1、孤立性肺結(jié)節(jié)solitary pulmonary nodule-兩個(gè)國(guó)際指南解讀,山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院呼吸科 張劭夫,MacMahon H, MB, BCh, BAO. Austin JH, MD Gamsu G, MD Guidelines for Management of Small Pulmonary Nodules Detected on CT Scans: A Statement from the Fleischner Society1 Radiology 2005; 237:395400,NaidichDP,Bankier AA, MacMahon H Recommendati

2、onsfor theManagementofSubsolidPulmonary Nodules DetectedatCT: AStatementfrom theFleischnerSociety ,Radiology, 2013, 266: 304-317,根據(jù)：兩個(gè)國(guó)際指南解讀,Felix Fleischner MD,1893年出生于維也納 1919畢業(yè)于維也納大學(xué)醫(yī)學(xué)院 19191932年，在 wilhelminen Hospital工作 1932年起，任維也納兒童醫(yī)院放射科主任 1938年赴美，在Massachusetts General Hospital 做2年實(shí)習(xí)醫(yī)生，及2年開業(yè)醫(yī)生

3、 1942年 Boston Beth Israel Hospital 全職放射科醫(yī)生 1945年 Boston Beth Israel Hospital 放射科主任，直至1960年退休 1950年被Harvard Medical School教授 發(fā)表論文251篇 退休后作為顧問會(huì)診醫(yī)生服務(wù)于Boston多家醫(yī)院，并擔(dān)任國(guó)際級(jí)講師,1969年11月由8位醫(yī)生成立一個(gè)以X-線為主要研究工具診斷胸部疾病的學(xué)會(huì)組織， Dr Fleischner 應(yīng)邀參加，但他在學(xué)會(huì)成立前3個(gè)月游泳時(shí)死于心臟病，為了紀(jì)念他，學(xué)會(huì)被命名為Fleischner Society Fleischner Society目的：更

4、好診斷胸部疾病，發(fā)展放射病學(xué)技術(shù) Fleischner Society目標(biāo)：面向有志于研究胸部疾病的醫(yī)生和科學(xué)家的國(guó)際非盈利性組織 Fleischner Society規(guī)則：僅有65名會(huì)員，會(huì)員必須接受嚴(yán)格的肺病學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、麻醉學(xué)和外科學(xué)訓(xùn)練 主要成就：發(fā)表論文數(shù)百篇，其中有些指導(dǎo)性文件成為行業(yè)指南。,肺科臨床實(shí)踐中肺結(jié)節(jié)陰影是一個(gè)常見問題，出現(xiàn)頻率由: 原來(lái)的胸片發(fā)現(xiàn)的0.2% 到現(xiàn)在肺癌低劑量CT篩查研究中的約4060%。,Lung nodules are a common problem in pulmonary practice. Estimates of their freq

5、uency range from 0.2% in older studies with chest radiographs to approximately 4060% in lung cancer screening trials using low-dose computed tomography (CT) (17).,Ost D，GouldMK.Decision Making in Patients with Pulmonary NodulesAm J Respir Crit Care 2012，Med Vol 185, (4), 363372,肺結(jié)節(jié)定義：,孤立性肺結(jié)節(jié)(solitar

6、y pulmonary nodule)經(jīng)典定義：?jiǎn)伟l(fā)、球形、邊界清楚、直徑等于3cm的高密度陰影，周圍完全由充氣的肺組織包繞不伴有肺不張、肺門腫大和胸腔積液的 亞厘米級(jí)結(jié)節(jié)(subcentimeter nodules) ：直徑8mm 結(jié)節(jié)。形態(tài)可呈球形或非球形。兩種形態(tài)均可見于惡性結(jié)節(jié)。 肺內(nèi)小結(jié)節(jié)（Small Pulmonary Nodules，SPN）: 10 mm 腫塊(masses)：3cm 直徑的病灶被稱為腫塊而不再稱為結(jié)節(jié)。在明確診斷前原則上應(yīng)認(rèn)為惡性。,1 Ost D, Fein AM, Feinsilver SH. Clinical practice: the solitary

7、 pulmonary nodule. N Engl J Med 2003;348:25352542. 2 Gould MK, Fletcher J, Iannettoni MD, Lynch WR, Midthun DE, Naidich DP, Ost DE. Evaluation of patients with pulmonary nodules: when is it lung cancer? ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 2007;132:108S130S. 3 Xu DM,

8、 van der Zaag-Loonen HJ, Oudkerk M, Wang Y. Smooth or attached solid indeterminate nodules detected at baseline CT screening in the nelson study: cancer risk during 1 year of follow-up. Radiology 2009;250:264272. 4 Ost D, Fein A. Evaluation and management of the solitary pulmonary nodule. Am J Respi

9、r Crit Care Med 2000;162:782787.,在肺癌篩查的臨床研究中，基線篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)病變占8%51%，而且結(jié)節(jié)通常為多發(fā)性 96%的非鈣化結(jié)節(jié)10 mm， 72%的結(jié)節(jié)5 mm。 對(duì)于那些10 mm 的微小結(jié)節(jié)，由于很難確定其性質(zhì)，故統(tǒng)稱為“肺內(nèi)小結(jié)節(jié)”（Small Pulmonary Nodules，SPN）。,根據(jù)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的密度，可將其分成3類：,根據(jù)結(jié)節(jié)的磨玻璃陰影所占比例分為3類： 1、純磨玻璃結(jié)節(jié)（a pure ground-glass appearance pGGN） 2、部分磨玻璃結(jié)節(jié)或混合性非實(shí)性結(jié)節(jié) （ mixed ground-glass or

10、part-solid appearance also called semisolid mGGN) 3、實(shí)性結(jié)節(jié)（a pure solid appearance SSN) 以上特征有助于對(duì)結(jié)節(jié)的性質(zhì)進(jìn)行判斷,術(shù) 語(yǔ),實(shí)性結(jié)節(jié) (solidary nodule),非實(shí)性結(jié)節(jié) (subsolid nodule),純磨玻璃 密度結(jié)節(jié) （pure ground-glass nodule pGGN）,部分實(shí)性結(jié)節(jié) （part-solid GGN）,孤立性肺結(jié)節(jié)（SN）,+,(A) Ground-glass opacity. (B) Mixed ground glass and solid nodule,

11、 also called a semisolid nodule. (C) Solid lung nodule.,非實(shí)性結(jié)節(jié)：磨玻璃密度結(jié)節(jié)（ground-glass nodule, GGN）,毛玻璃成分為均勻的磨砂狀陰影，有時(shí)可見小空泡征 通常這樣的毛玻璃樣結(jié)節(jié)進(jìn)展很慢，或數(shù)年無(wú)變化，或僅表現(xiàn)為逐漸密實(shí)。 這種影像特征在病理上往往對(duì)應(yīng)為原位腺癌或不典型腺樣增生。,毛玻璃成分為均勻的磨砂狀陰影，有時(shí)可見小空泡征，通常這樣的毛玻璃 樣結(jié)節(jié)進(jìn)展很慢，或數(shù)年無(wú)變化，或僅表現(xiàn)為逐漸密實(shí)。這種影像特征在病理 上往往對(duì)應(yīng)為原位腺癌或不典型腺樣增生。,55 歲女性，體檢發(fā)現(xiàn)右上肺陰影2 年。無(wú)吸煙史。CT 影

12、像學(xué)所見：右肺上葉尖段、后段毛玻璃樣結(jié)節(jié)影，密度淺淡為純毛玻璃樣，邊界欠清晰。尖段病灶直徑約6 mm, 未見分葉毛刺，有小空泡征（圖1），后段病灶4 mm 有分葉（圖2）。 隨訪2 年，未見體積增大但密度略有增濃，右上葉尖段病灶周圍疑有增粗的血管，右上葉后段病灶有血管進(jìn)入。遂剖胸手術(shù)。 術(shù)后病理：右肺上葉尖段見肺泡上皮異型增生，伴肺泡間隙增寬，肺泡纖維組織增生伴玻璃樣變，考慮肺泡上皮不典型腺瘤樣增生（直徑 6 mm）。右肺上葉后段肺泡上皮異型增生，部分腺體符合原位腺癌（直徑 4 mm）,非實(shí)性結(jié)節(jié)：部分實(shí)性結(jié)節(jié)（part-solid GGN）,部分毛玻璃樣結(jié)節(jié)可伴有空泡征、支氣管造影征或微結(jié)節(jié)

13、，其中實(shí)性成分往往為浸潤(rùn)性腺癌。 5 mm 的實(shí)性成分以微浸潤(rùn)腺癌多見，或?yàn)轭A(yù)后良好的伏壁生長(zhǎng)型。,部分毛玻璃樣結(jié)節(jié)可伴有空泡征、支氣管造影征或微結(jié)節(jié)，其中實(shí)性成分 往往為浸潤(rùn)性腺癌。5 mm 的實(shí)性成分以微浸潤(rùn)腺癌多見，或?yàn)轭A(yù)后良好的 伏壁生長(zhǎng)型。,55 歲男性，體檢發(fā)現(xiàn)右肺陰影9 個(gè)月。 吸煙600 年支。CT 影像學(xué)所見：右下 肺見一小結(jié)節(jié)12 mm11 mm，部分毛 玻璃樣影，中心為小片實(shí)性密度，可見一血管進(jìn)入腫瘤。 隨訪中見結(jié)節(jié)分葉明顯，中心實(shí)性成分有增大趨勢(shì)（圖3）。遂電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）探查，術(shù)中冰凍切片為腺癌。 手術(shù)病理：右肺下葉前基底段浸潤(rùn)性腺癌，12 mm10 m

14、m 6 mm，以伏壁生長(zhǎng)型為主，伴有乳頭狀腺癌成分。,實(shí)性結(jié)節(jié) solid nodule,實(shí)性結(jié)節(jié)，致密均勻的小結(jié)節(jié)，如伴有分葉、刷狀毛刺、胸膜牽扯征，則惡性可能性極大。 由于病灶小，很難穿刺明確病理，且正電子發(fā)射體層攝影（PET）對(duì)于8 mm 的病灶，診斷的假陰性率明顯增高，因此隨訪中觀察有無(wú)進(jìn)展并結(jié)合影像學(xué)特征是臨床上決定是否開胸探查的主要依據(jù)。 值得注意的是，惡性實(shí)性結(jié)節(jié)的病理類型多為浸潤(rùn)性腺癌，以腺泡狀、乳頭狀和實(shí)性亞型為主。 在小結(jié)節(jié)病灶中即使是實(shí)性結(jié)節(jié)也極少見到鱗癌，有作者分析了107 個(gè)小結(jié)節(jié)病灶，無(wú)一例為鱗癌。,56 歲女性，體檢發(fā)現(xiàn)右下肺結(jié)節(jié)影5 個(gè)月。 無(wú)吸煙史。胸部CT

15、影像學(xué)所見（2011 年9 月）：右肺下葉結(jié)節(jié)狀影，直徑約10 mm， 邊界清楚與胸膜緊鄰，內(nèi)部密度均勻?yàn)閷?shí) 性結(jié)節(jié)。5 個(gè)月后隨訪CT 薄層重建可見輕 度分葉征象。遂剖胸探查。 病理：右肺下葉浸潤(rùn)性腺癌，乳頭狀腺癌為 主，中分化，腫瘤大小8 mm7 mm7 mm。,實(shí)性結(jié)節(jié)：致密均勻的小結(jié)節(jié)，如伴有分葉、刷狀毛刺、胸膜牽扯征，則惡性可能性極大。由于病灶小，很難穿刺明確病理，且正電子發(fā)射體層攝影（PET）對(duì)于8 mm 的病灶，診斷的假陰性率明顯增高，因此隨訪中觀察有無(wú)進(jìn)展并結(jié)合影像學(xué)特征是臨床上決定是否開胸探查的主要依據(jù)。值得注意的是，惡性實(shí)性結(jié)節(jié)的病理類型多為浸潤(rùn)性腺癌，以腺泡狀、乳頭狀和實(shí)

16、性亞型為主。在小結(jié)節(jié)病灶中即使是實(shí)性結(jié)節(jié)也極少見到鱗癌，我們分析了107 個(gè)小結(jié)節(jié)病灶，無(wú)一例為鱗癌。,有些良性實(shí)性結(jié)節(jié)，僅靠影像學(xué)特點(diǎn)很難判斷其性質(zhì)，在隨訪中也可見病灶明顯增大，最終探查結(jié)果為錯(cuò)構(gòu)瘤，這提示我們即使良性病變也有增大的趨勢(shì)。 舉例：男性54 歲，體檢發(fā)現(xiàn)右下肺結(jié)節(jié)影2 月。吸煙400 年支。胸部CT 影像學(xué)所見：右下肺結(jié)節(jié)，邊界銳利有分葉。隨訪中結(jié)節(jié)影明顯增大， 2010 年12 月剖胸探查行右下肺楔形切除。手術(shù)病理：錯(cuò)構(gòu)瘤，直徑8 mm。,右下肺實(shí)性結(jié)節(jié)，邊緣銳利且有分葉，隨訪過(guò)程中明顯增大，手術(shù)病理：錯(cuò)構(gòu)瘤。 提示：良性病變也可表現(xiàn)增大趨勢(shì),MacMahon H, MB,

17、BCh, BAO. Austin JH, MD Gamsu G, MD Guidelines for Management of Small Pulmonary Nodules Detected on CT Scans: A Statement from the Fleischner Society1 Radiology 2005; 237:395400,在此之前， Ost等在NEJM發(fā)表的綜述和實(shí)2003年由美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)頒布的實(shí)性肺結(jié)節(jié)管理指南是臨床肺結(jié)節(jié)診療的主要的指導(dǎo)性文件,Guidelines for the management of the solitary pulmonary

18、 nodule were published in 2003 by the American College of Chest Physicians and A review in by Ost and colleagues in the New England Journal of Medicine,兩者均推薦分別于發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后的3、6、12、（18）和24個(gè)月進(jìn)行CT隨訪。 其目的在于對(duì)這些未能確定性質(zhì)的小結(jié)節(jié)中的某些將會(huì)證明是惡性的，以及盡可能早期干預(yù)而增加治愈機(jī)會(huì)。 這不可避免的產(chǎn)生假陽(yáng)性所帶來(lái)的諸如患者焦慮、手術(shù)潛在的并發(fā)癥甚至因手術(shù)死亡、增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、浪費(fèi)醫(yī)療資源、使患者喪失對(duì)放

19、射醫(yī)師的信任和增加輻射負(fù)擔(dān)等一系列問題。,大量研究證實(shí)：不吸煙患者肺內(nèi)5mm小結(jié)節(jié)為惡性的比率不足1%（即2年的時(shí)間病灶增大或轉(zhuǎn)移） 然而，目前的實(shí)際情況是對(duì)這部分偶然發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)病灶的患者常常在兩年內(nèi)會(huì)多次進(jìn)行CT隨訪，動(dòng)態(tài)觀察。 因此，考慮到輻射問題，尤其是年輕患者，我們必須考慮建立新的適當(dāng)?shù)碾S訪策略。 （The radiation issue is particularly important in younger patients and must be taken into account in determining appropriate follow-up strategies）,

20、肺結(jié)節(jié)的CT表現(xiàn)：結(jié)節(jié)大小,Mayo Clinic CT Screening Trial： 在無(wú)癌癥病史的患者5mm的極小肺結(jié)節(jié)惡性比例低于1%,Midthun等發(fā)現(xiàn)：不同大小結(jié)節(jié)的惡性可能性比率為： 3 mm ： 0.2% 47 mm ： 0.9%, 820 mm ： 18% 20 mm ： 50%,Midthun DE, Swensen SJ, Jett JR, Hartman TE. Evaluation of nodules detected by screening for lung cancer with low dose spiral computed tomography. L

21、ung Cancer 2003;41(suppl 2):S40.,肺結(jié)節(jié)大小與性質(zhì)的關(guān)系,7個(gè)CT肺癌篩查研究表明，不同大小的肺結(jié)節(jié)的惡性率為： 5 mm結(jié)節(jié)：01% 5- 10mm： 628% 1120-mm ： 3364% 20 mm ： 6482%,In seven studies of nodules detected in lung cancer screening trials, the prevalence of malignancy： 01% in patients with nodules less than 5 mm in diameter, 628% for 5- to

22、10-mm nodules, 3364% for 11- to 20-mm nodules, 6482% for nodules measuring greater than 20 mm,Wahidi MM, Govert JA, Goudar RK, Gould MK, McCrory DC. Evidence for the treatment of patients with pulmonary nodules: when is it lung cancer? ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2ndedition). C

23、hest 2007;132:94S107S.,Henschke 等人對(duì)19932003年總共2897例(5)非鈣化肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行回顧性分析，分別分為直徑5mm組和59mm組分析。以3、6、12個(gè)月的間隔時(shí)間進(jìn)行CT掃描。 與更積極的短期隨診相比，378例5mm結(jié)節(jié)患者的初始于第12個(gè)月的隨診，無(wú)一例導(dǎo)致診斷延誤,They performed a retrospective review of a total of 2897 baseline screening studie performed between1993 and 2002） On the basis of the results

24、of these follow-up studies and biopsies, the authors determined that when the largest noncalcified nodule was smaller than 5 mm in diameter (378 patients), a follow-up study in 12 months would have resulted in no case of delayed diagnosis, compared with more aggressive short term follow-up.,直徑59mm的結(jié)

25、節(jié)在48個(gè)月的隨診檢查中6%患者觀察到結(jié)節(jié)增大，且其均為惡性病灶。 因此，建議對(duì)于在基線篩查時(shí)直徑小于5mm的肺結(jié)節(jié)患者應(yīng)在12個(gè)月后進(jìn)行年度隨診檢查，無(wú)須進(jìn)行間隔掃描。,However, when the largest nodule was 59 mm in diameter, approximately 6% of cases (all of which were malignant) showed interval nodule growth detectable on 48-month follow- up scans. （Therefore, they recommended th

26、at patients with nodules no larger than 5 mm in diameter on a baseline screening CT scan should be referred for repeat annual screening in 12 months time, with no interval scans）,肺結(jié)節(jié)的CT表現(xiàn)：結(jié)節(jié)增長(zhǎng)（倍增時(shí)間）,Hasegawa M, Sone S, Takashima S, et al. Growth rate of small lung cancers detected on mass CT screeni

27、ng. Br J Radiol 2000;73: 12521259.,Hasegawa et al 在一個(gè)為期3年的腫塊篩查 研究中的不同結(jié)節(jié)平均倍增時(shí)間 （Mean volume doubling times） 1 pGGN 813 days 2 mGGN 457 days 3 sN： 149 days,非吸煙者的腫瘤倍增時(shí)間 較之吸煙者為長(zhǎng) （the mean volume doubling time for cancerous nodules in nonsmokers was significantly longer than that for cancerous nodules in

28、 smokers.）,以上資料進(jìn)一步支持對(duì)于小的非實(shí)性或部分實(shí)性結(jié)節(jié)應(yīng)當(dāng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間 須注意的是：一個(gè)倍增時(shí)間60天的5mm結(jié)節(jié)12個(gè)月后的直徑為20.3mm,而一個(gè)倍增時(shí)間240天的同樣大小的結(jié)節(jié)12個(gè)月后則僅為直徑7.1mm,（These data further support the use of extended follow-up intervals for small nonsolid or partly solid nodules, even in high-risk patients.） （Note that a 5-mm nodule with a doubling tim

29、e of 60 days will reach a diameter of 20.3 mm in 12 months, whereas a similar nodule with a doubling time of 240 days would reach a diameter of only 7.1 mm in the same period.）,肺結(jié)節(jié)的CT表現(xiàn)：危險(xiǎn)因素,吸煙： The relative risk for developing lung carcinoma in male smokers was about 10 times that in nonsmokers in

30、the eight prospective studies reviewed for the 1982 report of the Surgeon General on “The Health Consequences of Smoking” (25). For heavy smokers, the risk was 1535 times greater (25,26). Despite initial evidence suggesting an increased risk of lung cancer in women compared with that in men with an

31、equal smoking history, this has not been confirmed in more recent studies (2730),1982年“吸煙對(duì)健康影響研究”表明：男性吸煙者肺癌的發(fā)病率是不吸煙者的10倍。大量吸煙者可達(dá)1535倍 盡管早期研究曾發(fā)現(xiàn)同樣吸煙史情況下，女性肺癌發(fā)病率高于男性，但近年來(lái)的研究并未證實(shí)這一結(jié)果,A history of lung cancer in first-degree relatives is also a notable risk factor, and strong evidence for a specific lun

32、g cancer susceptibility gene has been discovered recently (31,32). Other established risk factors include exposure to asbestos, uranium, and radon (3335). However, cigarette smoke remains the overwhelmingly dominant culprit.,一級(jí)親屬的癌癥家族史是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因子，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)一個(gè)特異性肺癌敏感基因。 其他危險(xiǎn)因素有：接觸石棉、鈾、氡 然而，吸煙具危險(xiǎn)因素之首。,patien

33、ts clinical risk factors,當(dāng)前得出的初步結(jié)論（certain tentative conclusionscan be drawn at the present）,1Approximately half of all smokers over 50 years of age have at least one lung nodule at the time of an initial screening examination. In addition, approximately 10% of screening subjects develop a new nodul

34、e during a 1-year period (36).） 2. The probability that a given nodule is malignant increases according to its size (4,5). Even in smokers, the percentage of all nodules smaller than 4mmthat will eventually turn into lethal cancers is very low (1%), whereas for those in the 8-mm range the percentage

35、 is approximately 10%20% (4,7,8,37). 3. Cigarette smokers are at greater risk for lethal cancers, and malignant nodules in smokers grow faster, on average, than do those in nonsmokers (19,25,26). Also, the cancer risk for smokers increases in proportion to the degree and duration of exposure to ciga

36、rette smoke (38).,1. 約一半50歲以上的吸煙者在最初CT篩查檢查時(shí)肺部至少發(fā)現(xiàn)一個(gè)肺結(jié)節(jié)。約10%的患者一年內(nèi)又會(huì)發(fā)生新的結(jié)節(jié)。 2 結(jié)節(jié)惡性的概率與其大小相關(guān)。即使是吸煙者所有結(jié)節(jié)最終變成致命癌癥的機(jī)會(huì)也很低（1%），而對(duì)于8mm結(jié)節(jié)的患者，其概率約為1020%。 3 吸煙是致命性肺癌的主要危險(xiǎn)，吸煙者的惡性結(jié)節(jié)生長(zhǎng)較之不吸煙者增快。吸煙的程度和時(shí)間長(zhǎng)短與患肺癌的危險(xiǎn)成比例。,MacMahon H, MB, BCh, BAO. Austin JH, MD Gamsu G, MD Guidelines for Management of Small Pulmonary No

37、dulesDetected on CT Scans: A Statement from the Fleischner Society1Radiology 2005; 237:395400,4. Certain features of nodules correlate with likelihood of malignancy, cell type, and growth rate. For instance, small purely ground-glass opacity (nonsolid) nodules that have malignant histopathologic fea

38、tures tend to grow very slowly, with a mean volume doubling time on the order of 2 years (19). Solid cancers, on the other hand, tend to grow more rapidly, with a mean volume doubling time on the order of 6 months. The growth rate of partly solid nodules tends to fall between these extremes, and thi

39、s particular morphologic pattern is highly predictive of adenocarcinoma (3941). 5. Increasing patient age generally correlates with increasing likelihood of malignancy. Lung cancer is uncommon in patients younger than 40 years and is rare in those younger than 35 years (42). At the other end of the

40、age scale, although the likelihood of cancer increases, surgical intervention carries greater risks. Also, the likelihood of a small nodule evolving into a cancer that will cause premature death becomes a lesser concern as comorbidity increases in a person and predicted survival decreases with advan

41、cing years.,4 結(jié)節(jié)的一些特征與結(jié)節(jié)的性質(zhì)、細(xì)胞類型和生長(zhǎng)速度相關(guān)。 譬如，即便是具有惡性特征的小的pGGN其生長(zhǎng)也很緩慢，平均倍增時(shí)間約為2年。而實(shí)性結(jié)節(jié)生長(zhǎng)較快，平均倍增時(shí)間6個(gè)月。部分GGN作為一種特殊的形態(tài)類型是肺腺癌的一個(gè)標(biāo)志，生長(zhǎng)速度介于兩者之間。 5 隨年齡增加結(jié)節(jié)的惡性可能性增加。40歲以下肺癌少見，35歲以下罕見。年齡大者，雖然肺癌可能性增加，但外科治療的風(fēng)險(xiǎn)亦增加。隨著年齡增加，患者并發(fā)癥增加以及預(yù)計(jì)生存率降低，會(huì)減少對(duì)小結(jié)節(jié)發(fā)展為將導(dǎo)致患者過(guò)早死亡的肺癌的關(guān)注。,MacMahon H, MB, BCh, BAO. Austin JH, MD Gamsu G,

42、MD Guidelines for Management of Small Pulmonary NodulesDetected on CT Scans: A Statement from the Fleischner Society1Radiology 2005; 237:395400,管理策略：Management approach,Henschke et al (5) described earlier, the authors found no cancers in patients in whom the largest noncalcified nodule was less tha

43、n 5 mm in diameter on the initial scan (zero of 378 patients). Thus there was no advantage in performing short-interval follow- up for nodules smaller than 5 mm in their study, even in high-risk patients. we recommend altering the existing recommendations, which indicate that every indeterminate nod

44、ule, regardless of size and morphology, should be subjected to a minimum of four or five follow-up CT examinations before being designated benign and the patient being reassured,Henschke等人較早認(rèn)為：在最初掃描時(shí)，最大非鈣化肺結(jié)節(jié)直徑5mm的患者，肺癌的比率為0（0/378）。因此，對(duì)5mm的肺結(jié)節(jié)患者，即便具有高危因素，短期內(nèi)隨訪亦不能獲益。 因此，我們推薦修訂現(xiàn)存的指南推薦意見，即對(duì)每一個(gè)不確定的肺結(jié)節(jié)，不

45、論其大小和形態(tài)如何，均應(yīng)在確定其性質(zhì)之前接受最少45次的CT隨訪掃面。,現(xiàn)存指南：-Ost D, Fein AM, Feinsilver SH. The solitary pulmonary nodule. N Engl J Med 2003; 348:25352542. Tan BB, Flaherty KR, Kazerooni EA, Iannettoni MD; American College of Chest Physicians. The solitary pulmonary nodule. Chest 2003;123(suppl 1):89S96S.,一如前述，約10%的50

46、歲以上的隨訪患者在一年的時(shí)間內(nèi)會(huì)產(chǎn)生一個(gè)新結(jié)節(jié)。假設(shè)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征類似，則在當(dāng)前指南所推薦的2年最低隨訪期內(nèi)，在最初CT檢測(cè)到的肺結(jié)節(jié)患者中，約有20%至少會(huì)產(chǎn)生一個(gè)新的結(jié)節(jié)。這將會(huì)又開始另外一輪的CT隨訪研究，在這新的一輪CT隨訪掃描過(guò)程期間勢(shì)必又產(chǎn)生相同比例的新的結(jié)節(jié)。 因此，嚴(yán)格的按照現(xiàn)有的ACCP的肺結(jié)節(jié)管理指南操作將會(huì)導(dǎo)致多輪2年以上的隨訪研究，使較大比例的患者接受胸部CT檢查。,As summarized above, In addition, approximately 10% of screening subjects develop a new nodule over a 1

47、-year period, Assuming similar demographics, approximately 20% of patients who have a nodule detected on CT scans can be expected to have at least one new nodule detected during the currently recommended 2-year minimum follow-up period, which will in turn mandate another series of follow-up CT studi

48、es with similar opportunities for new nodules to be detected during the additional follow-up period. Therefore, strict application of the existing recommendations would result in multiple follow- up studies over 2 or more years for a large proportion of all patients who undergo thoracic CT.,MacMahon

49、 H, MB, BCh, BAO. Austin JH, MD Gamsu G, MD Guidelines for Management of Small Pulmonary NodulesDetected on CT Scans: A Statement from the Fleischner Society1Radiology 2005; 237:395400,對(duì)于大于8 mm的結(jié)節(jié)，可考慮給予增強(qiáng)CT掃描、PET-CT、經(jīng)皮肺活檢和胸腔鏡活檢等進(jìn)一步檢查 由于進(jìn)一步檢查方法很大程度上取決于操作者的技能、可用的設(shè)備，并且這些方法常常對(duì)于亞厘米級(jí)的結(jié)節(jié)不適用，故而本指南對(duì)此不作詳細(xì)推薦。,

50、In the case of nodules larger than 8mm, additional options such as contrast materialenhanced CT, positron emission tomography (PET), percutaneous needle biopsy, and thoracoscopic resection can be considered (4346). Because these approaches depend greatly on available expertise and equipment and have

51、 limited applicability to nodules in the subcentimeter range, we have chosen not to offer detailed recommendations in this regard,MacMahon H, MB, BCh, BAO. Austin JH, MD Gamsu G, MD Guidelines for Management of Small Pulmonary NodulesDetected on CT Scans: A Statement from the Fleischner Society1Radi

52、ology 2005; 237:395400,因此，本指南主要關(guān)注小結(jié)節(jié)的影像隨訪。特別是哪些病灶適合隨訪？如果隨訪間隔多長(zhǎng)時(shí)間？ 將對(duì)小結(jié)節(jié)（SPN）CT檢查的建議總結(jié)于下表：,we have elected to focus on the issue of follow-up imaging of smaller nodules. Specifically, for what kinds of lesions is it appropriate to follow, and if followed, at what intervals? Therefore, we propose a se

53、t of guidelines, summarized in the Table, for the management of small pulmonary nodules detected on CT scans.,MacMahon H, MB, BCh, BAO. Austin JH, MD Gamsu G, MD Guidelines for Management of Small Pulmonary NodulesDetected on CT Scans: A Statement from the Fleischner Society1Radiology 2005; 237:3954

54、00,-Decision Making in Patients with Pulmonary Nodules Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 4, pp 363372, Feb 15, 2012,實(shí)性肺結(jié)節(jié)fleischner society指南,NaidichDP,Bankier AA, MacMahon H Recommendationsfor theManagementofSubsolidPulmonary Nodules DetectedatCT: AStatementfrom theFleischnerSociety ,Radiolog

55、y, 2013, 266: 304-317,孤立性結(jié)節(jié)推薦說(shuō)明-推薦一：,直徑5 mm的(pGGNs)不需要CT隨訪觀察（強(qiáng)烈推薦） 1理由： (1) 此類病變可能是不典型腺瘤樣增生（AAH），AAH惡變需要多長(zhǎng)時(shí)間仍未知，這些病變隨訪幾年后通常穩(wěn)定、沒有變化。 (2) 純GGNs平均倍增時(shí)間超過(guò)35年使監(jiān)測(cè)此類病變變化更加困難。 (3) 在現(xiàn)有技術(shù)條件下，對(duì)5 mm的GGNs病變進(jìn)行準(zhǔn)確定量測(cè)定非常困難，測(cè)量容易受到觀察者間和觀察者自身變異影響，重復(fù)性差。 可能的結(jié)果是：常規(guī)CT 隨訪這種病變將導(dǎo)致許多研究結(jié)果不確定，且以研究基金的浪費(fèi)和過(guò)量輻射為代價(jià),2補(bǔ)充說(shuō)明： (1)連續(xù)1 mm圖像是

56、監(jiān)測(cè)微小無(wú)癥狀結(jié)節(jié)增長(zhǎng)的最佳選擇，尤其對(duì)純GGNs。有必要采用連續(xù)薄層CT(1 mm層厚) 盡可能避免在厚層圖像(通常是5 mm)上將實(shí)性結(jié)節(jié)誤以為非實(shí)性結(jié)節(jié)(圖1，2) (2)任何大小的純GGNs，有肺外惡性腫瘤史并不影響遵循這些指南。因?yàn)橛袛?shù)據(jù)表明，純GGNs罕見為轉(zhuǎn)移性。,孤立性結(jié)節(jié)推薦說(shuō)明-推薦二：,直徑5 mm的純GGNs，發(fā)現(xiàn)病變后3個(gè)月進(jìn)行CT復(fù)查以確定病變是否依然存在；如果病變?nèi)匀淮嬖谇覜]有變化，則每年CT隨訪復(fù)查，至少持續(xù)3年。 1理由：(1) 首先，純GGNs病變多為良性。AAH或AIS可能在短期隨訪后消失，如病變消失則可以避免患者過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的猜疑和焦慮（圖2,3）。第二，最

57、初的短期隨訪還能確保迅速增大的病變得到有效檢測(cè)，例如在黏液型腺癌患者中就會(huì)出現(xiàn)（圖4）。第三，如果在發(fā)現(xiàn)病變后，并沒有保存其薄層圖像，執(zhí)行短期隨訪還可繼續(xù)獲得薄層圖像作為基線。 (2) 據(jù)IASLC/ATS/ERS肺腺癌新分類，大多數(shù)此類病變要么被證實(shí)為良性，要么證實(shí)為AAH、AIS或MIA，因此密切監(jiān)測(cè)其形態(tài)學(xué)細(xì)微變化，強(qiáng)調(diào)使用CT長(zhǎng)期隨訪復(fù)查，可避免過(guò)度診斷和不必要的手術(shù) (3) 此類表現(xiàn)的病變?cè)谛螒B(tài)學(xué)上良、惡性仍有較大的重疊，目前除了手術(shù)切除之外還沒有可靠的方法來(lái)判斷病變的病理特征，密切監(jiān)測(cè)可以保證在發(fā)現(xiàn)病變變化后早期識(shí)別(圖5，6)。提示惡性的危險(xiǎn)因素是：病變直徑超過(guò)10 mm 。 (

58、4) 最重要的是，在隨訪監(jiān)測(cè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)病變?cè)鲩L(zhǎng)后進(jìn)行手術(shù)切除的病變，CT隨訪造成的時(shí)間耽擱對(duì)患者預(yù)后沒有任何不利影響(圖5，6)。,2補(bǔ)充說(shuō)明： (1) 目前，初期無(wú)使用抗生素的指征。 (2) 監(jiān)測(cè)要求CT掃描技術(shù)前后統(tǒng)一。雖然首次CT檢 查可能采用5 mm層厚圖像，隨訪應(yīng)該包括連續(xù)1 mm層厚圖像，并使用低劑量技術(shù)。 (3) 由于小的純GGNs在PET上常不顯像；因此18F FDG.PET-CT的診斷價(jià)值有限，不推薦。 (4) 由于這些病變的穿刺結(jié)果往往為陰性或常誤診；而且對(duì)生長(zhǎng)緩慢的純GGNs推遲手術(shù)切除并不影響其隨后的分期。因此，細(xì)針肺穿刺活檢，只用于不能進(jìn)行手術(shù)而采用立體定向放療或射頻

59、消融療法的患者 (5) 對(duì)于增大、實(shí)性成分增多等具有惡性特征的病變，應(yīng)考慮采用胸腔鏡下外科楔形切除、肺段切除或亞段切除，而不是傳統(tǒng)的肺葉切除。 (6) 盡管提出了許多將結(jié)節(jié)量化的技術(shù)，但仍沒有達(dá)成共識(shí)，缺乏值得推薦的已經(jīng)驗(yàn)證過(guò)的最優(yōu)方法。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，測(cè)量方法要前后一致。,圖 2 短期隨訪良性GGNs的價(jià)值： 為l mm靶重建肺窗圖像，圖3示右肺 下葉局灶性磨玻璃密度(GGO)病變， 3個(gè)月隨訪復(fù)查發(fā)現(xiàn)病變明顯變小(圖4)， 提示該病變?yōu)榉翘禺愋匝装Y,圖 2,圖5，6連續(xù)薄層l mm CT圖像對(duì)確定病變細(xì)微變化的價(jià)值。圖5局部放大后示右肺上葉1個(gè)純GGN。20個(gè)月后隨訪復(fù)查與鄰近血管相比可以很好地證實(shí)位于同一解剖層面，可以明確判定病變未見明顯變化。術(shù)后病理證實(shí)為原位腺癌(AIS),6,孤立性結(jié)節(jié)推薦說(shuō)明-推薦三,孤立的部分實(shí)性GGNs，特別是實(shí)性成分5 mm的病變，3個(gè)月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)病變?cè)龃蠡驔]有變化時(shí)，應(yīng)考慮其為惡性可能。 1理由： (1) 大量研究證明，不管結(jié)節(jié)大小，部分實(shí)性GGNs較純 GGNs及實(shí)性結(jié)節(jié)惡性可能性大！因而需要更加積 極的診斷 (2) 雖然GGNs病變內(nèi)實(shí)性成分的增多強(qiáng)烈提示病變?yōu)榻?rùn)性 腺癌，但內(nèi)部實(shí)