1、頭 痛,【概 述】,一、定義： 頭痛是臨床上常見的自覺癥狀，可單獨出現(xiàn)，亦可出現(xiàn)于多種急慢性疾病之中。,二、討論范圍：,主要是內科疾病范圍內，以頭痛為主要癥狀者。如偏頭痛、血管性頭痛、緊張性頭痛、三叉神經(jīng)痛、神經(jīng)官能癥等； 真頭痛高血壓危象、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血等特殊重癥。,三、源 流,1、名稱及分類： 素問風論篇“腦風”、“首風”之名 傷寒論六經(jīng)條文中明確提出頭痛的只有太陽病、陽明病、少陽病、厥陰病，而太陰，少陰則無。 東垣十書則將頭痛分為內傷頭痛和外感頭痛，認為傷寒頭痛、濕熱頭痛、偏頭痛、真頭痛屬外感；氣虛頭痛、血虛頭痛、氣血俱虛頭痛、厥逆頭痛屬內傷。,2、病因病機： 內經(jīng)把頭痛之因

2、責于外來之邪感受風寒；上食下虛；六經(jīng)病變皆可引起頭痛。 東垣十書外感傷寒、濕熱，內傷 氣血虧虛。 丹溪心法頭痛認為：頭痛多主于痰，痛甚者火多。 普濟方頭痛附論曰：“若人氣血俱虛，風邪傷于陽經(jīng)，入于腦中，則令人頭痛 ”。,3、治療： 祛邪通絡：傷寒論有吳茱萸湯；丹溪心法頭痛有可吐者，可下者； 東垣十書有補益氣血法、祛風散寒法、清熱利濕法； 內經(jīng) 多處論述針灸治療。,四、證候特征：,頭部的疼痛為主癥，可發(fā)生在全頭部，也僅為前額或其他某一部分； 性質：可為刺痛、跳痛、脹痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隱痛等； 起病形式：可突然發(fā)作、或緩慢起病，可反復發(fā)作，或時發(fā)時止； 持續(xù)時間：可長可短。,【病因病機】

3、,病因： 外感頭痛感受風、寒、濕、熱等外邪，而以風邪為主。 內傷頭痛 因于肝者：情志所傷 、火盛傷陰 ；因于腎者：稟賦不足，房勞傷腎 ；因于脾者：饑飽勞倦、病后產后體虛 、飲食不節(jié)，嗜酒肥甘 。 外傷跌仆，久病入絡。,病機：,風邪外襲,上犯巔頂,挾寒,挾熱,挾濕,氣血凝滯， 絡道被阻,風熱上炎， 侵擾清空,濕蒙清空， 清陽不展,腦絡 拘急,不通則痛,外感頭痛,情志所傷,郁而化火,上擾清空,火盛傷陰 腎水不足,肝腎陰虧 肝陽上亢,上擾清空,稟賦不足 房勞傷腎,腦髓空虛,腎精久虧,饑飽勞倦 病后體虛,脾胃虛弱 生化不足,腦髓失養(yǎng) 腦絡失榮,飲食不節(jié) 嗜酒肥甘,脾失健運 痰濕內生,上蒙清空 阻遏清陽

4、,水不涵木,不通 則痛,不通 則痛,不榮 則痛,腦髓失養(yǎng),內傷頭痛,外傷跌仆,久病入絡,氣滯 血瘀,脈絡 瘀阻,不通則痛,頭痛,病位：頭部 涉及臟腑：肝、腎、脾 基本病機：腦絡不通，腦髓失養(yǎng) 病理性質：實、虛、虛實夾雜 病理轉歸：初病多失，病久、失治轉虛；或成虛實夾雜證,【類證鑒別】,1、頭痛與眩暈鑒別： 頭痛與眩暈病位皆在腦，可單獨出現(xiàn)，亦可同時并見。 以頭暈眼花為主，兼有頭痛者，以虛證為主眩暈。 以頭痛甚而兼有眩暈者，以實證多見頭痛。,2、頭痛與真頭痛鑒別： 頭痛與真頭痛都有頭痛表現(xiàn)。 頭痛以頭痛為主，程度輕到中度。 真頭痛突發(fā)性劇烈頭痛，進行性加重，伴有噴射性嘔吐，頸項僵直，或偏癱、抽搐

5、、肢厥。,【鑒別診斷】,頭痛病因復雜，可有顱內外器質性疾病引起，也可由全身性疾病或精神因素所致。 反復發(fā)作的持續(xù)性、進行性頭痛，可能是某些嚴重疾病的信號，應作相應檢查，明確診斷。,1、顱腦疾?。?腦血管疾病突發(fā)性頭痛，伴有定位體征見于出血、梗死，伴有腦膜刺激征見于蛛網(wǎng)膜下腔出血。 顱內感染急性頭痛伴發(fā)熱、腦膜刺激征。 顱內占位慢性進行性頭痛，伴有定位體征，惡心嘔吐，意識障礙等。 偏頭痛反復發(fā)作的一側或雙側的搏動性頭痛，有視覺先兆、惡心嘔吐、畏光等,緊張性頭痛慢性頭痛，枕頂部或額顳部持續(xù)性頓痛，瘀壓迫感、沉重感。 顱腦損傷有明確的外傷史，有顱內高壓征。 2、顱外病變： 三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛分布區(qū)

6、域突發(fā)的電擊樣、刀割樣劇痛，為時短暫，多為單側。,頭面部器官引起的頭痛青光眼、鼻竇炎、牙疾病等 3、全身性疾?。?高血壓間歇性或持續(xù)性全頭痛。全身 感染性疾病、中毒、低血糖、尿毒癥等。 4、精神性疾病:： 神經(jīng)衰弱、癔病、抑郁癥等頭部頓痛、或脹痛，發(fā)作與精神因素有關。,【辨證論治】,一、辨證要點： 1、辨外感內傷： 外感頭痛起病急，痛勢劇，多表現(xiàn)為摯痛、跳痛、灼痛、脹痛、重痛，痛無休止； 內傷頭痛起病緩，痛勢輕，多表現(xiàn)為隱痛、空痛、昏痛 ，痛勢悠悠，遇勞加劇。,2、辨清臟腑：,在肝頭脹痛，煩躁易怒，目赤脅痛，發(fā)作與精神因素有關。 在脾頭隱痛，遇勞加劇，伴有神疲乏力，納差，腹脹大便不調等脾虛癥狀

7、。 在腎頭空痛，伴有耳鳴，腰痠膝軟，神倦，遺精等。,3、辨頭痛部位：,從經(jīng)絡劃分： 太陽經(jīng)頭痛多在頭后部下連于項； 陽明經(jīng)頭痛多在前額部及眉棱等處； 少陽經(jīng)頭痛多在頭之兩側，并連及耳部； 厥陰經(jīng)頭痛則在巔頂部位，或連于目系 。,從病因與部位關系看： 氣血虧虛、肝腎陰虛全頭痛； 肝陽上亢痛在枕、項部； 肝火上炎痛在兩側顳部； 寒邪凝滯痛在顛頂部。,4、辨頭痛性質：,外感頭痛 風寒摯痛； 風熱灼痛、脹痛、跳痛； 風濕重痛。,內傷頭痛： 瘀血頭痛多見于刺痛、飩痛、固定痛，或有頭部外傷及久痛不愈史； 痰濁頭痛重痛如裹，伴見惡心嘔吐； 氣血虧虛，肝腎不足隱痛綿綿，空痛； 肝陽上亢脹痛。,二、治療原則：,

8、外感頭痛多屬實證治宜祛風散邪為主 內傷頭痛多屬虛證治宜補虛為主。 亦有虛中夾實者當權衡主次，隨證治之（兼以平肝、化痰、通瘀）。 辨證為主，結合辨病，引經(jīng)選藥，對癥定痛 。,引經(jīng)止痛藥： 太陽經(jīng)頭痛選羌活、蔓荊子、川芎； 陽明經(jīng)頭痛選用葛根、白芷、知母； 少陽經(jīng)頭痛選用柴胡、黃芩、川芎； 厥陰經(jīng)頭痛選用吳茱萸、藁本等,常用對癥止痛藥： 川芎行氣活血，疏通腦絡，為一切頭痛之要藥。 葛根、白芷調節(jié)血管功能，亦為止痛要藥。 全蝎、蜈蚣、地鱉蟲 通絡開閉，解痙止痛，用于高血壓頭痛、偏頭痛。 細辛、蔓荊子、白芷、藁本祛風通絡止痛。,三、證治分類：,外感頭痛 1風寒頭痛 證候：頭痛時作 ，痛連項背，惡風畏寒

9、，遇風尤劇，口不渴。 舌脈：苔薄白，脈浮。 證候分析： 病機：風寒外襲，清陽被遏 。,治法：疏散風寒 。 方藥：川芎茶調散加減。 方歌：川芎茶調散荊防，辛芷薄荷甘草羌， 目昏鼻塞風攻上，偏正頭痛悉能康。,方解：方中川芎、荊芥、防風、羌活、白芷、細辛等辛溫藥有疏風散寒、止痛作用。其中川芎可行血中之氣,祛血中之風，上行目，為臨床治外感頭痛之要藥。 加減：若寒邪侵犯厥陰經(jīng)，引起巔頂頭痛、干嘔、吐涎沫，甚則四肢厥冷，苔白，脈弦，治當溫散厥陰寒邪，用吳茱萸湯去人參、大棗加半夏、藁本、川芎之類，以溫散降逆 。,外感頭痛 2風熱頭痛,證候：頭痛而脹，甚則頭痛如裂，發(fā)熱或惡風，面紅目赤，口渴欲飲，便秘尿黃。

10、舌脈：舌質紅，苔黃，脈浮數(shù)。 證候分析： 病機：風熱中絡，上擾清竅。,治法：疏風清熱 。 方藥：芎芷石膏湯加減 。 方歌：芎芷石膏湯藁本，羌活菊花共煎服。 方解：本方以川芎、白芷、菊花、石膏為主藥，以疏風清熱，羌活、藁本偏于辛溫，熱盛者不宜，則可改用黃芩、薄荷、山梔以辛涼清解。,加減：若熱甚傷津，證見舌紅少，則可加知母、石斛、天花粉等生津止渴。 若大便秘結，口鼻生瘡，腑氣不通者，可合用黃連上清丸苦寒降火，通腑泄熱。,外感頭痛 3風濕頭痛,證候：頭痛如裹，肢體困重，納呆胸悶，小便不利，大便或溏。 舌脈：苔白膩，脈濡。 證候分析： 病機：風濕外感，上犯巔頂，濕遏清空。,治法：祛風勝濕 。 方藥：

11、羌活勝濕湯加減 。 方歌：羌活勝濕獨活芎，甘蔓藁本與防風， 濕氣在表頭身重，發(fā)汗升散有異功。,方解：方中用羌活、獨活、川芎、防風、蔓荊子、藁本等辛溫藥重在祛風以勝濕，為治風濕外感頭痛之主藥。,加減：若濕濁中阻，癥見胸悶納呆、溏,可加蒼術、厚樸、陳皮、枳殼等以燥濕寬中。 若惡心嘔吐者，可加半夏、生姜以降逆止嘔。 若頭痛發(fā)生于夏季暑濕內侵，癥見身熱汗少，或身熱微畏寒，汗出不暢，口渴胸悶，干嘔不食，治宜清暑化濕，用黃連香薷飲加霍香、佩蘭、荷葉、竹茹、知母等。,內傷頭痛1肝陽頭痛：,證候：頭痛而眩，心煩易怒，夜眠不寧，或兼脅痛，面紅口苦。 舌脈：苔薄黃，脈弦有力。 證候分析： 病機：肝陽偏亢， 上擾清

12、竅 。,治法：平肝潛陽。 方藥：天麻鉤藤飲加減。 方歌：天麻鉤藤石決明，梔芩牛膝夜交苓， 杜仲益母桑寄生，平肝潛陽熄風靈。,方解：方中天麻、鉤藤、石決明平肝潛陽；黃苓、山梔清肝火；牛膝、杜仲、桑寄生以補肝腎；夜交藤、茯神養(yǎng)心安神。,加減：可加入牡牡蠣、龍骨加強重鎮(zhèn)潛陽之功。 如肝腎陰虛，癥見頭痛朝輕暮重，或遇勞加劇，脈弦細，舌質紅等，上方可酌加生地、何首烏、女貞子、枸杞子、早蓮草、石斛等滋養(yǎng)肝腎之藥。 若頭痛甚劇，脅痛，口苦面紅，便秘尿赤、苔黃、脈弦數(shù)，肝火偏旺者，治宜清肝泄火，上方可加郁金、龍膽草、夏枯草等。,內傷頭痛2腎虛頭痛：,證候：頭痛且空，每兼眩暈，腰痛酸軟，神疲乏力，遺精帶下，耳鳴

13、少寐， 舌脈：舌紅少苔，脈細無力。 證候分析： 病機：腎虛不榮， 腦髓空虛。,治法：養(yǎng)陰補腎 。 方藥：大補元煎加減。 方歌：大補元煎參藥地，杜仲歸身與枸杞， 更加萸肉炙甘草，養(yǎng)陰補腎 服之宜。,方解：方中熟地、茱萸、山藥、枸杞滋補肝腎之陰；人參、當歸氣血雙補；杜仲益腎強腰 。,加減：如病情好轉；亦可常服杞菊地黃丸補腎陰，潛肝陽以鞏固療效。 若頭痛而畏寒，面白，四肢不溫，舌淡，脈沉細而緩，證屬腎陽不足，可用右歸丸溫補腎陽，填補精血。 若兼有外感寒邪，侵犯少陰經(jīng)脈，可用麻黃附子細辛湯,內傷頭痛3 血虛頭痛,證候：頭痛而暈，心悸不寧，神疲乏力，面色晄白。 舌脈：舌淡，苔薄白，脈細弱。 證候分析：

14、病機：血分不足，腦髓失養(yǎng)，虛火上逆 。,治法：養(yǎng)血滋陰，通絡止痛。 方藥：用加味四物湯為主方 。 方歌：加味四物芍地芎，歸草芩蔓菊花同。 方解：方中當歸、白芍、生地、川芎養(yǎng)血調血；菊花、蔓荊子平肝祛風清頭目。,加減：若血虛導致氣虛，癥見神疲乏力，遇勞加劇，汗出氣短，畏風怕冷等，可加黃芪、黨參、細辛。 若因肝血不足，肝陰虧損，血虛陰虛并見，出現(xiàn)耳鳴、虛煩、少寐、頭暈明顯則可見首烏、枸杞、黃精、棗仁等或參照眩暈論治。,內傷頭痛4痰濁頭痛：,證候：頭痛昏蒙，胸脘滿悶，嘔惡痰涎，苔白膩，脈滑或弦滑。 舌脈：舌苔白膩，脈滑或弦滑。 證候分析： 病機：痰濁中阻， 上蒙清竅 。,治法：健脾燥濕，化痰降逆 方

15、藥：半夏白術天麻湯加減。 方歌：二陳湯用夏和陳，甘草茯苓治痰飲， 天麻白術二陳和，化痰熄風治眩暈。,方解：方中半夏、白術、茯苓、陳皮、生姜健脾化痰、降逆；天麻平肝熄風，為治頭痛、眩暈之要藥。 加減：可加入厚樸、白蒺藜、蔓荊子等藥。 若痰濁郁久化熱，癥見口苦，大便不暢，苔黃膩，脈滑數(shù)，上方可去白術、加黃芩、竹茹、枳實等行氣清熱燥濕。,內傷頭痛5瘀血頭痛：,證候：頭痛經(jīng)久不愈，痛處固定不移，痛如錐刺，或有頭部外傷史， 舌脈：舌質紫,苔薄白，脈細或細澀。 證候分析： 病機：瘀血內停， 腦絡不暢,治法： 活血化瘀，通竅止痛。 方藥：通竅活血湯加減 方歌：通竅活血川芎姜，桃紅蔥棗及麝香， 加入黃酒通脈絡

16、，氣滯血瘀頭痛良。,方解：本方以桃仁、紅花、川芎、赤芍活血化瘀，麝香、生姜、蔥白溫通脈絡。 可酌加郁金、菖蒲、細辛、白芷以理氣宣竅，溫經(jīng)止痛。,加減：頭痛甚者，可加蟲類搜逐之品，如全蝎、蜈蚣、地鱉蟲等。如久病氣血不足者，可加黃芪、當歸。如頭痛緩解，但有頭暈健忘、不寐、多夢等癥狀，上方可去麝香,加何首烏、枸杞熟地、菖蒲、棗仁、天麻等養(yǎng)心安神，益腎平肝。,四、其他療法：,針灸： 穴位帖敷： 按摩：,【轉歸預后】,外感頭痛病程短，易治，預后好。 內傷頭痛病程長，反復不愈，治療較難治，預后較差。 肝陽上亢之頭痛失治或治不及時，可發(fā)展為中風。,【轉診原則】,病因不明，須作CT、MR等進一步檢查者； 突發(fā)頭痛伴有定位體征、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、或腦膜刺激征者； 有進行性頭痛伴惡心嘔吐，顱內高壓表現(xiàn)者； 頭痛發(fā)熱伴腦膜刺激征或精神異常、意識障礙、抽搐者； 治療效果不良者轉診,【結 語】,頭