1、慢性心力衰竭非藥物治療,湖北省新華醫(yī)院心內(nèi)科 陳蘇,心力衰竭是器質(zhì)性心臟病的晚期表現(xiàn) 患者的生活能力都受到極大限制，很多已成為功能性殘疾人 心衰的預(yù)后僅次于黑色素瘤和小細(xì)胞肺癌，比其他的癌癥預(yù)后更差 心衰是21世紀(jì)最重要的心血管病癥，是心臟病領(lǐng)域最大的一個(gè)戰(zhàn)場(chǎng),近60年來(lái)，對(duì)心衰的病理、生理、發(fā)病機(jī)制等方面進(jìn)行了廣泛而深入的研究，新的治療方法不斷涌現(xiàn)和發(fā)展 循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)，ACEI和ARB、-受體阻滯劑等藥物可以明顯改善心衰患者的預(yù)后 仍有很多患者效果不佳，非藥物治療為心衰患者提供了新的選擇,非藥物治療,一般治療 心臟再同步化治療（CRT） 埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD） 左心室輔助裝置 全

2、人工心臟 干細(xì)胞治療 外科手術(shù)治療 基因治療,一般治療,健康教育：疾病宣教、功能鍛煉、保持情緒穩(wěn)定、保持大便通暢、預(yù)防感染、對(duì)家屬的忠告及非藥物干預(yù)的重要性等 生活飲食指導(dǎo)：控制每日鹽攝入總量，嚴(yán)重心衰患者應(yīng)避免攝入過(guò)多液體；戒煙、避免過(guò)度飲酒；肥胖患者應(yīng)減輕體重 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：急性心衰和失代償性心衰患者建 議休息，一般可適度運(yùn)動(dòng)，以不引起癥狀 為準(zhǔn)，可提高患者的運(yùn)動(dòng)耐受量，改善生 活質(zhì)量,心臟再同步化治療（CRT）,慢性充血性心衰患者存在心臟電傳導(dǎo)-機(jī)械收縮方面的不同步，即不同程度的室內(nèi)傳導(dǎo)延遲和左右心室收縮不同步，從而使心臟收縮功能下降，心臟損害進(jìn)一步加重 心室充盈減少、左室收縮力或壓力的上升

3、速度降低、時(shí)間延長(zhǎng)，加重二尖瓣返流及室壁逆向運(yùn)動(dòng)，使心室排血效率下降 導(dǎo)致心衰患者死亡率增加,CRT治療機(jī)制,恢復(fù)正常左右心室及心室內(nèi)的同步激動(dòng)，減輕二尖瓣返流，從而增加心輸出量 調(diào)整AV間期使心室有效舒張期延長(zhǎng)，改善了心室的舒張功能 調(diào)整起搏器VV間期，使左右心室協(xié)調(diào)收縮，從而使每搏量達(dá)最大，提高心臟的收縮功能 左室側(cè)后壁的起搏電極提前激動(dòng)該部位心肌，糾正室內(nèi)阻滯，從而避免或逆轉(zhuǎn)室內(nèi)分流引起的心室重構(gòu),CRT適應(yīng)癥,qrs波增寬(120ms) 左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD ）55mm，LVEF35% 盡管使用了優(yōu)化藥物治療，NHYA心功能仍為級(jí)或級(jí) 竇性節(jié)律，無(wú)起搏器禁忌證 （類，A級(jí)）

4、心臟不同步（QRS波群120ms）,埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 (ICD),NYHA分級(jí)不同患者的死因分析表明，中度心衰患者一半以上死于心律失常導(dǎo)致的猝死 預(yù)防心衰患者的猝死非常重要 推薦應(yīng)用于全部曾有致命性快速心律失常而預(yù)后較好的心衰患者 感知危及生命的惡性室性心律失常，并進(jìn)行有效的治療，預(yù)防心源性猝死的發(fā)生,ICD適應(yīng)證,心衰伴低LVEF者，曾有心臟停搏、心室顫動(dòng)或伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動(dòng)過(guò)速（類，A級(jí)） 缺血性心臟病患者，MI后至少40天，LVEF30%，長(zhǎng)期優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能或級(jí)，合理預(yù)期生存期超過(guò)一年且功能良好（類，A級(jí)）,ICD適應(yīng)證,非缺血性心肌病患者，LVEF30%，

5、長(zhǎng)期最佳藥物治療后NYHA心功能或級(jí)，合理預(yù)期生存期超過(guò)1年且功能良好（類，B級(jí)） 對(duì)于NYHA級(jí)、LVEF35%且QRS120ms的癥狀性心衰可植入CRT-D，以改善發(fā)病率和死亡率（a，B級(jí)）,重度心衰患者的預(yù)期存活時(shí)間和生活質(zhì)量不高，不推薦植入ICD 符合CRT適應(yīng)證同時(shí)又是猝死的高危人群，尤其是MI后或缺血性心肌病的心功能不全患者，有條件的應(yīng)盡量植入CRT-D,左心室輔助裝置,將人造血泵植人體內(nèi)，將心房或心室的血液引出，通過(guò)血泵升壓后再將血液輸入到動(dòng)脈系統(tǒng)，起到部分或全部替代心臟的泵血功能，以維持全身組織、器官的血液供應(yīng),左心室輔助裝置適應(yīng)證,心臟手術(shù)后心功能不全恢復(fù)前的輔助治療 心臟移

6、植術(shù)前臨時(shí)支持 終末期心衰的長(zhǎng)久支持,左心室輔助裝置禁忌證,不可逆性肝、腎功能衰竭 重度凝血功能障礙 重度右心衰竭 未溶栓的肺栓塞 不可逆性腦卒中,全人工心臟,是一種原位心臟替代裝置 臨床主要用于嚴(yán)重全心力衰竭患者，或左心功能衰竭合并左心室血栓、嚴(yán)重室性心律失常、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者,全人工心臟,隨著生物醫(yī)學(xué)工程領(lǐng)域的進(jìn)展，全人工心臟已完全能達(dá)到一般心臟的等同功能，滿足機(jī)體的生理需要,干細(xì)胞治療,干細(xì)胞具有自我更新和分化能力 心衰的根本原因是心肌細(xì)胞功能減退、死亡和數(shù)量減少 直接用分離的細(xì)胞或經(jīng)體外純化、培養(yǎng)和增殖后的細(xì)胞，通過(guò)直接心肌注射、靜脈注射或經(jīng)冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管注射等途徑移植至心臟的特定

7、區(qū)域 移植后的細(xì)胞進(jìn)一步分化為心肌細(xì)胞或通過(guò)其它途徑，最終達(dá)到替代和修復(fù)壞死或病態(tài)的心肌細(xì)胞,改善心功能,從而達(dá)到治療心衰的目的,干細(xì)胞治療尚等解決的問(wèn)題,采用何種干細(xì)胞、干細(xì)胞劑量和何種移植途徑 長(zhǎng)期療效如何 如何在體示蹤植入的干細(xì)胞 干細(xì)胞應(yīng)用的副作用 干細(xì)胞在心衰治療的地位如何 倫理問(wèn)題等,干細(xì)胞治療,干細(xì)胞移植治療心衰的初步療效已明確，為心衰治療開(kāi)創(chuàng)了了一個(gè)嶄新的途徑,外科手術(shù)治療,左心室減容術(shù) 背闊肌心肌成形術(shù) 機(jī)械心室復(fù)形裝置 心臟移植,心臟移植,心臟移植可作為終末期心衰的一種治療方式 主要適用于無(wú)其他可選擇治療方法的重度心衰患者 目前還沒(méi)有對(duì)照性研究，但公認(rèn)對(duì)于特定條件的患者而言

8、，與傳統(tǒng)治療相比，它會(huì)顯著增加生存率、改善運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量（類，C級(jí)）,心臟移植適應(yīng)證,藥物及上述非藥物治療手段無(wú)效的終末期心衰患者 肺動(dòng)脈壓60mmhg 肝腎等重要臟器功能正?；蚩赡?患者精神狀態(tài)穩(wěn)定,心臟移植,供體心臟短缺外 移植排斥，是術(shù)后1年死亡的主要原因 長(zhǎng)期預(yù)后主要受免疫抑制劑并發(fā)癥影響 近年的研究結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用3種免疫抑制治療，術(shù)后患者5 年存活率顯著提高,聯(lián)合應(yīng)用ACEI和受體阻滯劑，以及近年的CRT治療顯著改善了重度心衰患者的預(yù)后與生活質(zhì)量，使許多患者免于心臟移植,基因治療,分子生物學(xué)研究認(rèn)為心衰的本質(zhì)是心肌細(xì)胞中某些相關(guān)基因表達(dá)及調(diào)控異常的結(jié)果 基因治療心衰就是用一定的方法和技術(shù)將目的基因以一定的手段導(dǎo)入體內(nèi)，通過(guò)修復(fù)或補(bǔ)充失去的正常功能的心肌基因及表達(dá)產(chǎn)物，或抑制其某