1、肝癌外科治療的進(jìn)展，我國(guó)是肝癌大國(guó)，肝癌在中國(guó)癌發(fā)生中第二位每年新發(fā)肝癌30萬(wàn)例，全世界每年新發(fā)肝癌占40%，在我國(guó)，肝癌是我國(guó)常見(jiàn)的罹患癌癥，其發(fā)病人數(shù)占全世界的45%，發(fā)病率和死亡率位于腫瘤光譜的第二位。 目前，由于細(xì)小病毒性肝炎、曲霉污染、水源污染、飲酒等問(wèn)題尚未得到很好的控制特羅爾，肝癌的發(fā)病率仍在上升，應(yīng)引起高度重視。 (1)診斷明確，病變局限于一葉或半肝者；(2)無(wú)明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；(3)肝功能代償尚好，凝血酶時(shí)間50%以上者；(4)心肝腎功能耐受力者。 肝癌的治療優(yōu)先于手術(shù)切除，主要對(duì)早期肝癌(腫瘤在3 cm以下)患者，早期切除腫瘤是提高成活率的關(guān)鍵。 手術(shù)適應(yīng)證為：手

2、術(shù)治療發(fā)展史肝癌手術(shù)治療經(jīng)過(guò)以下過(guò)程，肝切除術(shù)的基本原則：徹底性：切除完全切除原物的腫瘤殘留。 安全性：最大限度地保留正常肝組織，降低手術(shù)死亡率和手術(shù)并發(fā)癥。 術(shù)前評(píng)價(jià)肝功能儲(chǔ)備，通常采用Child-Pugh分級(jí)評(píng)價(jià)肝實(shí)質(zhì)功能，采用CT和/或MRI修正佝肝體積。 根治性切除：腫瘤數(shù)為2個(gè)以下門(mén)靜脈主干和I級(jí)分支、肝總管和I級(jí)分支、肝靜脈主干和腔靜脈癌栓無(wú)肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移完全切除肉眼所見(jiàn)腫瘤、無(wú)殘癌術(shù)后影像學(xué)檢查無(wú)腫瘤殘馀術(shù)前增高的AFP在術(shù)后2個(gè)月內(nèi)正常下降、緩和性切除：門(mén)靜脈、腔靜脈癌栓合并膽管癌栓并發(fā)肝硬化門(mén)脈高壓癥難治性肝癌、 姑息性非切除外科治療，如術(shù)中肝動(dòng)脈結(jié)扎幾/肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈插管化學(xué)療

3、法、肝癌治療發(fā)展過(guò)程、大肝癌規(guī)律切除階段(5070年代)； 小肝癌規(guī)定性葉段切除階段(7080年代)是以小肝癌局部切除、大肝癌縮小后切除和不能早期切除的肝癌綜合治療段危險(xiǎn)部位肝切除的探索和手術(shù)治療為主，非手術(shù)治療(介入、無(wú)水酒精癌塊內(nèi)注射、冷凍、射頻、微波、醫(yī)學(xué)超聲聚焦等)為輔助的綜合治療階段(90年代)。 對(duì)于發(fā)展到小肝癌肝移植與進(jìn)展期肝癌肝移植聯(lián)合其他治療階段(21世紀(jì)初期)的可能性，有木有需要進(jìn)行一頭地觀察。 小肝癌手術(shù)切除“早想、早診、早治”三個(gè)早期方案為： 1、肝癌高發(fā)地區(qū)和高風(fēng)險(xiǎn)因子組早認(rèn)為肝癌易發(fā)生，早期診斷通過(guò)a-FP定性診斷和影像學(xué)(醫(yī)學(xué)超聲、CT等)進(jìn)行定位診斷。 2、早期

4、小肝癌(5cm )需行切除術(shù)，據(jù)上海醫(yī)科高等院校中山醫(yī)院(1998 )統(tǒng)計(jì)，735例切除術(shù)后5年成活率為649，1998年國(guó)外多家報(bào)道如nakajima為57，lee50，inoue497，為上海二軍大東方肝膽外科3 .小兩組比較，成活率據(jù)上海中山醫(yī)院(1997 )統(tǒng)計(jì)，規(guī)則切除較好(1、5、10年成活率分別為90.1、67.8、54.8 )，局部切除組為87.9、59.7、42.7。 在日本第12次全國(guó)統(tǒng)一修訂中，直徑20cm的成活率5年為559，10年為266，直徑215cm分別為458和161。大肝癌切除、上海醫(yī)科高等院校中山醫(yī)院報(bào)道，1998年，大肝癌切除術(shù)后5年成活率19581970

5、年上升到120，19711983年上升到190，19831996年上升到453。 國(guó)外的bismuth是40，vauthey是41。 究其原因之一是技術(shù)的提高，二是影像學(xué)檢查技術(shù)的進(jìn)步，后者減少了臨床大肝癌臨床檢查時(shí)的平均直徑。 根據(jù)日本第12次全國(guó)肝癌追蹤報(bào)告，5年的總成活率為122，10年為188直徑5110cm的分別為334和175，直徑10cm的分別為276和161。 大肝癌切除的難點(diǎn)是右半肝切除，為了減輕對(duì)阻斷第一肝門(mén)整體的肝功能的損害，只能阻斷右半肝門(mén)靜脈枝。嚴(yán)律南的方法是，在左右肝管合流上方的肝被膜上，用尖溜溜刀片穿入小孔，插入垂直角鉗，在肝實(shí)質(zhì)中，glisson鞘外鈍地分離，在

6、肝總管后方，游離出靜脈，切斷其右支右半肝切除，大幅減少術(shù)中出血，提高手術(shù)的安全性。 肝不規(guī)則切除(局部切除)、不規(guī)則切除的解剖學(xué)基礎(chǔ)切線距肝癌塊緣12cm，不遵循肝局部解的葉段切除，切斷血液供應(yīng)主干并扎扎，問(wèn)題是相應(yīng)的無(wú)血液供應(yīng)肝組織能否生存。 臨床經(jīng)驗(yàn)表明，單純結(jié)扎肝動(dòng)脈能安全實(shí)施一盞茶側(cè)支循環(huán)的門(mén)靜脈分支，會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的側(cè)肝實(shí)質(zhì)上受損，產(chǎn)生脂肪變性，細(xì)胞球萎縮，功能減退，但單純結(jié)扎不壞死的膽管分支，也會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的肝組織萎縮，二級(jí)以上的分支結(jié)扎術(shù)最大的問(wèn)題是肝靜脈和聯(lián)合性損傷，傳統(tǒng)的對(duì)肝靜脈的觀點(diǎn)是肝靜脈(肝中、肝右、肝左)之間沒(méi)有吻合支，扎一根后，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的肝葉段切除。 然而，近年來(lái)的研究

7、(hermann，區(qū)慶嘉)顯示，如果肝靜脈結(jié)扎葉肝動(dòng)脈，門(mén)靜脈完整，一個(gè)肝靜脈保持通暢，這時(shí)結(jié)扎肝段靜脈，不發(fā)生病變?nèi)~壞死，能夠保留，是肝靜脈結(jié)扎的現(xiàn)代觀點(diǎn)。 在以上前提下，區(qū)慶嘉考慮肝中靜脈支損傷扎，不需要切除相應(yīng)的肝段，肝靜脈外傷撕裂、修復(fù)困難，可進(jìn)行單純?cè)?遇到肝門(mén)部手術(shù)、肝中靜脈屏障，可以結(jié)扎。 他還認(rèn)為，肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、膽管分支扎于云同步，相應(yīng)的肝段有血運(yùn)補(bǔ)償，暫時(shí)有功能，并逐漸變性壞死、纖維化。 肝管三級(jí)分支遠(yuǎn)的部分，不需要切除疲勞的部分。 總之，病變分支越小，相應(yīng)肝實(shí)質(zhì)區(qū)病變?cè)叫?，代價(jià)越好。 越接近不疲倦?yún)^(qū)的肝實(shí)質(zhì)代價(jià)越好。 何生在新鮮尸體研究的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)3根肝靜脈之間有吻合支

8、(近肝被膜4，5級(jí)分支間)，肝中靜脈和肝短靜脈之間有吻合支，可以引流、肝段的肝靜脈和門(mén)靜脈之間有吻合支，右肝多。 肝癌切除復(fù)發(fā)后再切除，上海醫(yī)科高等院校中山醫(yī)院報(bào)道1999年，肝癌切除后5年間復(fù)發(fā)率為541615，小肝癌為435，該院(1998 )報(bào)道肝癌復(fù)發(fā)切除5年間的成活率自首次手術(shù)以來(lái)為509。 上海東方肝膽研究所(1996 )達(dá)到532，南京醫(yī)科高等院校附屬一院達(dá)到415，imoka達(dá)到79。 值得注意的是，再切除時(shí)為小肝癌，再切除后5年成活率為465，大肝癌則無(wú)生還者。 因此，首次肝切除術(shù)后應(yīng)定期隨訪，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)a-FP，定期超聲波檢測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)無(wú)臨床癥狀的復(fù)發(fā)性小肝癌。 北京牌郵電醫(yī)

9、院1例大肝癌經(jīng)右肝半切除后復(fù)發(fā)，共達(dá)4次，至1996年存活9年。 不能切除的肝癌縮小切除，縮小方法主要為干預(yù)療法(主要為肝動(dòng)脈插管栓塞化學(xué)療法)，也可聯(lián)合進(jìn)行導(dǎo)向治療、局部冷凍、化學(xué)療法、放射性射線治療等，認(rèn)為三聯(lián)治療優(yōu)于二聯(lián)，二聯(lián)優(yōu)于單一治療，而肝動(dòng)脈栓塞或化學(xué)療法優(yōu)先。 再切除的時(shí)間節(jié)點(diǎn)是腫瘤直徑縮小50以上，肝功能恢復(fù)的時(shí)候。 上醫(yī)生報(bào)告二期切除的5年成活率與小肝癌相似，達(dá)714以上。 上海長(zhǎng)征醫(yī)院報(bào)告615家，浙江醫(yī)科高等院校附屬醫(yī)院報(bào)告60.5家。 因此，上海中山醫(yī)院認(rèn)為，這些個(gè)的治療方法使六十年代未能切除肝癌的5年成活率從零開(kāi)始提高。 二期切除出現(xiàn)10年生還者，提示肝癌由不治之癥變

10、為部分可治療之癥。 難切性肝癌主要有： (1)癌腫巨大，特別是與橫隔膜及鄰近臟器緊密接觸甚至侵犯者；(2)肝癌累及下腔靜脈、門(mén)靜脈的主要分支或主干者；(3)特殊部位肝癌如段、a段、段、段等肝臟主要血管及云同步伴有明顯肝硬化者；(4)肝癌切除術(shù)精細(xì)的肝臟解剖(尤其是肝門(mén)解剖)、良好的血控特羅爾(如應(yīng)用全肝血液隔離、肝蒂阻斷、選擇性入肝血流阻斷等血流阻斷方法)、手術(shù)器械及技術(shù)改進(jìn)(如使用醫(yī)學(xué)超聲刀、多功能手術(shù)解剖器刮除術(shù)、肝提升法和止血板前入路肝切除術(shù))。 肝尾葉切除和肝中葉切除等肝切除困難。 肝尾葉切除應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：熟悉局部解。 尾葉深植于前方第一肝門(mén)結(jié)構(gòu)和后方第三肝門(mén)之間，門(mén)靜脈、動(dòng)脈、膽管

11、均從肝門(mén)、靜脈經(jīng)14條肝短靜脈注入下腔靜脈。 采用屋頂狀切口，直視下進(jìn)行解剖。 并用左半肝切除術(shù)，可使肝臟從左向右反轉(zhuǎn)，露出尾葉。 預(yù)先游離肝下、肝上腔靜脈和第一肝門(mén)，放置繞線，可根據(jù)需要特羅爾血流。 肝中葉切除為將左內(nèi)葉和右前葉切除為云同步，術(shù)中應(yīng)在b超引導(dǎo)下顯示肝靜脈走行，應(yīng)首先明確肝葉的第一肝門(mén)結(jié)構(gòu)，然后分別從左、右葉裂斜行向下切開(kāi)肝臟至靜脈前緣，在云同步中第二肝門(mén)上與左、右肝靜脈一同保留干肝中靜脈在結(jié)扎全部樹(shù)枝肝臟前，分別游離肝臟上和肝臟下腔靜脈，卷線準(zhǔn)備可隨時(shí)阻斷，第一肝門(mén)也可阻斷云同步，實(shí)現(xiàn)無(wú)血肝的肝創(chuàng)面不強(qiáng)行縫合，只是縫合出血點(diǎn)，用大視網(wǎng)膜復(fù)蓋的膽總管切開(kāi)留置管引流等。 肝癌合并

12、門(mén)靜脈、肝靜脈、下腔靜脈局部癌栓的手術(shù)，多單位對(duì)伴門(mén)靜脈主干癌栓的大肝癌進(jìn)行肝切除和門(mén)靜脈摘除栓，如日本京都高等院校1例上述手術(shù)成功，術(shù)后健在2年多。 tanaka(1996 )報(bào)告62例門(mén)靜脈主干或第一分支有癌栓者，施行取栓和肝切除術(shù)，中位生存期達(dá)305天，保守治療只有90天。 在日本也有報(bào)告稱，可以切除有癌栓的門(mén)靜脈，與對(duì)側(cè)吻合，用自身血管重建。 癌腫侵犯肝靜脈時(shí)，也可以實(shí)施肝靜脈切除，用自體血管重建。 對(duì)于肝癌合并下腔靜脈癌栓者，在腔靜脈門(mén)靜脈旁靜脈間應(yīng)用轉(zhuǎn)流泵，隨后在第一肝門(mén)阻斷全肝血流，進(jìn)行腔靜脈切開(kāi)取栓，切除有癌栓的下腔靜脈段，在人造血管重建，日本京都高等院校進(jìn)行了10例，1例存活

13、超過(guò)1年。 也有癌栓侵入右心房部切開(kāi)心房取出栓的報(bào)告。 主腫瘤隨癌栓切除或切除后，取干凈的癌栓，(1)防止癌栓持續(xù)侵入門(mén)靜脈，降低門(mén)靜脈壓力，減少頑固性腹水及食管靜脈曲張破裂出血的發(fā)生率，減輕胃腸浮腫，改善患者自覺(jué)癥狀；(2)門(mén)靜脈血流恢復(fù)通暢， 促進(jìn)肝功能恢復(fù)(3)腫瘤及癌栓切除后，為今后進(jìn)一步綜合治療提供了機(jī)會(huì)和條件(4)能提高這部分患者的成活率。 根據(jù)上海復(fù)旦404例肝癌合并門(mén)靜脈肉眼癌栓的臨床資料，以手術(shù)為主的多模式綜合治療后的1、3、5和10年成活率分別是52.59%、25.97%、20.42%和11.33%，中位生存時(shí)間達(dá)到13.46個(gè)月，效果明顯優(yōu)于非手術(shù)治療，肝移植，目前我國(guó)肝

14、移植是一種補(bǔ)充治療手段，用于不能進(jìn)行手術(shù)切除時(shí)，不能進(jìn)行射頻、微波、TACE治療，或者肝功能不能承受手術(shù)切除的患者。 肝移植適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)：國(guó)際上有Milan標(biāo)準(zhǔn)和UCSF標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)、杭州標(biāo)準(zhǔn)和成都標(biāo)準(zhǔn)等。 1996年Mazzaferro等人推薦采用Milan標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)我荒[瘤結(jié)節(jié)、直徑5 cm； 多結(jié)節(jié)者3人，最大直徑3 cm，無(wú)大血管浸潤(rùn)，無(wú)淋巴結(jié)或肝外轉(zhuǎn)移。 其佚予還包括哈里發(fā)加利福尼亞州舊金山高等院校的UCSF標(biāo)準(zhǔn)和匹茲堡移植中心的改良TNM標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，Marsh等人追溯分析了1981-2002年匹茲堡醫(yī)學(xué)中心407例肝癌肝移植病例。 結(jié)果顯示，在不符合目前

15、移植標(biāo)準(zhǔn)的肝癌患者中，有27I%的患者可以進(jìn)行肝移植。 您會(huì)發(fā)現(xiàn)，每個(gè)這些個(gè)標(biāo)準(zhǔn)都有一定程度的缺陷，而且過(guò)于嚴(yán)格，至少需要一頭地?cái)U(kuò)展的空間。 目前一致認(rèn)為，小肝癌的肝移植高于或接近小肝癌根治切除術(shù)后5年的成活率。 上海復(fù)旦2001年4月至2006年2月完成肝癌肝移植251例，術(shù)后1、2、3年的成活率及無(wú)瘤成活率分別為80、69、63及78、76、76。 非手術(shù)治療的主要方法，又稱肝癌微創(chuàng)治療進(jìn)展、微創(chuàng)技術(shù)、介入治療技術(shù)，間質(zhì)消融治療(射頻、激光、冷凍、乙醇消融及超聲等)由血管化學(xué)療法栓塞。 發(fā)展概況1963年Cooper首先提出冷凍治療肝癌。 1983年Bown首次報(bào)道激光治療腫瘤熱消融，隨后

16、Hashimoto和Steger等人首次報(bào)道激光治療治療肝癌。 1986年日本Tabuse等人研制的小徑同軸微波系統(tǒng)可經(jīng)皮消融深層肝組織，1990年微波消融技術(shù)用于肝癌的治療。 1990年McGahan和Rossi等人提出了射頻消融治療肝癌。 1983年SugtnxaL首次報(bào)道乙醇消融治療肝癌。 高功能聚焦醫(yī)學(xué)超聲能定位和瞬間產(chǎn)生高溫治療肝臟。 1975年，Goldstain等人首次報(bào)道了導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞術(shù)治療肝臟罹患癌癥。 1981年Kato提出采用肝動(dòng)脈化學(xué)療法栓塞治療肝癌。 微創(chuàng)(intervention干預(yù))治療的目的是使病灶完全壞死，達(dá)到根治性治療目的，即減少腫瘤負(fù)荷，緩解治療目的：適

17、應(yīng)證及臨床應(yīng)用結(jié)果射頻治療： Radiofrequency Ablation，RF， 射頻消融利用頻率460500kHz的電磁波在人體組織中產(chǎn)生絡(luò)離子振動(dòng)，將電能轉(zhuǎn)化為熱能，產(chǎn)生60100高溫，從而引起腫瘤組織熱凝固壞死。 最理想的直徑為3cm，不在肝門(mén)區(qū)，完全被肝實(shí)質(zhì)包裹，位于肝被膜下1cm或深部，距較大的肝靜脈或門(mén)靜脈2cm以上。 禁忌癥包括膿毒血癥、嚴(yán)重的全身衰竭和不能糾正的凝血障礙。 可經(jīng)皮膚、腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)途徑進(jìn)行，其中醫(yī)學(xué)超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺途徑創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用相對(duì)低，患者恢復(fù)快，可反復(fù)應(yīng)用治療復(fù)發(fā)腫瘤，具有很高的優(yōu)勢(shì)，是目前最常用的方法。 目前射頻消融臨床研究報(bào)告較多，結(jié)果較滿意。 Rossi等人首先報(bào)告了基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)超聲引導(dǎo)下射頻治療肝癌的驗(yàn)證，認(rèn)為這是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方法。 1年完全溶解52g%，1年、3年、5年成活率分別為94%、68%和40%。 第二軍醫(yī)高等院校經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，射頻治療對(duì)小肝癌的療效肯定。 腫瘤縮小，AFP濃度明顯降低。 國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，射頻治療是創(chuàng)傷小、時(shí)間短、效果快、安全方便的治療方法，是肝癌綜合治療的重要輔助方法。 射頻治療儀，、腹腔鏡射頻消融，射頻消融仿真過(guò)程，微波消融microwavelivertumorcoagulationtreatment微波消融：與射頻相類似，利用2450MHz射頻波電磁波的熱