1、嬰幼兒肺炎及其 合并癥的診療常規(guī),概述,肺炎是小兒時(shí)期常見(jiàn)病，多見(jiàn)于嬰幼兒，是嬰幼兒時(shí)期主要死亡原因之一。 特別是毛細(xì)支氣管炎，主要累及毛細(xì)支氣管，臨床以驟發(fā)喘憋和阻塞性肺氣腫為特征。,發(fā)病季節(jié)：我國(guó)北方多發(fā)生于冬季和初春，廣東、廣西則以春夏或夏秋為多 好發(fā)年齡： 主要是2歲以內(nèi)嬰兒，發(fā)病高峰年齡為26個(gè)月，80以上在1歲以內(nèi)。發(fā)病率男女相似，但男嬰重癥較多。,。 病 原 體,病毒性肺炎：最常見(jiàn)的病原為呼吸道合胞病毒。其他腺病毒（3、7、11型）、副流感病毒（以3型較為常見(jiàn)）。鼻病毒、呼腸孤病毒等。 細(xì)菌性肺炎：G+細(xì)菌：肺炎球菌，金黃色葡萄球菌，鏈球菌。G-流感桿菌，肺炎球菌，大腸桿菌。 支

2、原體感染,病理 病變損害主要累及毛細(xì)支氣管，引起管壁水腫、增厚，管壁及管周淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)，纖毛柱狀細(xì)胞和上皮細(xì)胞壞死，氣管腺體增生，黏液分泌增多，分泌物排出困難，與壞死脫落的細(xì)胞及炎癥細(xì)胞形成痰栓，導(dǎo)致毛細(xì)支氣管不同程度的阻塞。因通氣障礙、肺泡彌散功能障礙及肺內(nèi)分流，導(dǎo)致不同程度的缺氧而引起一系列病理生理改變。,診斷要點(diǎn)：,一、臨床表現(xiàn) 二、實(shí)驗(yàn)室檢查 三、X線表現(xiàn),（一）臨床表現(xiàn)：,癥狀：多數(shù)患兒常在上呼吸道感染23日后出現(xiàn)劇咳，可有或無(wú)發(fā)熱，發(fā)作性呼吸困難，陣發(fā)性喘憋，伴有呼氣性哮鳴。有明顯鼻煽及三凹征。嚴(yán)重病例常有煩躁不安、面色蒼白或紫紺。,（一）臨床表現(xiàn)：,體征：肺部扣診呈過(guò)清音，肺部聽(tīng)

3、診可聞及廣泛的哮鳴音，喘憋時(shí)常聽(tīng)不到濕羅音，趨于緩解時(shí)則可有彌漫性中小水泡音、捻發(fā)音。喘憋嚴(yán)重時(shí)呼吸因明顯降低或消失。呼吸頻率約6080次/分，甚至100次/分以上。,（一）臨床表現(xiàn)：,體征：脈快而細(xì)，常達(dá)160200次/分。發(fā)作時(shí)每有肋間增寬、肋骨橫位，橫膈及肝、脾因肺氣腫推向下方。由于過(guò)度通氣引起的不顯性失水量增加和液體攝入量不足，部分患兒可發(fā)生比較嚴(yán)重的脫水。,（二）實(shí)驗(yàn)室檢查,病毒性肺炎：周圍白細(xì)胞總數(shù)及分類多屬正常。病毒分離可陽(yáng)性。病情較重的小嬰兒（約占1/10）血?dú)夥治隹捎写x性酸中毒。 細(xì)菌性肺炎：周圍白細(xì)胞總數(shù)特別是中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。痰細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。 支原體肺炎：冷凝集試

4、驗(yàn)1:64以上。支原體抗體及PCR陽(yáng)性。,（三）X射線表現(xiàn),胸部X射線檢查可見(jiàn)雙肺有不同程度的肺氣腫，支氣管周圍炎或肺紋理增粗，部分患兒可有散在的點(diǎn)狀或條索狀實(shí)質(zhì)性陰影。支原體肺炎典型的改變是以肺門為中心，向下擴(kuò)展的楔形影。,診斷要點(diǎn)：,2歲以內(nèi)起病，多發(fā)生在6個(gè)月以內(nèi)。急性發(fā)病，突然發(fā)作性喘憋為本病的特點(diǎn)。發(fā)病前先有感冒，發(fā)作時(shí)煩躁不安，呼吸、心率增快，有鼻翼煽動(dòng)、三凹征，發(fā)紺明顯?？捎懈邿幔嘣?8 以下或不發(fā)熱。雙肺聽(tīng)診有廣泛哮喘音，不喘時(shí)可聽(tīng)到中細(xì)濕羅音或捻發(fā)音。,此外X射線檢查有不同程度的肺氣腫和支氣管周圍炎征象。病原學(xué)檢查獲得陽(yáng)性結(jié)果，診斷更為確切。,并發(fā)癥,心力衰竭 急性呼吸衰

5、竭 腦水腫 甚至呼吸暫停、窒息而導(dǎo)致死亡,治療原則：,以對(duì)癥治療為主，保持呼吸道通暢，糾正缺氧和水、電解質(zhì)紊亂，積極控制病毒感染和繼發(fā)感染以及合并癥。,（一）一般治療：,1、環(huán)境清潔、空氣新鮮，室溫保持在20 左右，相對(duì)濕度在55左右，這樣有利于呼吸道分泌物的清除。 2、抬高嚴(yán)重喘憋患兒的頭部及胸部，以減輕呼吸困難。,3、煩躁可加重缺氧，此時(shí)應(yīng)盡量避免過(guò)多的診療操作，必要時(shí)可給予鎮(zhèn)靜劑： 氯丙嗪 、異丙嗪：0.51mg/kg次，46小時(shí)1次，肌注或靜脈注射。 水合氯醛：3040 mg/kg次，每68h 1次，最大量0.5g，每日3次,（一）一般治療：,4、注意維持患兒足夠的熱量以及各種營(yíng)養(yǎng)素的

6、補(bǔ)充。 5、多次口服補(bǔ)液以補(bǔ)充因快速呼吸而丟失的水分，不足時(shí)可用靜脈滴注液體、用1/5張液體為妥，但液體過(guò)多會(huì)加重氣道阻塞。,（一）一般治療：,（二）氧療,在本病的治療中至關(guān)重要。所有的患兒都有低氧血癥，要求氧療后患兒PaO2維持在9.3012.0kPa（7090mmHg），以改善通氣/血流灌注比的異常。一般使用3040濃度的氧即可糾正低氧血癥。一般要求濕化。 氧流量：嬰幼兒：24L/min FiO2：(21十氧流量L4),（三）保持呼吸道通暢,霧化吸入或超聲霧化可使呼吸道吸入水分，稀釋痰液；超聲霧化每次吸入10min即可，過(guò)久可引起水中毒。定時(shí)翻身排背，霧化吸入后隨即吸痰，每日34次，對(duì)清除

7、痰液保持呼吸道通暢。,（四）解痙平喘,氯丙嗪、異丙嗪：喘憋發(fā)作時(shí)可用氯丙嗪與異丙嗪每次各1mg/kg肌注，既可緩解支氣管痙攣，又有鎮(zhèn)靜作用。 腎上腺皮質(zhì)激素： 氫化可的松：510mg/kg/日 甲強(qiáng)龍：12mg/kg,（四）解痙平喘,異丙腎上腺素：將其0.5mg加入10GS100ml中（每毫升含異丙腎上腺素5u）靜脈滴注，最初每分鐘0.1ug/ml為宜，若療效不滿意，可每1530分鐘倍增劑量，最大速度不宜超過(guò)6 ug/ml。癥狀好轉(zhuǎn)后可維持1224h，一般不超過(guò)2d。應(yīng)監(jiān)測(cè)心率、血壓等。,（四）解痙平喘,腎上腺素：0.01ml/kg次，每4h一次，皮下注射。霧化：1歲者予0.5mg/次，12歲

8、者予1mg次，加生理鹽水23mL，68Lmin氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸人，2次d，用藥46d。 10硫酸鎂：0.1ml/kg ，靜滴,（五）病原學(xué)治療,病毒性肺炎,病毒唑或利巴韋林：可用10mg/kgd靜脈滴注，或1015mg/kgd霧化吸入，每日2次，57天為一療程。 干擾素：每次20萬(wàn)100萬(wàn)U，qd，連續(xù)肌注6次，對(duì)縮短病程有明顯效果。 雙黃連：60mg/kg，配制成1.2濃度的溶液，每日1次，連用1周,細(xì)菌性肺炎,G+細(xì)菌：主要選用青霉素族抗生素、頭孢一代抗生素。 G-細(xì)菌：主要選用頭孢三代抗生素。,支原體肺炎,結(jié)合胸片典型表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,（六）免疫治療,免疫球蛋白：每

9、次300500mg/kg，每日1次，35日為1療程。,預(yù)后,病程一般在515日，平均為10天，治療恰當(dāng)可縮短。在咳喘發(fā)生后23日以內(nèi)病情常較為嚴(yán)重，經(jīng)過(guò)正確治療后，并在數(shù)日內(nèi)見(jiàn)愈。病死率約1。預(yù)后與患兒年齡、是否有基礎(chǔ)疾病有關(guān)。嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎多有超敏反應(yīng)參與，患兒隨可治愈，但以后可逐漸成年長(zhǎng)兒及成人的支氣管哮喘。,心力衰竭的診斷及治療,臨床表現(xiàn),心功能下降表現(xiàn)：心界擴(kuò)大；心率快，嬰兒 160次/分，兒童100次/分；奔馬律；生長(zhǎng)遲緩；多汗。 肺淤血表現(xiàn)：陣發(fā)性呼吸困難；氣促，嬰兒 60次/分，兒童 40次/分；咳，肺部羅音，發(fā)紺。 體循環(huán)淤血表現(xiàn)：頸靜脈怒張，肝臟增大，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，周圍水腫。,實(shí)驗(yàn)室檢查,心電圖檢查：非特異性ST-T改變及P波電壓增高。 X線檢查可顯示心臟大小，形態(tài)及肺血管影像。 超生心動(dòng)圖檢查：發(fā)現(xiàn)心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)的改變，負(fù)荷增加的程度及種類，心肌收縮及舒張能力。,治療,減輕心臟負(fù)擔(dān)：休息、吸氧，體位，限制水鈉入量。 利尿劑：雙氫克尿噻1-3mg/kg/日二至三次口服，速尿0.5-1mg/kg/次靜脈或肌注血管擴(kuò)張劑：巰甲丙脯酸 、硝普鈉。,治療,增強(qiáng)心肌收縮力 地高辛：速給法：負(fù)荷量，年齡2歲0.04mg/kg,首次口服1/2量，以后6-8小時(shí)給1/4量，維持量0.