1、急性肺栓塞診斷和治療的重要指南，1。歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)，2000年，中國醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)呼吸分會(huì)(草案)，2001年，英國胸科學(xué)會(huì)，2003年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)，2008年和中國專家對(duì)急性肺血栓栓塞癥診斷和治療的共識(shí)，2009年，執(zhí)行摘要，1。處理過程2。臨床肺栓塞可能性評(píng)估(基于臨床評(píng)分、d-二聚體和血管超聲)3。疾病嚴(yán)重程度分層(基于早期死亡風(fēng)險(xiǎn))4。治療更新、日內(nèi)瓦評(píng)分和威爾斯評(píng)分的修訂以及d-二聚體在肺栓塞診斷中的價(jià)值。舊的指南僅建議用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)定量檢測D-二聚體，并認(rèn)為500微克/升可基本消除急性肺栓塞。新指南分別描述了酶聯(lián)免疫吸附法、乳膠凝集法和全紅細(xì)胞凝集法對(duì)D-二聚

2、體的定量檢測方法，并建議D-二聚體定量結(jié)合臨床評(píng)分排除急性肺栓塞，以簡化診斷程序。三種D-二聚體測定方法在急性肺栓塞診斷中的地位，VidasDD(快速酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn))500微克/升(高敏法陰性)-可排除患者中低臨床可能性肺栓塞。Tinaquant(乳膠凝集法)500微克/升(中度敏感法陰性)-可排除臨床上肺栓塞可能性低的患者。簡化(全紅細(xì)胞凝集法)500微克/升(低靈敏度法陰性)-可排除臨床上肺栓塞可能性低的患者。什么情況可以安全地排除急性肺栓塞？舊指南將肺栓塞的嚴(yán)重程度分為“大面積”和“非大面積”，而將“非大面積”分為“亞大面積”。新指南認(rèn)為，對(duì)肺栓塞嚴(yán)重程度的評(píng)估應(yīng)基于對(duì)肺栓塞早期死亡風(fēng)

3、險(xiǎn)的評(píng)估，而不是基于肺動(dòng)脈血栓的形狀、分布和解剖負(fù)荷。因此，建議用早期死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估來代替以前的誤導(dǎo)性術(shù)語，如“大面積”、“亞大面積”和“非大面積”。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層指數(shù)，肺栓塞早期死亡的風(fēng)險(xiǎn)(即住院或30天死亡率)是分層的。風(fēng)險(xiǎn)分層指標(biāo)包括臨床特征、右心室功能障礙和心肌損傷標(biāo)志物(見下表)。急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要標(biāo)志，根據(jù)上述指標(biāo)的存在，可以在床邊快速區(qū)分高危和非高危肺栓塞患者(見下表)。這種風(fēng)險(xiǎn)分層也用于疑似肺栓塞的患者。風(fēng)險(xiǎn)分層將有助于為不同患者選擇最佳診斷措施和治療方案?；诜嗡ㄈ缙谒劳雎实娘L(fēng)險(xiǎn)分層，如果a:出現(xiàn)休克或低血壓，則無需確認(rèn)右心室功能障礙或心肌損傷。CTPA，舊指南發(fā)現(xiàn)PTE

4、的診斷價(jià)值在栓子以上的節(jié)段是有限的。細(xì)分市場(SDCT/MDCT)上方和已確認(rèn)細(xì)分市場(SDCT/MDCT)下方的新指南PE無DVTunclear SDCT() PTP低、中CUS()安全排除PE MDCT()低、中安全排除PE MDCT()高PTP？CTV(舊指南中沒有介紹)，新指南主要介紹了PIOPED II: 1的研究成果。DVT的簡單診斷方法。因?yàn)樗梢栽谧⑸湓煊皠┮淮魏笈cCTPA一起完成。2.CTV聯(lián)合CTA:診斷肺栓塞的敏感性為8390，特異性相似(約95)。3.NPV的改善無臨床意義，總檢出率有限。4.輻射劑量顯著增加，尤其是年輕女性。它通常不會(huì)與CTPA同時(shí)完成。超聲心動(dòng)圖，舊

5、指南：1。及時(shí)診斷和排除其他心血管疾病。2.劃分下一個(gè)大區(qū)域PE。3.發(fā)現(xiàn)了診斷近端肺動(dòng)脈血栓形成的新指南：(增加了以下內(nèi)容)1。由肺栓塞引起的休克、低血壓、無右心室/高負(fù)荷排斥的心功能不全。將非高危確診PE患者的預(yù)后分為中、低危，并更新治療方案。1.血液動(dòng)力學(xué)和呼吸支持。溶栓療法。外科肺動(dòng)脈栓塞切除術(shù)。經(jīng)皮導(dǎo)管栓子切除術(shù)和碎片。初始抗凝治療。治療策略7。長期抗凝治療和二級(jí)預(yù)防。靜脈過濾器1。血紅蛋白應(yīng)盡可能避免機(jī)械通風(fēng)：1 .經(jīng)鼻導(dǎo)管供氧通?？筛纳频脱跹Y；2.胸腔正壓影響靜脈回流，加重右心衰竭。注意事項(xiàng)：VT約為6毫升/公斤，pplat為30厘米H2O，舊指南的指示：1。大面積PTE 2。

6、如果沒有下一次大面積PTE的禁忌癥，可以考慮。新指南的指示：1 .無絕對(duì)禁忌癥的高危PE患者；2.在充分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)后，可以考慮中度風(fēng)險(xiǎn)患者。2。溶栓，2。溶栓)，英國：舊指南：12小時(shí)計(jì)劃：負(fù)荷4400國際單位/千克靜脈10分鐘，接著是2200國際單位/千克/小時(shí)，維持12小時(shí)和2小時(shí)：20 000國際單位/千克持續(xù)靜脈滴注2小時(shí)。新指南：4400國際單位/千克靜脈注射負(fù)荷10分鐘，接著是4400國際單位/千克/小時(shí)，維持1224小時(shí)。快速給藥：300萬國際單位靜脈滴注2小時(shí)(適合中國人嗎？)，rt-PA的舊指南：連續(xù)靜脈輸注50l 00mg 2h(國家“十五”計(jì)劃推薦50mg)，新指南：靜

7、脈輸注100mg 2h或靜脈輸注0.6mg/Kg 15分鐘(最大劑量50mg)，確認(rèn)肺栓塞溶栓藥物，溶栓適應(yīng)癥，(1)雙肺以上大面積肺栓塞患者；(2)無論肺血栓栓塞的部位和面積，只要血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化；(3)并發(fā)休克和全身動(dòng)脈灌注不足(如低血壓、乳酸性酸中毒和/或心輸出量減少)；(4)原心肺疾病繼發(fā)大量肺血栓栓塞引起的循環(huán)衰竭；(5)肺栓塞患者伴有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加、動(dòng)脈血氧飽和度下降等)。)；(6)肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速的患者。溶栓禁忌癥，絕對(duì)禁忌癥：(1)活動(dòng)性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌癥：(1)2周內(nèi)不能壓迫止血部位的大手術(shù)、分娩、器官活檢或血管穿刺；(

8、2)2個(gè)月內(nèi)缺血性卒中；(3)10天內(nèi)消化道出血；(4)15天內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷；(五)一個(gè)月內(nèi)進(jìn)行神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難以控制的重度高血壓(收縮壓180毫米汞柱，舒張壓110毫米汞柱)；(7)最近進(jìn)行了心肺復(fù)蘇；(8)血小板計(jì)數(shù)低于100109/升；(9)懷孕；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重的肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾??；(14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房血栓；(16) 75歲。3。外科肺動(dòng)脈栓塞切除術(shù)，舊指南的適應(yīng)證：在積極保守治療無效的緊急情況下，醫(yī)療單位需要具備手術(shù)的條件和經(jīng)驗(yàn)。患者應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)： (1)大面積肺血栓栓塞癥，主肺動(dòng)脈或主支次全阻塞，

9、無固定肺動(dòng)脈高壓(盡可能經(jīng)血管造影證實(shí))；(2)有溶栓禁忌癥；(3)溶栓及其他積極藥物治療無效者。新指南的適應(yīng)癥：高危肺栓塞患者有絕對(duì)禁忌癥或溶栓失敗。4.經(jīng)皮導(dǎo)管取栓術(shù)和碎片術(shù)，舊指南的適應(yīng)癥：大面積肺動(dòng)脈或主要分支PTE和下列情況：溶栓和抗凝治療禁忌癥；溶栓或積極藥物治療無效；缺乏手術(shù)條件。新指南的適應(yīng)癥：高危肺栓塞患者有絕對(duì)禁忌癥或溶栓失敗，并有手術(shù)治療以外的選擇。5.初始抗凝治療，舊指南：1。靜脈注射普通肝素(UFH) 2。低分子量肝素皮下注射新指南：磺達(dá)肝癸鈉皮下注射新指南，6。治療策略：高?；颊邿o絕對(duì)溶栓禁忌癥，有絕對(duì)溶栓禁忌癥，立即危及生命的溶栓，有條件的手術(shù)取栓，介入治療中的中

10、等風(fēng)險(xiǎn)，無溶栓禁忌癥，低風(fēng)險(xiǎn)患者單純抗凝，早期出院或門診治療，7。長期抗凝和二級(jí)預(yù)防。繼發(fā)于可逆危險(xiǎn)因素VKA治療3個(gè)月(IA)原因不明的肺栓塞至少3個(gè)月(I A)首次原因不明的肺栓塞伴低出血風(fēng)險(xiǎn)長期口服抗凝劑治療(IIb B)第二次原因不明的肺栓塞長期治療VKA劑量調(diào)整的目標(biāo)INR為2.5(23)(I A)，小分子的合成戊糖是凝血因子Xa抑制劑的代表。皮下注射，根據(jù)體重給予固定劑量：50公斤5毫克qd 50 100公斤7.5毫克qd 100公斤10毫克qd，無需凝血試驗(yàn)和劑量調(diào)整，可用于PTE的門診治療。Xa抑制劑，磺達(dá)肝癸鈉(磺達(dá)肝癸鈉，磺達(dá)肝癸鈉，商品名：Aristra，Android)，Aristra(AnDroid)，規(guī)格：0.5ml:2.5mg*2制造商：GlaxoWellcomeProduction，法國，批