1、糖尿病的營(yíng)養(yǎng)治療蔡美琴，上海第二醫(yī)科大學(xué)，1。1型糖尿病的分類(lèi)、病因和發(fā)病機(jī)制。胰島素依賴(lài)型(IDDM)型的分類(lèi)：10%發(fā)病年齡20歲，脆弱型糖尿病，不穩(wěn)定的胰島素依賴(lài)型，否則易發(fā)生酮癥酸中毒。非胰島素依賴(lài)型糖尿病(NIDDM)型：80-90%的成人發(fā)病緩慢，且“三多一少”不明顯。胰島素分泌很多，但效果不佳。其他類(lèi)型的妊娠期糖尿病。主要病因：遺傳、自身免疫、病毒感染：流行性腮腺炎、心肌炎、風(fēng)疹NIDDM遺傳、遺傳環(huán)境因素(誘因：肥胖、多胎妊娠、精神創(chuàng)傷、持續(xù)精神壓力、飲食因素、鋅和鉻缺乏)、次要：1)胰腺損傷(炎癥、手術(shù)切除等)。2)內(nèi)分泌疾病(肢端肥大癥、嗜鉻細(xì)胞病)3)醫(yī)源性長(zhǎng)期用藥(腎上

2、腺皮質(zhì)激素)、體內(nèi)血糖平衡正常、葡萄糖攝取、肝臟糖異生、肝糖原儲(chǔ)存、胰島素刺激葡萄糖攝取、抑制脂肪分解、脂肪組織、碳水化合物代謝、血糖、消化酶。2型糖尿病的異常代謝導(dǎo)致高血糖癥、胰島素抵抗、高血糖癥、葡萄糖攝取減少、胰腺和胰島素分泌受損、肝、脂肪和肌肉組織中糖原分解增加，改編自de Franz，diabetes 198837:667687.胰島素抵抗綜合征，臨床表現(xiàn)，向心性肥胖，葡萄糖耐受不良，高血壓，動(dòng)脈粥樣硬化，多囊卵巢綜合征，異常生化指標(biāo)，臨床表現(xiàn)，碳水化合物3360胰島素抵抗高胰島素血癥，脂質(zhì)：高甘油三酯甘油三酯低高密度脂蛋白HDL-C小而密低密度脂蛋白低密度脂蛋白顆粒，纖維蛋白溶解3

3、360 PAI-1增加，局部脂肪代謝，I，G，G，過(guò)量脂肪酸，過(guò)量游離脂肪酸，I，G，G，脂肪量，皮下脂肪組織脂肪量，游離脂肪酸在高血糖癥中的作用，美國(guó)糖尿病患者建議改變營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)(e=2000千卡/天)。3.發(fā)病機(jī)制：絕對(duì)或相對(duì)胰島素缺乏、全身代謝紊亂、酸堿失衡、酮癥酸中毒。a .碳水化合物代謝異常、胰島素、葡萄糖糖原、嚴(yán)重的餐后高血糖癥、蛋白質(zhì)和脂肪分解代謝、糖原異源性肝糖原輸出；b .蛋白質(zhì)代謝異常、蛋白質(zhì)合成、分解、糖異生和酮體負(fù)氮平衡。二、臨床表現(xiàn)及診斷無(wú)癥狀期：有癥狀期：尿糖陽(yáng)性，空腹血糖及糖耐量異常并發(fā)癥，酮癥酸中毒，昏迷：多尿多食，體重減輕眼科：視力障礙外科：多發(fā)性疥瘡婦產(chǎn)科33

4、60陰部瘙癢泌尿科3360尿路感染神經(jīng)科3360手足麻木，皮膚瘙癢，四肢酸痛，診斷：有家族史，病史，體檢及化驗(yàn)?zāi)蛱顷?yáng)性，空腹血糖正常=7.2mol/L， 33，3604.4-7.6毫摩爾/升或70，110毫克/升)，糖耐量試驗(yàn)，中國(guó)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：注：有三種以上典型癥狀，包括酮癥酸中毒、空腹血糖125毫克/分升和/或餐后2小時(shí)。 2)以1/2或1h血糖為一個(gè)點(diǎn)，四個(gè)點(diǎn)中有三個(gè)點(diǎn)高于標(biāo)準(zhǔn)。3)如果血糖水平超過(guò)正常但不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，則為糖耐量異常。世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期健康問(wèn)題，腎衰竭，第三版。糖尿病的營(yíng)養(yǎng)治療治療：一般對(duì)癥治療飲食治療口服降糖藥：雙胍(降糖靈)磺脲類(lèi)藥物：D860、

5、格列本脲和達(dá)美司胰島素治療飲食治療是基本治療。(1)營(yíng)養(yǎng)治療的目的：控制高血糖，糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，預(yù)防或延緩并發(fā)癥，保證兒童的生長(zhǎng)發(fā)育，提高其生活質(zhì)量。糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥有冠心病、腦血管病、腎病和視網(wǎng)膜病。(2)糖尿病飲食營(yíng)養(yǎng)治療原則：1 .限制總熱量的供應(yīng)取決于患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、體重、年齡、性別、體力活動(dòng)和治療開(kāi)始時(shí)的并發(fā)癥。為保持正常體重或略低于正常體重，建議減少肥胖人群的熱能，增加減肥人群的熱能需求：根據(jù)體重和勞動(dòng)條件，熱能需求與成人糖尿病體重的關(guān)系，糖尿病飲食營(yíng)養(yǎng)治療原則：2。在控制總熱能的基礎(chǔ)上，適度放松主食。僅用飲食治療：最初200克/天，血糖和尿糖控制后300克/天。藥

6、物治療患者血糖控制不好，200-250g/d，病情穩(wěn)定，250-350 g/d，碳水化合物低于300 g/d，否則易發(fā)生酮癥酸中毒。碳水化合物的合理選擇碳水化合物脂肪分解酮癥酸中毒主要是基于復(fù)合碳水化合物，少吃甜食和甜食增加蔬菜和水果的纖維素含量，并使用低血糖指數(shù)的食物：?jiǎn)帖湥衩?，燕麥，主要食物碳水化合物的分?lèi)，血糖指數(shù)：血糖指數(shù)，胃腸血糖指數(shù)=進(jìn)食后2小時(shí)內(nèi)血糖曲線(xiàn)的總面積X100進(jìn)食后2小時(shí)內(nèi)血糖曲線(xiàn)的總面積與葡萄糖相等，胃腸圖， 血糖指數(shù)分類(lèi)-以葡萄糖為參考食物的常見(jiàn)淀粉類(lèi)食物的血糖指數(shù)(平均值)，糖尿病飲食和營(yíng)養(yǎng)治療原則：3。 確保高質(zhì)量的蛋白質(zhì)供應(yīng)給蛋白質(zhì)消耗量大和尿液中蛋白質(zhì)損失

7、高的患者。腎功能使蛋白質(zhì)攝入量增加1克/千克體重/天，1/3來(lái)自動(dòng)物蛋白，占總維生素E的15%，兒童、孕婦、哺乳母親和營(yíng)養(yǎng)不良者的維生素E攝入量可增加到20左右。對(duì)于腎臟疾病導(dǎo)致的尿毒癥，肝昏迷時(shí)限制性蛋白質(zhì)的攝入量不應(yīng)超過(guò)每天3040克。糖尿病的飲食和營(yíng)養(yǎng)治療原則：4 .限制脂肪攝入以預(yù)防或延緩心腦血管并發(fā)癥占E25%，其量為60克/天，限制飽和脂肪酸：動(dòng)物脂肪P/S=1- 1.5，限制膽固醇300毫克/天，糖尿病患者三種主要營(yíng)養(yǎng)素的比例為CHO 55-60蛋白質(zhì)15-20脂肪20-25與少量膳食，每天4-6餐。美國(guó)糖尿病患者建議改變營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)(e=2000千卡/天)。糖尿病飲食營(yíng)養(yǎng)治療的原則

8、如下：5 .40克/天的高纖維飲食包含蔬菜中的DF20%和水果和谷類(lèi)中的10%,并且胃排空緩慢。減緩糖的吸收，降低空腹血糖，提高糖耐量，減少對(duì)細(xì)胞的刺激。建議高纖維膳食豆膠(16克)和果膠(10克)在3090分鐘內(nèi)有血糖，胰島素豆膠25克/天(57天)尿糖4050在30 120分鐘內(nèi)，天津河?xùn)|醫(yī)院：果膠25克(一個(gè)月)空腹血糖，24小時(shí)尿糖。果膠水溶液具有一定的粘度，會(huì)影響胃腸激素。“胃抑制多肽”的分泌、血糖和血清胰島素是果膠的主要來(lái)源。果膠約占各種水果中食物纖維的40%，可溶于水。豆膠：一種儲(chǔ)存在叢生的豆類(lèi)中的多糖物質(zhì)，與水接觸時(shí)形成膠體。魔芋：具有降血糖作用的半纖維素、高粘度、胃排空慢、淀

9、粉吸收慢，以及一些抑制吸收的酶抑制劑。糖尿病飲食和營(yíng)養(yǎng)治療的原則：6 .保證維生素供應(yīng)和補(bǔ)充維生素B:改善糖代謝和神經(jīng)癥狀VB1:必需物質(zhì)丙酮酸氧化脫羧VB6提高葡萄糖耐量VB12:營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞抗氧化營(yíng)養(yǎng)素預(yù)防并發(fā)癥：維生素C:預(yù)防微血管病VE:抗氧化，抑制氧化應(yīng)激，預(yù)防和延緩心血管疾病并發(fā)癥，維生素A，胡蘿卜素：抗氧化，預(yù)防視網(wǎng)膜病，糖尿病飲食和營(yíng)養(yǎng)治療原則：7。確保礦物質(zhì)和微量元素供應(yīng)鋅：協(xié)助細(xì)胞膜中的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)，鎂與胰島素活性有關(guān)：鎂從尿液中流失，低鎂血癥，胰島素抵抗，鉻：激活胰島素，改善葡萄糖耐受力，防止視網(wǎng)膜病變，富含鉻：牡蠣，蛋黃，啤酒酵母鈣：防止骨質(zhì)疏松癥，骨骼異常和糖尿病患者不

10、應(yīng)該吃或少吃食物：精制糖，糖果和甜點(diǎn)。含糖量高的食物：土豆、紅薯、蓮藕、洋蔥、胡蘿卜、肥肉、內(nèi)臟和高脂肪的堅(jiān)果和水果可以限量食用，但最好相應(yīng)減少主食。如果病情沒(méi)有得到很好的控制，最好不要吃高糖的水果。糖尿病推薦的食物：大豆及其制品：粗糧高蛋白質(zhì)量，良好的降血脂和預(yù)防心血管疾病：蔬菜，瓜果(冬瓜，苦瓜和黃瓜)-含有微量元素，維生素和膳食纖維，以提高葡萄糖耐量和水含量，計(jì)算每日膳食攝入量：1。熱能計(jì)算：身高cm105標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)，根據(jù)體重和工作條件，計(jì)算熱能需求2。碳水化合物占60% 3。安排用餐時(shí)間、時(shí)間和能量分配。計(jì)算食物的種類(lèi)和數(shù)量。DM飲食有三種計(jì)算方法：精細(xì)算法(食物成分表計(jì)算方法)

11、、食物交換數(shù)法、統(tǒng)一菜品法、固定菜品、主食補(bǔ)充剩余熱能。糖尿病飲食計(jì)算方法：1 .精細(xì)算法：確定每日總熱能、總體重/勞動(dòng)所需的卡路里數(shù)、三種主要營(yíng)養(yǎng)比例、碳水化合物、55-60蛋白質(zhì)、15-20脂肪、20-25膳食和食物比例，并根據(jù)食物成分表制作每日食譜。糖尿病飲食計(jì)算方法：2 .食物交換方法：確定每日總熱能，確定三種主要營(yíng)養(yǎng)物的比例和重量，確定膳食和食物比例的等效性，并制定每日膳食，比較食物交換方法的營(yíng)養(yǎng)物含量，分配不同熱能膳食的結(jié)果，并交換食物表。糖尿病患者的食物交換方法：1牛奶交換單位：蛋白質(zhì)8g，碳水化合物12g，脂肪10g，熱能170千卡相當(dāng)于：4。醫(yī)生在治療過(guò)程中應(yīng)該提醒病人幾個(gè)原

12、則：1 .每個(gè)病人都需要控制飲食：輕度疾病=嚴(yán)重疾病/并發(fā)癥=胰島素治療加飲食控制2。肥胖病人的飲食控制從低熱能量開(kāi)始，必須嚴(yán)格；3.維持正常的新陳代謝是必要的，營(yíng)養(yǎng)需要雞蛋15、脂肪2025和碳6070，以及足夠的維生素b和維生素c。如果胰島素依賴(lài)患者不能吃固體食物或不能吃所有的食物，他們應(yīng)該補(bǔ)充含糖飲料。飯后23小時(shí)內(nèi)。6.為了預(yù)防糖尿病合并高血壓和冠心病，建議每天使用300毫克膽固醇和4060克脂肪，少用動(dòng)物油和植物油。糖尿病患者出院后應(yīng)帶食物和飲料。8.向患者及其家屬傳授糖尿病治療知識(shí)，學(xué)會(huì)做糖尿病測(cè)試，根據(jù)活動(dòng)量調(diào)整飲食，識(shí)別低血糖反應(yīng)，減少?gòu)?fù)發(fā)。關(guān)于飲食控制的幾個(gè)問(wèn)題，1。糖尿病患

13、者盡可能少吃主食嗎？2.控制飲食后，如果沒(méi)有足夠的食物，我該怎么辦？3.為什么病人應(yīng)該少吃脂肪和動(dòng)物脂肪？肥胖的人必須減肥嗎？4.糖尿病患者可以吃糖和水果嗎？5.糖尿病患者少吃多餐有什么好處？代謝性酸中毒、酮癥酸中毒、糖尿病昏迷。1.病因和癥狀：感染、低胰島素水平和暴飲暴食可能會(huì)耗盡患者體內(nèi)的堿儲(chǔ)備?；杳郧?，可能會(huì)出現(xiàn)極度口渴、惡心、嘔吐、視力模糊、呼吸困難和丙酮呼吸。飲食目的：1)降低高血糖和緩解糖尿病2)補(bǔ)充耗盡的電解質(zhì)和促進(jìn)患者的恢復(fù)，這些患者可能在酸中毒前幾天健康狀況不佳。3.推薦飲食：1)如果患者處于昏迷狀態(tài)，應(yīng)同時(shí)靜脈注射胰島素、電解質(zhì)和液體。2)隨著治療的改善，高血糖和糖尿病得到

14、緩解，通常可以使用5%的葡萄糖來(lái)補(bǔ)充液體。如果高血糖和糖尿病沒(méi)有緩解，試著給茶或清湯加咸味，然后給果汁和富含鉀的飲料。胰島素分泌過(guò)多(功能性低血糖)，1。要點(diǎn)：胰島素分泌過(guò)多是患者進(jìn)食高碳水化合物食物的反應(yīng)，患者飯后24小時(shí)出現(xiàn)虛弱和易怒。飲食目的：1)減少碳水化合物的攝入2)必要時(shí)減輕患者的體重3)推薦飲食：1)將每日碳水化合物的攝入量限制在100克左右，吃低碳水化合物的水果和蔬菜，避免過(guò)量的淀粉。2)將牛奶攝入量限制在每天1杯，以減少乳糖對(duì)胰島素的刺激作用。禁止含有酒精和咖啡因的食物或飲料。3)每日蛋白質(zhì)攝入量增加到100，200克以上，其余熱量由脂肪提供。4)膳食包括一日三餐和三種零食。

15、痛風(fēng)1。定義：嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少體內(nèi)尿酸痛風(fēng)。2.痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)：高尿酸血癥急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，尿酸鹽形成痛風(fēng)結(jié)石沉積性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)破壞4。腎尿酸結(jié)石，痛風(fēng)性腎病(由腎間質(zhì)尿酸鹽沉積引起)，尿酸來(lái)源：嘌呤代謝的最終產(chǎn)物。體內(nèi)嘌呤來(lái)源：1。體內(nèi)核酸代謝；2.外源性攝入，尿酸排泄：2/3通過(guò)腎臟，1/3通過(guò)腸道尿酸生成或腎臟尿酸排泄；3.痛風(fēng)分類(lèi)：1 .原發(fā)性：先天性或特發(fā)性嘌呤代謝障礙；2.繼發(fā)性：慢性腎臟病、血液病、內(nèi)分泌疾病、飲食與藥物、痛風(fēng)：高尿酸血癥主要是由于嘌呤代謝紊亂，而不是高嘌呤飲食。然而，高嘌呤飲食-血尿酸經(jīng)常導(dǎo)致急性關(guān)節(jié)炎的反復(fù)發(fā)作。5.痛風(fēng)營(yíng)養(yǎng)治療的目的：限制嘌呤類(lèi)食物，

16、減少外源性尿酸，促進(jìn)尿酸排泄，防止痛風(fēng)急性發(fā)作。6.營(yíng)養(yǎng)預(yù)防和控制的原則：1 .急性期限制嘌呤飲食：減少外源性核蛋白攝入150毫克/天。富含嘌呤的食物：瘦肉、動(dòng)物肝臟、腎臟、胰腺、心臟、大腦和肉末、肉汁和肉湯；魚(yú)包括鯖魚(yú)、鯖魚(yú)、魚(yú)子醬、蝦、貽貝等。2、低熱量，低脂肪，低蛋白質(zhì)，少鹽，低熱量：減肥，熱量比正常少1015，低脂肪：脂肪50g/天，低蛋白質(zhì)：控制嘌呤攝入量，選擇牛奶和雞蛋作為蛋白質(zhì)的主要來(lái)源，少鹽：痛風(fēng)常伴有高血壓，3、補(bǔ)充鐵和各種微量元素，以及維生素，尤其是維生素b和VC。選擇更多堿性食物，如蔬菜和水果。4.多喝水，戒酒，并回顧痛風(fēng)。什么飲食因素與痛風(fēng)發(fā)作有關(guān)？嘌呤含量高的食物是什么？痛風(fēng)的飲食營(yíng)養(yǎng)預(yù)防措施是什么？肥胖的營(yíng)養(yǎng)治療。肥胖被定義為體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20、體重指數(shù)(BMI)25(超重)、BMI28(肥胖)或身體脂肪占30%以上(女性)和25%以上(男性)。30歲以下和30歲以上，體脂百分比女性男性女性男性正常17-24 14-20 20-27 17-23超重25-30 21-25 28-30 24-25肥胖30 25，2。單純性肥