1、急性肺栓塞診治指南,宣武醫(yī)院 賀明軼,2018肺血栓栓塞新指南,基本概念 易患因素 診斷策略 溶栓指征 如何抗凝 抗凝多長時間 腔靜脈濾器植入指征 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）,2018年指南,基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。 肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。 肺動脈血栓形成（pulmonary thrombo

2、sis）指肺動脈病變基礎(chǔ)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺小動脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。,基本概念,深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。 靜脈血栓栓塞癥（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段， 統(tǒng)稱為VTE.,基本概念,肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。 肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10。 肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組

3、織有四重血液供應(yīng)：肺動脈、支氣管動脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。 肺梗死常發(fā)生于外周小肺動脈阻塞時，中心肺動脈阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。,流行病學(xué),亞洲國家VTE并不少見，部分國家尸檢VTE發(fā)生率與西方國家相近。以我國為例，近年來VTE診斷例數(shù)迅速增加，絕大部分醫(yī)院診斷的VTE例數(shù)較20年前有1030倍的增長。來自國內(nèi)60家大型醫(yī)院的統(tǒng)計資料顯示，住院患者中PTE的比例從1997年的0026上升到2008年的1045,PTE的致死率和致殘率都很高。新近國際注冊登記研究顯示，其7 d全因病死率為1929，30 d全因病死率為4966。隨訪研究數(shù)據(jù)提VTE

4、全因病死率高峰期發(fā)生于初始治療6個月內(nèi)，隨后呈明顯下降趨勢。其中PTE患者病死率顯著單純DVT患者。4849I。隨著國內(nèi)醫(yī)師對PTE認(rèn)識和診治水平的提高，我國急性FIE住院病死率逐年下降，由1997年的251降至2008年的87,靜脈血栓栓塞易患因素,易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān) 強易患因素（OR10） 骨折（髖部或腿） 髖或膝關(guān)節(jié)置換 普外科大手術(shù) 大創(chuàng)傷 脊髓損傷 弱易患因素（OR2） 臥床3天 久坐不動 （如長途車或空中旅行） 年齡增長 腹腔鏡手術(shù) （如膽囊切除術(shù)） 肥胖 懷孕/產(chǎn)前 靜脈曲張 ,易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān) 中等易患因素（OR 29） 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 中心靜脈置管 化療

5、慢性心衰或呼衰 激素替代治療 惡性腫瘤 口服避孕藥治療 中風(fēng)發(fā)作 懷孕/產(chǎn)后 既往下肢靜脈血栓 血栓形成傾向,靜脈血栓栓塞易患因素,易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān) 強易患因素（OR10） 骨折（髖部或腿） 髖或膝關(guān)節(jié)置換 普外科大手術(shù) 大創(chuàng)傷 脊髓損傷 弱易患因素（OR2） 臥床3天 久坐不動 （如長途車或空中旅行） 年齡增長 腹腔鏡手術(shù) （如膽囊切除術(shù)） 肥胖 懷孕/產(chǎn)前 靜脈曲張 ,易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān) 中等易患因素（OR 29） 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 中心靜脈置管 化療 慢性心衰或呼衰 激素替代治療 惡性腫瘤 口服避孕藥治療 中風(fēng)發(fā)作 懷孕/產(chǎn)后 既往下肢靜脈血栓 血栓形成傾向,肺栓塞的自

6、然病程,PE 5090%來源于下肢深靜脈血栓形成，多發(fā)于深靜脈血栓形成后37天 ；10患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時內(nèi)。 510PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實驗室證據(jù)； 90死亡病例是未治療過的，只有10死亡病例是被治療的 0.55的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓 未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50在三個月內(nèi)復(fù)發(fā),肺栓塞的臨床表現(xiàn),癥狀 確診 排除 呼吸困難 80 59% 胸痛 52 43% 胸骨下疼痛 12% 8% 咳嗽 20 25% 咯血 11 7% 暈厥 19 11%,體征 確診 排除 呼吸加快 70 68% 心動過速 26 23

7、% DVT體征 26 10% 發(fā)熱 7 17% 面色蒼白 11 9%,三聯(lián)征的發(fā)生率不足20%,肺栓塞診斷方法,D-D二聚體 靜脈加壓超聲 (CUS) 肺通氣/灌注核素掃描 (V/Q scan) CT掃描: SDCT 和MDCT 肺動脈造影（或CTPA） 心臟超聲,APE診療流程 臨床可能性評分系統(tǒng) （Wells評分）,臨床可能性：低度6.0,求因,任何可以導(dǎo)致靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素(Virehow三要素)均為VTE的危險因素 包括遺傳性和獲得性2類。,求其原因,危險分層,國際指南也有以PESI或sPESI評分作為評估病情嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)。sPESI評分：由年齡80歲、惡

8、性腫瘤、慢性心肺疾病、心率110次min、收縮壓100mmHg、動脈血氧飽和度90等6項指標(biāo)構(gòu)成。每項賦值1分，sPESI1分者30 d全因死亡率明顯升高。sPESI1分歸為中危，sPESI=0分歸為低危，若sPESI=0分但伴有RVD和(或)心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高，則9-5為中危。,APE診療流程 肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)評分（PESI）,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克） 是否具備立即進行CTPA檢查 否 是 超聲心動圖 右心負(fù)荷 CTPA 不增加 增加 陽性 陰性 具備CTPA檢查條件 且病情穩(wěn)定 按肺栓塞治療 尋找其他病因 尋找其他病因 缺乏其他檢查 考慮溶栓或血栓切除 或病情不穩(wěn)定 可疑高

9、危急性肺栓塞患者診斷流程,診斷策略1,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克） 評估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗或評分規(guī)則） 低度或中度可能 高度可能 D二聚體 CTPA 陰性 陽性 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 CTPA 不治療 治療 或進一步尋找其他原因 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 治療 診斷策略2 可疑非高危急性肺栓塞診斷流程,PE治療策略,PE治療,一般處理 呼吸循環(huán)支持治療 容栓治療 抗凝治療 肺動脈血栓摘除術(shù) 經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓 靜脈濾器,僅用于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者,PE治療：一般處理,重癥監(jiān)護，檢測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣的變化 防止栓

10、子再次脫落，絕對臥床，保持大便通暢，避免用力 適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀 胸痛者予以止痛,PE治療：呼吸循環(huán)支持治療,呼吸支持 經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧 嚴(yán)重呼衰者，可經(jīng)面罩無創(chuàng)機械通氣或經(jīng)氣管插管機械通氣 注：呼吸末正壓會降低靜脈回心血量，加重右心衰 避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血,PE治療：呼吸循環(huán)支持治療,循環(huán)支持 右心功能不全，心排血量降低 血壓正常者，可予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺； 血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素 ； 擴容治療會加重右室擴大，減低心排出量，不建議使用，液體負(fù)荷量控制在500ml內(nèi)。,PE治療：溶栓

11、,心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。 高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。 導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。 對非高危(中高危、中低危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。 對于一些中高?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險后可給予溶栓治療。,溶栓治療時間窗,溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。,溶栓藥物及溶栓方案,鏈激酶：25萬IU靜脈負(fù)荷，給藥時間30分 鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時 快速給藥：150萬IU靜點2小時 尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，

12、繼 以4400IU/Kg/h維持12-24小時 快速給藥：300萬IU靜點2小時 rt-PA： 100mg靜點2小時 或0.6mg/Kg靜點15分鐘（最大劑量50mg）,經(jīng)導(dǎo)管肺動脈內(nèi)局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢。因此這種給藥方式應(yīng)盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風(fēng)險！,DVT溶栓治療 溶栓藥物：尿激酶最為常用，一般首次劑量為4000 U/kg，30 min內(nèi)靜脈推注;維持劑量為60120萬U/d，持續(xù)4872 h，必要時持續(xù)57 d。,急性肺栓塞溶栓治療禁忌證,絕對禁忌證 任何時間出血性或不明原因的腦卒中 6個月內(nèi)缺血性腦卒中 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤 3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭

13、部損傷 近一月內(nèi)胃腸道出血 已知的活動性出血,相對禁忌證 6個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作 口服抗凝藥 妊娠或分娩1周內(nèi) 不能壓迫的血管穿刺 創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇 難治性高血壓(收縮壓180 mmHg) 晚期肝病 感染性心內(nèi)膜炎 活動性消化性潰瘍,PE治療：抗凝,初始抗凝治療 急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。 長期抗凝治療 急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。,抗凝治療,懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。 高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委煛?中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?常用的抗凝藥物 非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素

14、、磺達(dá)肝素和那屈肝素 口服抗凝藥：利伐沙班、阿哌沙班，華法林、達(dá)比加群和依度沙班 阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。,抗凝治療,普通肝素應(yīng)用指征 血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者（因為目前一些比較普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的臨床試驗中并不包括這些高?；颊撸?腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。 高出血風(fēng)險患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。 對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。 磺達(dá)肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果,且無需監(jiān)測。,抗凝治療,常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為80U/kg（一般30005000U

15、)，繼之7001 000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測激活的部分凝血活酶時間（APTT）,APTT至少要大于對照值的1.5倍（通常是1.5倍2.0倍）。,根據(jù)體重調(diào)整普通肝素用量的“Raschke”方案 APTT 肝素劑量的調(diào)節(jié) 秒 控制倍數(shù) 首劑負(fù)荷量80IU/kg, 隨后18IU/(kg.h)維持 90 3.0 停藥1h,隨后減量 3IU/(kg.h)繼續(xù)給藥,低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉給藥方案,藥物劑量間隔時間 Enoxaparin 1.0 mg/kg 每12 h一次 （克賽）or 1.5 mg/kg 每天一次 Tinzaparin 175 U/kg 每天一次 （亭扎

16、肝素） Fondaparinux 5 mg (體重50 kg)每天一次 （磺達(dá)肝素）7.5 mg (體重50100 kg) 10 mg (體重100 kg),DVT抗凝治療 臨床按體質(zhì)量給藥，每次100 U/kg（1mg/kg），每12小時1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。,抗凝治療,肝素需與華法林重疊使用，直到INR達(dá)標(biāo)（2.03.0）2天后再停用肝素。 最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用，對于年輕（小于60歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為10mg；而對于老年及住院患者，起始劑量通常為5mg，以后根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整劑量,長期服用者INR宜維持在2.0

17、3.0之間。,抗凝治療時程,急性肺栓塞的抗凝時間長短應(yīng)個體化，一般至少需要3個月。 如果急性肺栓塞（0.55患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者應(yīng)長期抗凝治療。 如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓力負(fù)荷，影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時程。,抗凝治療時程,由暫時或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、臨時制動、創(chuàng)傷和手術(shù)）導(dǎo)致的肺栓塞患者推薦抗凝時程為3個月。 對于無明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少3個月，3個月后評估出血和獲益風(fēng)險再決定是否長期抗凝治療，對于無出血風(fēng)險且方便進行抗凝監(jiān)測的患者建議長期抗凝治療。 對于再次發(fā)生的無誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長期抗凝。 對于靜脈血栓栓塞危險因素長期存在的患者應(yīng)長期抗凝治療，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。,下腔靜脈濾器植入適應(yīng)證,肺栓塞合并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者 充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)