1、血脂異常的危險(xiǎn)分層及調(diào)脂治療,廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 何兆初,1,臨床血脂檢查,基本項(xiàng)目,總膽固醇 (TC) 甘油三酯 (TG) 高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C) 低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C),額外項(xiàng)目,載脂蛋白A1 (apoA1) 載脂蛋白B (apoB) 脂蛋白(a) (lipoprotein(a),2,動脈粥樣硬化-心腦血管疾病的基礎(chǔ)病變,10歲開始,30歲開始,40歲開始,50歲開始,2013年美國AHA指南指出： 心腦血管疾病致殘致死的患者中，75%以上為動脈粥樣硬化性疾病所致 動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)已成為一種獨(dú)立的疾病,血脂異常,斑塊,CVD事件,3,氧化

2、LDL-C(而不是膽固醇) 是動脈粥樣硬化的重要致病因素,LDL,ox-LDL,單核細(xì)胞粘附至血管內(nèi)膜,巨噬細(xì)胞的保護(hù)性吞噬作用,內(nèi)皮下聚集的大量泡沫細(xì)胞,Peter Libby, Paul M Ridker, Gran K. Hansson. Progress and challenges in translating the biology of atherosclerosis. NATURE 2011(473):317-25,4,2. Grundy SM,et al.Implications of recent clinical trials for the National Chole

3、sterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines.Circulation 2004;110:227-239.,LDL-C與冠心病相對風(fēng)險(xiǎn)呈對數(shù)正相關(guān),5,Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration. Lancet. 2010 ; 376(9753): 16701681,對心血管終點(diǎn)事件的影響,對死亡的影響,CTT2010：對26項(xiàng)試驗(yàn)中170,000受試者的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析. 1mmol/L=39mg/dl,CV-1304-CR-0013, 有效期2014年

4、3月,CTT(2010)匯總分析:他汀降LDL-C的心血管獲益顯著,6,HDL-膽固醇: 抗動脈粥樣硬化作用,Cockerill GW et al. Arteriosclerosis Thromb Vasc Biol. 1995;15:1987-94,7,HDL-C：流行病學(xué)研究中與CVD顯著相關(guān),The Emerging Risk Factors Collaboration JAMA 2009;302:1993-2000,大量流行病學(xué)研究證實(shí)： HDL-C每升高1mg/dL， 心血管病風(fēng)險(xiǎn)降低2-3%,68項(xiàng)長期前瞻性研究，N=302,430,8,但藥物干預(yù)性研究中，HDL-C水平與CVD風(fēng)

5、險(xiǎn)無顯著相關(guān)性,調(diào)整LDL-C水平后，HDL-C水平與CVD風(fēng)險(xiǎn)無顯著相關(guān)性,調(diào)整HDL-C水平后，LDL-C水平與CVD風(fēng)險(xiǎn)仍有顯著相關(guān)性,vs.,108項(xiàng)隨機(jī)對照研究(其中他汀研究62項(xiàng))，包括299,310名有心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的受試者；,BMJ 2009;338:b92,9,TC可能與AS有關(guān),VLDL-C水平升高是CHD的危險(xiǎn)因子,IDLC 一直被認(rèn)為具有致AS作用,LDL-C是首要的致AS因子。經(jīng)過氧化或其他化學(xué)修飾后的LDL-C，具有更強(qiáng)的致AS作用,HDL-C被認(rèn)為是一種抗動脈粥樣硬化的血漿脂蛋白，是冠心病的保護(hù)因子。,各種脂蛋白的臨床意義：LDL-C最受關(guān)注,10,治療性生活方式

6、改變(TLC)是控制血脂異常的基礎(chǔ) - 減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入 - 減輕體重 - 增加體力活動 - 戒煙、限鹽,2007中國成人血脂異常防治指南,11,LDL-C目標(biāo)水平到底是多少？,25,20,15,10,5,0,2.3,(90),2.8,(110),3.4,(130),3.9,(150),4.4,(170),4.9,(190),5.4,(210),4S-P,CARE-P,LIPID-P,4S-S,WOSCOPS-S,WOSCOPS-P,AFCAPS-P,AFCAPS-S,LIPID-S,CARE-S,二級預(yù)防,一級預(yù)防,辛伐他汀,普伐他汀,洛伐他汀,阿托伐他汀,1.8,(70),1.4

7、,(50),ASCOT-P,ASCOT-S,冠心病事件百分比（）,S=他汀治療組; P=安慰劑治療組. Kastelein JJP. Atherosclerosis 1999;143(suppl 1):S17S21.,LDL-C mmol/L (mg/dL),？,100mg/dL,12,全面評價(jià)心血管病的綜合危險(xiǎn)是預(yù)防和治療血脂異常的必要前提 全面評估時(shí)需考慮的因素 血脂水平 有無冠心病及其等危癥 有無高血壓 其他心血管危險(xiǎn)因素的多少,對血脂異常患者：不能只關(guān)注血脂水平，要全面評估心血管病風(fēng)險(xiǎn),冠心病等危癥：致主要冠脈事件的危險(xiǎn) 與冠心病相當(dāng)?shù)囊恍┡R床情況或疾病 缺血性腦卒中/TIA 周圍動脈

8、疾病 腹主動脈瘤 糖尿病,吸煙 肥胖（BMI28Kg/m2） 低HDL-C血癥（HDL-C40mg/dl） 早發(fā)缺血性心血管病家族史 （一級親屬男性發(fā)病時(shí)55歲 一級女性親屬發(fā)病時(shí)65歲） 年齡（男性45歲，女性55歲）,13,血脂異常危險(xiǎn)分層方案(2007年中國成人血脂異常防治指南),2007中國成人血脂異常防治指南,14,血脂異?；颊唛_始治療的LDL-C值及治療目標(biāo)值,TLC：治療性生活方式改變,2007中國成人血脂異常防治指南,15,2011 ESC/EAS指南：各危險(xiǎn)人群的描述,European Heart Journal 2011;32:17691818,立 即 啟 動 藥 物 治

9、療,16,2011 ESC/EAS指南：治療目標(biāo)值更趨嚴(yán)格,European Heart Journal 2011;32:17691818,17,積極 vs. 常規(guī),他汀 vs. 對照,所有研究,4. Cholesterol Treatment Trialists(CTT)Collaboration.Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials.Lancet.2

10、010 Nov 13;376(9753):1670-81.,最新CTT(2010)匯總分析：他汀的心血管獲益與基線LDL-C水平無關(guān),CTT薈萃分析：納入至少1000名受試者參與、療程至少2年的26項(xiàng)隨機(jī)對照研究，包括強(qiáng)化他汀治療vs非強(qiáng)化治療的研究（5項(xiàng)研究，39612名受試者，平均隨訪5.1年）及他汀治療vs對照治療的研究（21項(xiàng)研究，129526名受試者，隨訪4.8年）,與用不用藥有關(guān)，與基線LDL-C水平無關(guān) 即使基線LDL-C2mmol/L，也能從他汀治療中獲益,18,Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.

11、002.,19,ACS,14.European Heart Journal.2011;32:1769-1818 15.Can J Cardiol.2009;25(10):567-579 16.中華心血管病雜志.2007;35(5):390-413 17.Circulation.2004;110:227-239,2011ESC/EAS指南高危/極高危人群取消LDL-C啟動值,穩(wěn)定性冠心病、T2DM、卒中,20,血脂異常：何種藥物？多大劑量？,21,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,只是一個(gè)劑量范圍 具體每個(gè)患

12、者用多大劑量？,22,高膽固醇血癥的藥物選擇,TG、HDL-C正常，首選他汀類藥物 常用劑量： 洛伐他汀1080mg/d， 辛伐他汀540mg/d 普伐他汀 540mg/d， 氟伐他汀2080mg/d 阿托伐他汀1080mg/d， 瑞舒伐他汀 5 20mg/d 血脂康 0.30.6g/d,23,降低LDL-C,穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊,降低事件,內(nèi)皮功能失調(diào),炎癥/氧化,斑塊形成,不穩(wěn)定斑塊破裂 和血栓形成,他汀使用：多長時(shí)間？,24,他汀是否安全？,0,從1987年他汀上市至2001年，除西立伐他汀外，美國 他汀治療共導(dǎo)致 42 例致死性肌溶解和 30 例肝衰竭， 約為1000萬張?zhí)幏街?例（100萬受治者每年約出現(xiàn)1例）,3.16,0.19,0.04,0.12,0.04,每百萬張?zhí)幏綄?dǎo)致致死性肌溶解的例數(shù),Shepherd J et al. Am J Cardiol 2004;94:882-888,因不良事件而停藥的患者百分比,25,達(dá)標(biāo)、安全,未達(dá)標(biāo),6-12月復(fù)查,調(diào)整劑量,達(dá)標(biāo)、安全,4-8周復(fù)查 6-12月復(fù)查,中國成人血脂異常防治指南（2006修訂版草案）