1、病例分享,北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科 賈中元,病 例,患者女性，57歲， 主因“發(fā)現(xiàn)血壓升高11年，頭暈、頭痛伴乏力加重1月余?！比朐?患者于11年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈伴乏力，當(dāng)時測血壓為160/95mmHg，無頭痛、惡心、嘔吐、心悸、胸痛、視物旋轉(zhuǎn)、肢體活動障礙、大小便失禁等，休息后可緩解，后頭暈癥狀間斷發(fā)生期間伴血壓升高最高達(dá)180/90mmHg，發(fā)作間期血壓多在90-110/60-80mmHg，曾間斷服用卡托普利，因干咳未堅持服藥，6年前始患者血壓開始持續(xù)升高，最高180/100mmHg，開始服用降壓藥，絡(luò)活喜5mgqd控制血壓，平日可控制在120-130/70-80mmHg，在情緒激動時偶

2、有升高。,現(xiàn) 病 史,后因出現(xiàn)下肢水腫自行更換為“北京降壓0號”，后偶測血壓均在正常范圍，近1周來患者自感頭暈、乏力較前明顯加重，并出現(xiàn)頭痛，自測血壓偶有160/90mmHg，今為進(jìn)一步檢查收入我科，近半年來自感口干，小便時泡沫量多，大便正常，精神可、睡眠可飲食如常，體重?zé)o明顯變化。,現(xiàn) 病 史,既往史、個人史、家族史,既往史： 33年前行宮外孕手術(shù)。 30年前發(fā)現(xiàn)宮頸癌并行錐切術(shù)， 11年前診斷慢性膽囊炎自服消炎利膽片治療 發(fā)現(xiàn)高脂血癥2年。 餐后血糖異常半年余，餐后2小時血糖最高13mmol/L，未服藥。 無肝炎病史及其密切接觸史，無結(jié)核病史及其密切接觸史，無手術(shù)史，無外傷史，無血制品輸注

3、史，無過敏史，預(yù)防接種史按計劃進(jìn)行。,個人史：原籍出生，無外地久居史，無血吸蟲病疫水接觸史，無地方病或傳染病流行區(qū)居住史，無毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，生活較規(guī)律，無缺乏體力活動等不健康生活習(xí)慣，有吸煙史，吸煙30年，20支/天。有飲酒史，飲酒30年，相當(dāng)于酒精200克/天。無冶游史，無性病史。 家族史：父親患高血壓、冠心病，母親體健，兄弟姐妹女兒均有高血壓病史，均為肥胖體型。無傳染病史，無冠心病早發(fā)家族史，無糖尿病家族史。,既往史、個人史、家族史,體 格 檢 查,T36.1，P67次/分，R19次/分， Bp140/90mmHg，BMI 23.8 kg/m2 BH 165cm， BW65k

4、g 神清語明，查體合作，問答合理，步入病房。全身皮膚黏膜未見皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。叩診心界無擴(kuò)大，聽診心率67次/分，律齊，S1、S2無增強(qiáng)，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及附加音。腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及。,化驗(yàn)檢查：血常規(guī)、肝功能、甲功5項未見明顯異常。 尿化驗(yàn)：微量蛋白尿 72mg/L，24小時尿蛋白 184mg/day 生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：28(U/L)，鉀：3.12(mmol/L)，谷草轉(zhuǎn)氨酶：24(U/L)，鈉：137.8(mmol/L)，氯：103.4(mmol/L)，總蛋白：65.7(g/L)，白蛋白：36.8(g/L)，

5、尿素：5.26(mmol/L)，肌酐：57(umol/L)，尿酸：452umol/L)，低密度脂蛋白膽固醇：3.78(mmol/L)，高密度脂蛋白膽固醇：1.29(mmol/L)，膽固醇：5.95(mmol/L)，甘油三酯：2.26(mmol/L)，血糖：5.82(mmol/L)。,輔 助 檢 查,輔 助 檢 查,腹部超聲：脂肪肝、淤膽。 動脈硬化檢查：標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。 超聲心動：未見明顯異常。 血管超聲：雙側(cè)頸動脈可見單發(fā)混合型斑塊。 胸片示：未見明顯異常。 24小時動態(tài)血壓監(jiān)測：曲線呈杓型分布，無晨起高血壓。 24小時動態(tài)心電圖：竇性心律，未見明顯異常。,診 斷,診斷：高血壓2級極高危 高血壓

6、腎損害? 糖耐量受損 高甘油三脂血癥 高尿酸血癥,治 療,高血壓,高尿酸,如何選擇治療方案,高血壓治療的兩大手段,生活方式干預(yù),血壓管理,共識對于降壓藥物選擇的建議,腎素- 血管緊張素系統(tǒng)抑制劑：ARB和ACEI,ARB/ACEI不僅有效降壓，而且有效改善 糖代謝，并可顯著減少尿微量白蛋白排泌延緩腎臟損害的進(jìn)展等,基于大量臨床試驗(yàn)證據(jù)ARB與ACEI被推薦為治療糖尿病伴高血壓的基石藥物,雖然ARB與ACEI 類藥物作用機(jī)制相似 但目前2型糖尿病的降壓治療與相關(guān)并 發(fā)癥（特別是腎臟損害）的防治方面,ARB類藥物具有更為充分的研 究證據(jù)，推薦首先考慮選用,推薦為糖尿病伴高血壓患者的 首選降壓藥物,

7、糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識專家委員會.中華高血壓雜志2010.18(12):1177-1183.,指南關(guān)于降壓治療藥物的推薦,治療： 控制飲食，戒煙，戒酒，增加運(yùn)動。 降壓治療：科素亞 50mg Qn 海捷亞50mg/12.5mg Qd 降脂治療：力平之 200mg Qd,J-HEALTH研究：氯沙坦單藥治療對于不同基線的患者降壓療效,基線SBP,(mmHg),Hypertens Res. 2008;31:295-304.,n=2259 n=3653 n=4514 n=2866 n=1439 n=544 n=354,Hypertens Res. 2008;31:295-304.

8、,*血壓良好控制：140/90mmHg 平均隨訪3年,氯沙坦單藥治療使得 50% 患者達(dá)標(biāo),J-HEALTH研究：氯沙坦單藥治療達(dá)標(biāo)率,J-HEALTH：長達(dá)5年的平穩(wěn)血壓控制,一項日本全國范圍、多中心、前瞻性、觀察試驗(yàn)，共納入31,048例高血壓患者，按臨床需要接受25-100mg氯沙坦治療，旨在評估氯沙坦的降壓療效及安全性，隨訪期5年。,收縮壓(mmHg),舒張壓(mmHg),3個月,36個月,60個月,3個月,36個月,60個月,Hiroaki. Hypertens Res; 2008; 31(2): 295-304.,氯沙坦通過阻斷URAT1抑制尿酸吸收,監(jiān)修：鳥取大學(xué)大學(xué)院醫(yī)學(xué)系研究

9、科再生醫(yī)療學(xué)部門教授 久留一郎,URAT1 阻斷 阻斷尿酸重吸收,尿酸重吸收,URAT1,尿酸排出,尿酸,尿細(xì)管細(xì)胞,腎小管,氯沙坦,尿酸重吸收,腎小管上皮細(xì)胞,Enomoto S et al. Nature 2002;417(6887):447-52.,氯沙坦降低尿酸重吸收，增加其排泄,1. Sica DA and Schoolwerth AC. Curr Opin Nephrol Hypertens 11:475482. 2. Burnie M, et al. Kidney International. 1996,49:1787-1 790.,正常,氯沙坦治療后,重吸收,分泌,分泌后重吸收

10、,排泄,濾 過,重吸收,分泌,分泌后重吸收,排泄,濾 過,氯沙坦對高血壓伴T2DM及微量白蛋白尿患者顯著降低蛋白尿,Lozano研究：氯沙坦為基礎(chǔ)的方案治療6月后患者尿蛋白下降情況（mg/24h),患者基線水平UAE 氯沙坦治療6個月后UAE,11585,6655,平均下降 49mg/24h,Jose V. Lozano et al. Nephro Dian Transplant. 2001,16:85-89,*氯沙坦治療后與基線相比p=0.001；,氯沙坦降低2型糖尿病患者的蛋白尿,RENAAL 研究結(jié)果顯示： 氯沙坦顯著降低高血壓伴2型糖尿病患者的蛋白尿水平,Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001;345(12):861869.,時間 (月),0,6,12,24,36,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,20,% 蛋白尿的下降,Chan JCN et al. Diabetes Care 2004; 27:874879.,科素亞顯著持續(xù)降低蛋白尿亞洲人群獲益更多,47% P=0.001,安慰劑+常