮小，皮質(zhì)變薄，呈固縮腎,2020/7/27,32,臨床表現(xiàn),起病緩慢隱襲，時輕時重，漸進發(fā)展

9、 一、水腫 ：可有可無，一般不重 首發(fā)眼瞼 早期是低蛋白及球管失衡 晚期是腎小球濾過率下降 二、高血壓：程度不定，也可首發(fā)，易誤診為高血壓病,2020/7/27,33,臨床表現(xiàn),三、腎功能不全：逐漸惡化 四、全身癥狀：乏力、頭暈、厭食 五、尿常規(guī)：蛋白尿 血尿 管型尿,2020/7/27,34,尿免化四項 2微球蛋白 小管性 蛋白尿 2微球蛋白 白蛋白 小球性 蛋白尿 免疫球蛋白g,2020/7/27,35,血尿來源判定 尿紅細(xì)胞畸形 腎小球血尿 尿紅細(xì)胞變小 非小球性 紅細(xì)胞與血中相似 血尿,2020/7/27,36,診斷和鑒別診斷,診斷： 腎炎病史一年以上 排除全身性疾病,2020/7/2

10、7,37,診斷和鑒別診斷,鑒別診斷： 一、繼發(fā)性腎炎 二、高血壓病腎損害 40歲以上、先有高血壓 血尿輕、貧血輕、低蛋白 三、Alport綜合征 四、其他：隱匿性腎炎等,2020/7/27,38,治療,治療目的： 保護腎功 預(yù)防合并癥 延緩病情發(fā)展,2020/7/27,39,治療,治療方法： 一、一般治療 休息、避免受涼、減少感冒 不使用腎毒性藥物 低磷，優(yōu)質(zhì)蛋白：0.50.8g/kgd,2020/7/27,40,治療,二、控制血壓 130/80mmHg 限鹽3g/d 利尿劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制等,2020/7/27,41,治療,三、抗血小板 雙嘧達莫300-400mg/d 阿司匹林40-300mg/d,2020/7/27,42,治療,四、腎上腺糖皮質(zhì)激素與細(xì)胞毒藥物 不主張用 適用于某些病理類型的早期： 輕中度系膜增殖性腎炎 早期膜性腎病 腎無縮小、腎功正常而蛋白較多 慢性腎炎晚期、腎功能不全不用,2020/7/27,43,激素的副作用,一進一退五誘發(fā),1.腎上腺皮質(zhì)功能亢進 2.腎上腺皮質(zhì)功能減