1、1,慢性病患者管理服務(wù)項(xiàng)目 2010.3,2,Contents,高血壓患者管理服務(wù)項(xiàng)目,2型糖尿病患者管理服務(wù)項(xiàng)目,重癥精神疾病患者管理服務(wù)項(xiàng)目,1,2,3,3,一、項(xiàng)目職責(zé) (鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）) 1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)下級(jí)項(xiàng)目實(shí)施人員進(jìn)行項(xiàng)目業(yè)務(wù)培訓(xùn)（抽查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，查閱培訓(xùn)通知或記錄、報(bào)到冊(cè)、統(tǒng)計(jì)接受培訓(xùn)單位數(shù)及人數(shù)） 2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）是為轄區(qū)內(nèi)慢性病患者建立管理檔案、實(shí)施隨訪和健康指導(dǎo)的具體實(shí)施單位，要嚴(yán)格按照要求，規(guī)范各項(xiàng)工作，并將信息的建立與規(guī)范化管理緊密結(jié)合起來(lái)。,4,二、項(xiàng)目?jī)?nèi)容 病例篩查 建

2、立健康檔案 實(shí)行規(guī)范化管理 每年4次隨訪 每年1次全面體檢 檔案資料完整規(guī)范并及 時(shí)更新,5,1.病例篩查 診斷標(biāo)準(zhǔn)：非同日3次血壓均值高于正常收縮壓140mmHg和 （ 或）舒張壓90mmHg),（ 高血壓） （1）對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。 （2）對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。 建議高危人群每半年至少測(cè)

3、量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。,6,轄區(qū)內(nèi)35歲 及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓,第一次發(fā)現(xiàn) 收縮壓 140mmHg 和（或） 舒張壓 90 mmHg,去除可能 引起血壓 升高的 原因3天 后復(fù)查,若高于正常 即收縮壓 140mmHg 和（或） 舒張壓 90 mmHg,有必要時(shí) 建議轉(zhuǎn)診 至上級(jí)醫(yī) 院，2周 內(nèi)隨訪轉(zhuǎn) 診情況,若確診高血壓,納入高血壓患者 管理,若正常 即收縮壓 140mmHg 且 舒張壓 90 mmHg,告訴居民 要保證每 年至少測(cè) 量1次血壓,高危人群,建議每半年至少 測(cè)量1次血壓， 并接受醫(yī)務(wù)人員

4、 的生活方式指導(dǎo)。,1高血壓患者篩查流程圖,7,糖尿病患者診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.糖尿病癥狀+任意時(shí)間血糖 11.1mmol/L 2.空腹血糖 7.0mmol/L 3.OGTT(負(fù)荷試驗(yàn))2h血糖 11.1mmol/L 滿足以上其中一項(xiàng)即可診斷。(2次測(cè)量) （ 2型糖尿病患者篩查）血糖正常值（3.9-6.0mmol/L） 對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。 （ 重性精神病患者篩查） 重性精神疾病是指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺(jué)、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)

5、重受損的一組精神疾病。發(fā)病時(shí)，患者喪失對(duì)疾病的自知力或者對(duì)行為的控制力，并可能導(dǎo)致危害公共安全和他人人身安全的行為，長(zhǎng)期患病者可以造成社會(huì)功能嚴(yán)重?fù)p害.主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙等,8,2.建立健康檔案 對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓、 2型糖尿病、重性精神病患者患者建立健康檔案納入高血壓患者健康管理。 * 將重性精神疾病患者納入管理的時(shí)候，除需有家屬提供來(lái)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息外，還應(yīng)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估，為其建立居民健康檔案。除個(gè)人基本信息外， 還包括患者監(jiān)護(hù)人姓名、監(jiān)護(hù)人電話、初次發(fā)病時(shí)間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、

6、最近一次治療效果、患病對(duì)家庭社會(huì)的影響、關(guān)鎖情況等。 。,9,3.規(guī)范化管理,1.每年4次隨訪 2.每年1次全面體檢 3.檔案資料完整無(wú)漏項(xiàng)無(wú)邏輯錯(cuò)誤且及 時(shí)更新,10,1.每年4次的 隨訪 對(duì)原發(fā)性高血壓、2型糖尿病、重性精神疾病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年各提供至少4次面對(duì)面的隨訪。 高血壓患者隨訪內(nèi)容 測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于

7、緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪其轉(zhuǎn)診情況。,11,（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次就診到此次就診期間的癥狀。 （3）測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。 （4）詢問(wèn)患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。 （5）了解患者服藥情況。 （6）根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和分類干預(yù)。 對(duì)血壓控制滿意、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間 對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140和（或）舒張壓90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥

8、物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時(shí)隨訪。,12,對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 （7）對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。,13,2.高血壓患者隨訪流程圖,轄區(qū)內(nèi)35 歲以上 確診的 原發(fā)性 高血壓 患者,1.測(cè)量血壓 2.評(píng)估是否存在危急情況 收縮壓180mmHg 舒張壓110mmHg 意識(shí)改變 劇烈頭疼或頭暈 惡心嘔吐 視力模糊、眼痛 心悸胸悶 喘憋不能平臥 心前區(qū)疼痛 血壓高于正常的

9、妊娠期或 哺乳期婦女,評(píng)估上次隨訪到此次 隨訪期間的癥狀 評(píng)估并存的臨床癥狀 評(píng)估并記錄最近一次 各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果 測(cè)量體重、心率計(jì)算 BMI 評(píng)估患者生活方式 包括吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、 攝鹽情況等 評(píng)估患者服藥情況,根據(jù) 評(píng)估 結(jié)果 進(jìn)行 分類 干預(yù),對(duì)第一次出現(xiàn)血壓 控制不滿意， 即收縮壓140 和（或） 舒張壓90mmHg， 或藥物不良反應(yīng),對(duì)血壓控制滿意即 收縮壓 140mmHg 且舒張壓90mmHg 無(wú)藥物不良反應(yīng) 、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或 原有并發(fā)癥無(wú)加重,連續(xù)2次隨訪血壓 控制不滿意 連續(xù)2次隨訪藥物 不良反應(yīng)沒(méi)有改善 有新的并發(fā)癥出現(xiàn) 或原有的并發(fā)癥加重,按期隨訪,調(diào)整 藥物， 2周時(shí)

10、隨訪,建議轉(zhuǎn)診， 2周內(nèi)主動(dòng) 隨訪轉(zhuǎn)診 情況,告訴所有接受 隨訪的高血壓 患者 出現(xiàn)哪些異 常時(shí)應(yīng)立即 就診。 進(jìn)行針對(duì)性 生活方式指導(dǎo),有上述情況之一緊急處理 后轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪 轉(zhuǎn)診情況,14, 糖尿病患者隨訪內(nèi)容 （1）測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急癥狀， 如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg；有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（每分鐘心率超過(guò)100次/分鐘）；體溫超過(guò)39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺

11、乳期同時(shí)血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。,15,（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 （3）測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。 （4）詢問(wèn)患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。 （5）了解患者服藥情況。 （6）根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù) 對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值7.0mmol/L），無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。 對(duì)第一次出現(xiàn)空

12、腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時(shí)隨訪。,16,對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診 情況。 （7）對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。,17,2型糖尿病隨訪流程圖,轄區(qū) 35歲 以上 確診 為2型 糖尿 病的 常住 居民,1.測(cè)量空腹血糖和血壓 ，并評(píng)估是否存在危急 情況 血糖16.7mmol/L或

13、血糖3.9mmol/L； 收縮壓180mmHg 和/或舒張壓110mmHg； 有意識(shí)改變、 呼氣有爛蘋果 樣丙酮味、 心悸、出汗、 食欲減退、惡心、 嘔吐、 多飲、多尿、 腹痛、 有深大呼吸、 皮膚潮紅； 持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速 體溫超過(guò)39度 視力模糊，眼痛,評(píng)估上次就診 到此次就診期 間的癥狀 并存的臨床癥狀 最近一次輔助檢 查結(jié)果 測(cè)量體重，計(jì)算 BMI，檢查足背 動(dòng)脈搏動(dòng) 生活方式， 包括吸煙， 飲酒、體育鍛煉。 飲食控制等 服藥情況,有上述情況之一緊急處理后轉(zhuǎn)診， 2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況,評(píng)估 結(jié)果 進(jìn)行 分類 干預(yù),血糖控制滿意 （空腹 血糖值7.0 mmol/L）， 無(wú)藥物不良反應(yīng)、 無(wú)新發(fā)

14、并發(fā)癥 或原有并發(fā)癥 無(wú)加重,對(duì)初次出現(xiàn)空腹 血糖控制不滿意 （空腹血糖值 7.0mmol/L） 或藥物不良反應(yīng),對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn) 空腹血糖控制 不滿意或藥物 不良反應(yīng)難以 控制以及出現(xiàn) 新的并發(fā)癥或原 有并發(fā)癥加重,按期 隨訪,調(diào)整 藥物， 2周時(shí) 隨訪,建議轉(zhuǎn)診 ，2周內(nèi) 主動(dòng)隨訪 轉(zhuǎn)診情況。,告訴所有 患者 出現(xiàn)哪些異 常時(shí)應(yīng)立即 就診。 進(jìn)行針對(duì)性 生活方式指導(dǎo),18,重性精神疾病患者隨訪內(nèi)容 隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行緊急處理。具體內(nèi)容如下: （1）危重情況緊急處理：詢問(wèn)和檢

15、查有無(wú)出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險(xiǎn)行為，以及急性藥物不良反應(yīng)和嚴(yán)重軀體疾病。若有，對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 （2）分類干預(yù)：若無(wú)上述危重情況，則進(jìn)一步對(duì)患者原有的病情進(jìn)行評(píng)估。檢查患者的精神狀況，包括感覺(jué)、知覺(jué)、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問(wèn)患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等；并根據(jù)患者的精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會(huì)功能是否恢復(fù)，,19,以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況，對(duì)患者進(jìn)行以下分類干預(yù)：對(duì)病情穩(wěn)定（精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好，無(wú)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定）的患者：若無(wú)其他異常，繼

16、續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。 對(duì)病情基本穩(wěn)定（精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差，處于“病情不穩(wěn)定”和“病情穩(wěn)定”之間）的患者：若無(wú)其他異常，醫(yī)生可在現(xiàn)用藥物基礎(chǔ)上在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整劑量，必要時(shí)與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系。調(diào)整過(guò)一次劑量后，可連續(xù)觀察46周，若患者癥狀穩(wěn)定或雖然明顯但比上次已有好轉(zhuǎn)，可維持目前治療方案， 3個(gè)月時(shí)隨訪; 若仍無(wú)效果，轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。若同時(shí)伴有軀體癥狀惡化或藥物不良反應(yīng)，要查找原因?qū)ΠY治療，,20,2周時(shí)隨訪，觀察治療效果。若有必要，轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。對(duì)病情不穩(wěn)定（精神癥狀明顯，自知力缺乏，社會(huì)功能

17、較差，有影響社會(huì)或家庭的行為，有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或軀體疾病）的患者：建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 （3）每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)家屬提供心理支持和幫助。,21,重性精神疾病患者隨訪流程,服務(wù)流程,22,2.患者每年一次全面體檢 高血壓、糖尿病、重性精神疾病患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。 高血壓患者體檢 內(nèi)容：包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、超等檢

18、查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。,23, 2型糖尿病患者體檢 內(nèi)容：包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力、足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查，有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部線片、超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。 重性精神疾病患者體檢： 內(nèi)容：包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、超等檢查。,24,

19、3.檔案資料完整無(wú)漏項(xiàng)無(wú)邏輯錯(cuò)誤且及時(shí)更新,在每年對(duì)建檔患者的4次隨訪及一次全面體檢時(shí)及時(shí)填寫隨訪表及健康體檢表，確保檔案資料完整無(wú)漏項(xiàng)無(wú)邏輯錯(cuò)誤。,25,（二）實(shí)施要求 1高血壓和2型糖尿病患者的隨訪管理由臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性；配備接受過(guò)重性精神疾病管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職臨床醫(yī)生開(kāi)展相關(guān)管理工作。與民政、公安等相關(guān)部門加強(qiáng)聯(lián)系，及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者建立健康檔案并按時(shí)更新。 2、隨訪管理包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。,26,

20、3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓和2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民高血壓和2型糖尿病患者的患病情況。對(duì)于血壓值為130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建議每半年測(cè)量1次血壓。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考中國(guó)高血壓防治指南對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。 4積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展高血壓和糖尿病患者健康管理服務(wù) 5加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者和居民愿意接受服務(wù)。鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng)，接受職業(yè)訓(xùn)練。 6每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。,27,（四）考核指標(biāo) 1高血壓管理 高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)100。