1、慢性阻塞性肺疾病,COPD 老年病科 張芳,授課內容,慢性阻塞性肺疾病,概念,病因,發(fā)病機制,臨床表現(xiàn),并發(fā)癥,輔助檢查,診斷要點,治療要點,預防,護理,一、概念 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）：COPD是一種具氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。確切的病因不十分清楚，但認為與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。 臨床上將具有氣道阻塞特征的慢支和肺氣腫，統(tǒng)稱為慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺）。 阻塞性肺氣腫：是指肺部終末細支氣管遠端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。,慢性支氣管炎(簡稱慢支)：是指支氣管壁的慢性、非特異性炎癥。如病

2、人每年咳嗽、咳痰達3個月以上，連續(xù)2年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽，即可診為慢性支氣管炎。 當慢性支氣管炎和（或）肺氣腫病人肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時，則診斷為COPD。,二、病因及發(fā)病機制 外因: 1、吸煙為重要的發(fā)病因素。吸煙者慢性支氣管炎的患病率比不吸煙者高28倍，吸煙的時間愈長，吸煙量愈長，COPD患病率愈高 2、感染是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素 3、空氣污染 4、過敏 5、氣候,內因： 1、呼吸道局部防御功能及免疫功能降低 2、自主神經功能失調,三、臨床表現(xiàn) （一） 1、慢性咳嗽：晨起時咳嗽明顯，白天較輕，睡眠時有陣咳或排痰。隨病程發(fā)展可終身不愈。 2、咳痰 清

3、晨排痰較多，一般為白色黏液或漿液性泡沫痰，偶可帶血絲。急性發(fā)作伴有細菌感染時，痰量增多，可有膿性痰。 3、氣短或呼吸困難 早期僅在體力勞動或上樓等活動時出現(xiàn)，隨著病情發(fā)展逐漸加重，日常活動甚至休息時也感到氣短。是COPD的標志性癥狀。,4、喘息或胸悶 重度病人或急性加重時出現(xiàn)喘息 5、其它 晚期病人有體重下降，食欲減退等全身癥狀。 （二）體征 視診：桶狀胸 觸診：觸覺語顫減弱 叩診：過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下移 聽診：呼吸音普遍減弱，呼氣延長，部分聞及 干濕啰音,四、COPD的嚴重程度分級 根據(jù)第一秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比（ FEV1/FVC ）、第一秒用力呼氣容積占預

4、計值百分比（FEV1%預計值）和癥狀對COPD的嚴重程度做出分級：,五、并發(fā)癥 1、慢性呼吸衰竭 2、自發(fā)性氣胸 3、慢性肺源性心臟病,六、實驗室及輔助檢查 1、肺功能檢查 是判斷氣流受限的主要客觀指標，對COPD診斷、嚴重程度評價、疾病進展、預后及治療反應等有重要意義。第一秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比（ FEV1/FVC ）時評價氣流受限的敏感指標 。第一秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%預計值），是評估COPD嚴重程度的良好指標，當FEV1/FVC70%及FEV1 80%預計值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。,2、影像學檢查 早期胸片可無變化，可逐漸出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非

5、特異性改變。可出現(xiàn)肺氣腫改變即胸廓前后徑增大， 肋間隙增寬，肋骨平行，膈 低平，兩肺透亮度增加，心 影狹長，呈垂位心。肺血管 紋理減少或有肺大泡征象。 X線檢查對COPD診斷特異 性不高。 CT檢查能夠 更準 確的判斷肺氣腫,3、實驗室檢查 動脈血氣分析：早期無異常，隨病情進展可出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調等，用于判斷呼吸衰竭的類型。 血液檢查：判斷有無感染。 痰液檢查：查出病原菌，指導抗生素使用。,七、診斷要點 慢支病史 肺氣腫的臨床表現(xiàn) 胸部X線檢查 肺功能檢查 診斷金標準,八、治療 治療目標 1、防治病因 2、緩解癥狀 3、減慢肺功能衰退 4、減少急性發(fā)作和醫(yī)院就診 5、改善生

6、活質量,治療要點 1、急性發(fā)作期 控制感染 祛痰、止咳 解痙、平喘：2受體激動劑、茶堿類 2、緩解期 戒煙 控制感染 家庭氧療 呼吸機功能鍛煉和康復治療,九、護理 （一）護理評估 1、病史 （1）詳細詢問病人起病時間、主要癥狀及特點，有無誘因，加重或緩解的相關因素。 （2）咳痰的量、性質、顏色、粘稠度、氣味等。 （3）詢問病人有無即往史、患病史。 （4）有無焦慮、悲觀、沮喪等心理反應。 2、身體評估 （1）監(jiān)測生命體征，注意呼吸型態(tài)，熱型。,（2）精神意識狀況 （3）營養(yǎng)狀況 （4）皮膚和粘膜 （5）胸部檢查 （二）護理診斷 1、氣體交換受損 2、清理呼吸道無效 3、營養(yǎng)失調，低于機體需要量

7、4、焦慮 5、睡眠形態(tài)的紊亂,（三）護理措施氣體交換受損 與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物增多和肺泡呼吸面積減少有關 1、環(huán)境和體位 a、 室內環(huán)境安靜、舒適，保持合適的溫濕度。冬季注意保暖、避免直接吸入冷空氣。戒煙。 b、協(xié)助病人取舒適臥位，并及時更換體位，常取半臥位，借助重力作用使隔肌位置下降，胸腔容量擴大，改善呼吸困難。,2、病情觀察 a、觀察病人咳嗽、咳痰、呼吸困難的程度，全 身癥狀。 b、呼吸肌功能鍛煉 膈式或 腹式呼吸：病人可取立位、平臥位或半 臥位，兩手分別放于前胸部或上腹部。用鼻緩慢吸氣時，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起。呼氣時用口呼出，腹肌收

8、縮，膈肌松弛，膈肌隨腹腔內壓而上抬，推動肺部氣體排出，手感到腹部下降。,縮唇呼吸：縮唇呼吸的技巧是通過縮唇形成的微弱阻力來延長呼氣時間，增加氣道壓力，延緩氣道塌陷。病人閉嘴經鼻吸氣，然后通過縮唇（吹口哨樣）緩慢呼氣，同時收縮腹部。吸氣與呼氣時間比為1：2或1：3?？s唇大小程度于呼氣流量，以能使距口唇1520cm處，與口唇等高點水平的蠟燭火焰歲氣流傾斜又不至于熄滅為宜。,c、用藥護理 d、給予氧療 低流量低濃度持續(xù)給氧，流量12L/分，每日15小時以上，以提高氧分壓。 e、體育鍛煉 提高防寒能力，增強身體素質。,護理措施清理呼吸道無效 與分泌物增多而黏稠、氣道濕度減低和無效咳嗽有關 1、病情觀察

9、 密切觀察咳、痰、喘癥狀及誘發(fā)因素，尤其是痰液的性質和量。 2、用藥護理 用藥后觀察藥物療效。 （1）止咳藥：可待因有麻醉性中樞鎮(zhèn)咳作用，適于劇烈干咳者，可能會成癮。噴托維林是非麻醉性中樞鎮(zhèn)咳藥，無成癮性。 （2）祛痰藥：溴己新可使痰液中粘多糖纖維斷裂，痰液粘度降低，偶見惡心、轉氨酶增高，胃潰瘍者慎用。鹽酸氨溴索是潤滑性祛痰藥，不良,反應較輕。對痰液較多或年老體弱、無力咳痰者以祛痰為主。盡量避免使用可待因等強鎮(zhèn)咳藥，因其可抑制中樞和加重呼吸道阻塞和炎癥。 3、保持呼吸道通暢 指導痰多 粘稠、難咳的病人多飲水，以達到濕化氣道，稀釋痰液的目的。也可遵醫(yī)囑每天進行霧化吸入。指導病人有效咳嗽，如晨起時

10、咳嗽，排除夜間聚集在肺內的痰液，就寢前咳嗽排痰有利于病人的睡眠?？人詴r，病人取坐位，頭略前傾，雙肩放松，屈膝，前臂墊枕，如有可能應使雙足著地，從而有利于胸腔的擴展，增加咳嗽的有效性。咳痰后恢復坐位，進行放松性深呼吸。讓病人充分休息并注意,口腔護理。COPD病人容易疲勞，充分休息也對有效咳痰十分必要。護士或家屬協(xié)助給予胸部叩擊和體位引流，有利于分泌物的排出。也可用特制的按摩器協(xié)助排痰。,護理措施營養(yǎng)失調 與食欲降低、攝入減少、腹脹、呼吸困難、痰液增多有關 1、飲食指導 2、評估病人的營養(yǎng)狀況及飲食習慣給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，補充適宜的水份、防止便秘。并發(fā)肺心病尿少病人，限制鈉水攝入。鈉

11、鹽3g 水1500ml/d，少食多餐。 3、增進食欲，保持口腔清潔，進餐前適當休息，避免不良刺激。經常變換食譜，提供色、香、味、形俱全的飲食。提供舒適的進餐環(huán)境餐后避免平臥 4、必要時靜脈補充營養(yǎng),護理措施焦慮 與健康狀況的改變、病情危重、經濟狀況有關 1、評估病人的心理活動 2、心理護理 醫(yī)護人員應給病人關心體貼，呼吸困難較重者應有專人陪護，向病人及陪患解釋清楚，慢支肺氣腫的特點，鼓勵病人積極配合治療護理，提高生活質量。 3、緩解焦慮 外出散步、聽音樂、養(yǎng)花、下棋等 4、家庭支持 指導病人家屬了解康復治療的重要性。,（四）健康指導 1、指導病人和家屬了解、適應慢性病，堅持康復治療。在病人能力范圍內，鼓勵自我護理。 2、避免誘發(fā)