1、淺談如何開展中藥處方點評,臨床藥學室 劉睿 2013.12.26,一、前言 二、我院目前開展的中藥處方點評內容以及情況 三、中藥處方點評實施的要點,主要內容,一、前言,中藥臨床藥學是中藥藥物與中醫(yī)臨床密切結合而發(fā)展起來的。它是以中醫(yī)藥理論為指導，中藥的臨床應用和多種監(jiān)測為手段，研究中藥的體內作用機理，以及如何發(fā)揮最大治療作用的一門學科。 中藥臨床藥學，就其屬性來說，它是臨床藥學下面的分支學科。 其研究重點是中藥臨床合理用藥的問題。,中藥臨床藥學的任務,參與臨床合理用藥(處方點評),藥物相互作用和配伍的研究,臨床試驗及藥物評價,臨床治療藥物的監(jiān)測,藥物情報的收集與咨詢服務,藥效和不良反應監(jiān)測 藥

2、代動力學及生物利用度監(jiān)測,開展中藥處方點評的意義,WHO組織的一項調查表明，全球有三分之一的患者死于不合理用藥，而不是疾病本身。隨著中藥自身優(yōu)勢的凸顯，大量的成方被應用、藥物品種不斷增加、新劑型不斷推出及中西藥聯用的增多，中藥的合理應用問題也日益突出，目前中藥、中成藥臨床應用中存在不合理應用的問題與西藥相比有過之而無不及。處方點評作為對不合理用藥進行的一種干預方法，對于確保藥物的合理使用發(fā)揮了積極而重要的作用。,二、我院目前開展的中藥處方點評內容以及情況,1、中藥飲片處方點評 2、中成藥處方專項點評,中藥處方點評常見問題,1、前記中未寫臨床診斷或臨床診斷不全 ； 2、處方中腳注未注明特殊處理方

3、法，如先煎、后下，烊化，包煎、另煎等 ； 3、處方超過7日用量無注明理由； 4、未注明用法服法 ； 5、開具功用類似的中成藥 6、不符合辨病論治原則選用中成藥,中藥處方點評常見問題,7、不符合辨證論治選用中成藥； 8、超劑量用藥； 9、不恰當的配伍；,二、我院目前開展的中藥處方點評內容以及情況,近年來有所改善的問題： 1、診斷書寫； 2、處方超7日用量； 3、未注明用法用量； 4、類似功用中成藥的聯合應用,三、中藥處方點評實施的要點,點評用藥是否符合辨證施治的原則 點評藥物配伍是否合理 點評是否超劑量用藥 點評是否超時間用藥 點評是否超禁忌用藥 點評中藥注射劑的使用是否合理,點評用藥是否符合辨

4、證施治的原則,辨證施治是中醫(yī)認識疾病和治療疾病的基本原則,它貫穿于中醫(yī)治療疾病的全過程以及各個方面。 中藥是以中醫(yī)藥理論為基礎發(fā)展而來,辨證施治是中醫(yī)學的精髓,是臨床應用中藥的根據,因此,要合理使用中藥,必須辨證,體現中醫(yī)辨證用藥的特點。,點評用藥是否符合辨證施治的原則,點評用藥是否符合辨證施治的原則,點評用藥是否符合辨證施治的原則,點評用藥是否符合辨證施治的原則,針對當前使用中成藥缺乏辨證用藥的弊端,由衛(wèi)生部頒布實施的全國中醫(yī)醫(yī)院分級管理標準中,第一次明確提出了“辨證使用中成藥率”這一概念和要求。這一規(guī)定對于正確合理使用中成藥將起到非常重要的指導作用,具有深遠的歷史意義,必將極大地推動中成藥

5、辨證施治的進程和普及。 中藥用之得當,可迅速奏效,反之,輕者浪費藥品和貽誤病情,重者出現藥物不良反應,甚至危及患者生命,因此中成藥能否辨證用藥是直接關系到臨床治療效果和用藥安全的重要問題。,點評藥物配伍是否合理,不合理配伍（配伍禁忌）主要是指某些藥物在配伍中能產生毒性或較強的副作用，或使藥物療效降低，而不能同時服用。 主要包括: 中藥與中成藥、中成藥與中成藥的配伍禁忌:應遵循“十八反”與“十九畏”的原則。 中成藥與西藥的配伍禁忌. 含西藥成分的中成藥與西藥的配伍禁忌.,點評藥物配伍是否合理,十八反：本草明言十八反，半蔞貝蘞及攻烏。藻戟遂芫俱戰(zhàn)草，諸參辛芍叛黎蘆。 十九畏：硫磺原是火中精，樸硝一

6、見便相爭。水銀莫與砒霜見，狼毒最怕密陀僧。巴豆性烈最為上，偏與牽牛不順情。丁香莫與郁金見，牙硝難合京三棱。川烏草烏不順犀，人參最怕五靈脂。官桂善能調冷氣，若逢石脂便相欺。大凡修合看順逆，炮濫炙博莫相依。,（二）點評配伍聯用是否合理,對常見不合理聯用的中西藥物配伍后出現的不正常的現象、結果及配伍機理進行了總結，發(fā)現主要有以下幾個方面,（二）點評配伍聯用是否合理,（二）點評配伍聯用是否合理,導致療效降低的聯用,出現中和、沉淀反應，導致藥物失效 生成新的絡合物或螯合物，妨礙吸收。 改變體內酸、堿性環(huán)境而使藥物分解或降低吸收。 藥理作用拮抗的中西藥合用會降低療效。,點評含西藥成分的中成藥的合理應用,在

7、我國臨床應用的中成藥中，有二百多種是中西藥復方制劑，即含有化學藥的中成藥。中西藥復方制劑的合理使用已成為當前必須重視的一個合理用藥問題。 必須在充分了解含西藥組分的中成藥的組方特點的基礎上才能做到合理使用。 含西藥組分的中成藥不宜與相同的西藥聯用，否則會加重不良反應。,含西藥組分中成藥的組方特點,含西藥組分中成藥中抗感冒藥，如常用的維C銀翹片、復方感冒靈片、感冒清片、速感康膠囊等,主要包含對乙酰氨基酚、馬來酸氯苯那敏等。 含西藥組分中成藥中降壓藥如常用的珍菊降壓片、降壓避風片等，主要包括氫氯噻嗪、鹽酸可樂定等。 含西藥組分中成藥中糖尿病用藥如常用的消渴丸、消糖靈膠囊等，所含西藥組分主要為格列本

8、脲。,含西藥組分中成藥的組方特點,含西藥組分中成藥中止咳平喘化痰藥如常用的咳痰凈散、咳痰清片、化痰平喘片、鎮(zhèn)咳寧糖漿等，主要包括鹽酸麻黃堿、氯化銨、克侖特羅等。 含西藥組分中成藥中五官科用藥如常用的鼻炎康、康樂鼻炎片、鼻舒適片等，含西藥組分都為馬來酸氯苯那敏。 含西藥組分中成藥中消化用藥如常用的珍珠胃片、復方陳香胃片、復方猴頭沖劑、神曲胃痛片（膠囊）等，西藥組分主要包括碳酸氫鈉、碳酸鈣（鎂）、氧化鎂、氫氧化鋁等。,（三）點評藥物用量時限是否合理,要做到合理用藥就應根據中成藥的特點和所治疾病的病情及患者的個體差異等具體情況嚴格控制藥物使用的劑量和時間，長時間或超劑量使用都會導致不良反應的發(fā)生。

9、合理用藥應把握的二點： 合適的劑量 合理的療程,合適的劑量,中藥的劑量與臨床療效緊密相關。如果用藥劑量不足, 其藥物中有效物質的生物利用度不能達到有效狀態(tài), 就不能達到治療效果。 如果中藥用藥劑量過大, 也可能對患者身體造成傷害。特別是有些中成藥組方含有藥性比較峻猛的藥物, 用量過大, 可以克伐人體正氣。 所以, 中藥服用劑量應按規(guī)定服用。即使療效不明顯, 需要調整劑量, 也要在醫(yī)囑指導下服用, 不可自行隨意增減劑量, 尤其對那些含有毒性或藥性峻烈的藥物更應如此。,合理的療程,中醫(yī)治病是很重視“合理的療程”。 傷寒雜病論強調用藥物治病應“中病即止” 。 素問中說：“大毒治病，十去其六；常毒治病

10、，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九?！?點評用藥是否超禁忌,證候禁忌 妊娠禁忌,點評用藥證候禁忌,每種中成藥都有特定的功效和一定的適用范圍、主治病癥，臨床應用時都有所禁忌，稱癥侯禁忌。 安宮牛黃丸：功能清熱解毒，豁痰開竅，屬于涼開宣竅、醒神救急之品，主治中風、熱厥、小兒急驚風，用于心肝有熱、風痰阻竅所致的高熱煩躁，面赤氣粗，舌絳脈數，兩拳緊握，牙關緊閉的熱閉神昏證； 若見面青身涼，苔白脈遲，屬于寒閉神昏者，則應禁用本藥，應選用溫通開竅的蘇合香丸。,點評用藥證候禁忌,半夏止咳糖漿、消咳喘膠囊主治風寒感冒咳嗽，對于肺熱咳嗽、痰黃黏稠者不宜應用；而蛇膽川貝膠囊、葶貝膠囊、主治風熱或肺

11、熱咳嗽，對于寒癥亦不適用。 荊防顆粒、九味羌活顆粒、傷風感冒顆粒用于風寒感冒，禁用于風熱感冒；而銀翹解毒片、三九感冒靈顆粒、雙黃連口服液適用于風熱感冒，對于風寒感冒不適用。,點評用藥妊娠禁忌,某些藥物因損害胎兒或對孕婦有不良影響，屬于妊娠禁忌范圍，根據藥物對孕婦不良反應程度不同而分為禁用、忌用、慎用。 凡具有通經祛瘀、行氣破滯、瀉下逐水作用以及有毒性的藥物大多都是禁忌藥。 禁用：堅決不能用。 忌用：原則上不能用。 慎用：必須謹慎使用。以不用為好，但若有必要，可根據具體病情酌情使用。,點評用藥妊娠禁忌,禁用藥物：牛黃解毒片、木瓜丸、小金 丸、小活絡丸、冠心蘇合丸、益母草膏、當歸龍薈丸、再造丸、痛

12、經丸、跌打丸等。 忌用藥物：三黃片、大活絡丸、云南白藥、梅花點舌丹、清寧丸、紫金錠等。 慎用藥物：黃連上清丸、安宮牛黃丸、防風通圣散、附子理中丸、傷濕止痛膏等。,（五）點評中藥注射劑使用是否合理,近年來中藥注射劑嚴重不良反應和嚴重不良事件被頻繁報道，其安全性問題也引起了社會各界的廣泛關注，影響中藥注射劑安全性的因素是多方面的，更多的則是與其在臨床中是否合理使用有關。據統(tǒng)計，中藥注射劑的不良反應70%都是臨床不合理使用造成的。為使臨床安全合理使用中藥注射劑，必須遵循中藥注射劑臨床使用基本原則及藥品說明書,中藥注射劑使用原則,1選用中藥注射劑應嚴格掌握適應癥，合理選擇給藥途徑。能口服給藥的，不選用

13、注射給藥；能肌內注射給藥的，不選用靜脈注射或滴注給藥。必須選用靜脈注射或滴注給藥的應加強監(jiān)測。 2. 辨證施藥，嚴格掌握功能主治。臨床使用應辨證用藥，嚴格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用，禁止超功能主治用藥。 3. 嚴格掌握用法用量及療程。按照藥品說明書推薦劑量、調配要求、給藥速度、療程使用藥品。不超劑量、過快滴注和長期連續(xù)用藥。 4. 嚴禁混合配伍，謹慎聯合用藥。中藥注射劑應單獨使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用。謹慎聯合用藥，如確需聯合使用其他藥品時，應謹慎考慮與中藥注射劑的間隔時間以及藥物相互作用等問題。,中藥注射劑使用原則,5. 用藥前應仔細詢問過敏史，對過敏體質者應慎用。 6. 對老人、兒童、肝腎功能異?；颊叩忍厥馊巳汉统醮问褂弥兴幾⑸鋭┑幕颊邞髦厥褂?，加強監(jiān)測。對長期使用的在每療程間要有一定的時間間隔。 7. 加強用藥監(jiān)護。用藥過程中，應密切觀察用藥反應，特別是開始30分鐘。發(fā)現異常，立即停藥，采用積極救治措