1、中風偏癱現(xiàn)代康復(fù)治療,平高醫(yī)院康復(fù)科 趙鐸,概述,（發(fā)病率、 患病率、 死亡率、 致殘率、 復(fù)發(fā)率 ) (219/10萬 719/10萬 116/10萬 80% 41% ） 我國：死因前三位，每年新發(fā)病約150萬，患病人數(shù)600700萬，死 亡約100萬。約3/4存活者有殘疾，常見后遺癥有偏癱，失語、認知感覺障礙等 。治療費100億/年，城市9000元/人。 美國：1986年估計有50萬人發(fā)病，14.78萬人死亡，存活者需長期 醫(yī)療照顧202萬人。 英國：死因前三位，長期殘疾居首位，85%腦梗，40%反復(fù)發(fā)生， 10%患者1月內(nèi)死亡。 個人不幸，家庭災(zāi)難、社會的巨大負擔,五高,中風偏癱的治療效

2、果,中風的治療方法在我國有200余種之多,但是療效有限 針灸、推拿、中醫(yī)藥、刺血等 中風偏癱能恢復(fù)嗎？ 功能永久性缺失的悲觀論點統(tǒng)治了多個世紀。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)無法再生 嚴格的功能定位研究的熱潮,臨床和實驗證實腦損傷后功能能夠恢復(fù) 臨床觀察病人自己可以恢復(fù)。 客觀試驗 1824年Flourens P發(fā)現(xiàn)人中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后能恢復(fù) 1917年Sherrington 證明摘除猴皮質(zhì)運動區(qū)， 運動功能能夠恢復(fù) 1933年Gardner發(fā)現(xiàn)大腦切除520g，人可走 路，生活自理 1955年Glees P證實半球切除后的患者能恢 復(fù)工作,腦可塑性 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后功能恢復(fù)的主要理論 上世紀30年代Bet

3、heA首先提出（切除兩棲動物1-2個肢體）,指生命機體適應(yīng)發(fā)生了變化的環(huán)境和應(yīng)付生活中危險的能力 中樞神經(jīng)系統(tǒng)在受到打擊后重新組織保持適當?shù)墓δ?，不是再生而是功能重組,60年代Luria完善 腦損傷后殘留部功能重組以新的方式完成已喪失了的功能 強調(diào)特定的康復(fù)訓練是必須的(再訓練理論),腦可塑性是指腦有適應(yīng)能力，即在結(jié)構(gòu)和功能上有修改自身以適應(yīng)改變了現(xiàn)實的能力。,廣義將所有的學習都認為是腦有可塑性的表現(xiàn)，因為通過學習和訓練，腦可以完成原先不能完成的功能。 狹義腦必須有重新獲得功能的形態(tài)學基礎(chǔ)才是可塑性的表現(xiàn),功能重組腦可塑性的基礎(chǔ),軸突側(cè)支長芽靠近損傷區(qū)的軸突向側(cè)方 發(fā)芽伸出分支支配損傷區(qū)。 中

4、樞神經(jīng)系統(tǒng)的細胞不能再生，但是軸突、樹突、突觸連結(jié)可以再生,其主要方式為以下幾種,潛伏通路和突觸啟用已存在但未發(fā)生作用的通路在主通路失效時發(fā)揮作用，突觸的效率提高 病灶周圍組織代償1950年，猴實驗中證實 對側(cè)半球代償兒童失語可轉(zhuǎn)移至右側(cè)；半球損害由對側(cè)代償 由功能不同的系統(tǒng)代償先天盲人（感覺取代研究）,恢復(fù)的方法、手段,理由： a.突觸的效率取決于使用頻率，運用越多，效率越高 b.要求腦組織承擔新的、不熟悉的功能，沒有反復(fù)多次訓練不可能完成 c.外周刺激和感覺反饋促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)很重要 詢證醫(yī)學研究認為治療中風有效的三種手段,功能恢復(fù)訓練是利用中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性促進功能 重組的必要條

5、件,急性期溶栓治療 中風單元 康復(fù)治療,康復(fù)的醫(yī)學定義,1942年： 就是使殘疾者最大限度的復(fù)原其肉體、精神、社會、職業(yè)和經(jīng)濟能力。 1969年： 綜合的協(xié)調(diào)的應(yīng)用醫(yī)學的、社會的、教育和職業(yè)的措施，對患者進行訓練和再訓練，使其能力達到盡可能高的水平。 數(shù)10年總結(jié) 康復(fù)目的：使殘疾者能夠和健全人平等的 重新參與和享受社會生活。,康復(fù)的醫(yī)學定義,1981年:康復(fù)是指應(yīng)用各種有用的措施以減輕殘疾的影響和使殘疾人重返社會。 90年代:康復(fù)是指綜合的應(yīng)用各種措施，最大限度的恢復(fù)和發(fā)展病、傷殘者的身體、心理、社會、職業(yè)、娛樂、教育和周圍環(huán)境性適應(yīng)方面的潛能。,康復(fù)在我國被賦予的多種含義,康復(fù)就是疾病的痊

6、愈 康復(fù)就是恢復(fù)和休養(yǎng) 康復(fù)就是療養(yǎng) 康復(fù)就是鍛煉身體 康復(fù)就是針灸、推拿、按摩、理療 康復(fù)就是洗頭洗腳、洗澡,康復(fù)誤區(qū),康復(fù)就是疾病的痊愈 歷史上舊唐書武則天病后康復(fù) 所有醫(yī)院的門口：祝您早日康復(fù)、腫瘤康復(fù)醫(yī)院 兩岸三地翻譯不同：香港：復(fù)康 臺灣：復(fù)健 歪曲結(jié)論：康復(fù)了病好了。 好了病還康復(fù)什么？ 真實情況：幾乎沒有可以稱之為完全恢復(fù)的疾病。 多數(shù)疾病都會遺留不同程度的功能障礙。,康復(fù)誤區(qū),康復(fù)就是恢復(fù)和休養(yǎng)的過程 患病后健康水平下降，治療后再休息一個 階段后，健康恢復(fù)（recovery)到病前的水 平（感冒）。 康復(fù)（rehabilitation)則是指傷病后健康水平 下降，雖然經(jīng)積極治療

7、，但是仍然形成了殘 疾，健康水平達不到原先水平。 歪曲的結(jié)論：康復(fù)就是養(yǎng)病、休息好、營養(yǎng)好 就可以了。,康復(fù)就是療養(yǎng) 療養(yǎng)：是利用自然界具有醫(yī)療作用的物理化學因子 (自然療養(yǎng)因子)防治疾病。(礦泉、海水、陽光、氣候、風景區(qū)、泥） 療養(yǎng)與康復(fù)的區(qū)別：對象、目的、手段。 歪曲結(jié)論：康復(fù)療養(yǎng)，是有權(quán)有錢人享受的事。 康復(fù)=療養(yǎng)，不是治病 康復(fù)醫(yī)院應(yīng)該建在風景好的地方。,康復(fù)誤區(qū),康復(fù)誤區(qū),康復(fù)就是鍛煉身體 1、康復(fù)訓練=體育鍛煉，康復(fù)訓練的理論基礎(chǔ)包括功能解剖學、生理學、行為學、心理學、運動學、動力學等醫(yī)學知識。 2、康復(fù)訓練與體育鍛煉一樣需要指導(NBA運動員訓練同樣需要每時每刻的教練指導) 。

8、歪曲的結(jié)論： 康復(fù)是鍛煉身體不是治療 康復(fù)簡單、不需要技術(shù) 自己操練、不需要花錢（投入產(chǎn)出計算）,康復(fù)誤區(qū),康復(fù)就是針灸、推拿、按摩、理療： 為什么針灸、推拿、按摩成了康復(fù)的代名詞？ 中醫(yī)也有自己的康復(fù)：按摩、導引、五禽戲、八段錦等。 不能否認存在致命的缺陷：缺乏科學的客觀的評價標準。 中醫(yī)自身的評價：公正公平的評價自身的優(yōu)點和缺點、 療法的適應(yīng)癥不能隨意夸大。 中醫(yī)康復(fù)與現(xiàn)代康復(fù)的關(guān)系：互相促進、取長補短。 歪曲的觀點：沒有針灸就不是康復(fù)。 自己買一臺理療機器就可以進行治療。,康復(fù)的新含義,1、康復(fù)是有關(guān)殘疾人的事業(yè)。很多人認為殘疾跟自己無關(guān)，其實大有關(guān)系。殘疾分為永久性殘疾和暫時性殘疾，國

9、外統(tǒng)計資料顯示一個人一生之中有過暫時性殘疾的人占70還多，如近視眼、腳踝扭傷、頸肩腰腿疼、關(guān)節(jié)炎等等都屬于殘疾范疇。 2、康復(fù)更主要反映的是人權(quán)的進步。歧視殘疾人的現(xiàn)象古來有之，社會的進步產(chǎn)生了生而平等的理想，殘疾人照樣可以做到殘而不廢。 3、康復(fù)的核心是功能康復(fù)。就是使有功能殘疾的人，盡最大可能的恢復(fù)功能，重新享受人生（權(quán)力、地位、金錢、事業(yè)、汽車、房子），一切正常人所擁有的，殘疾人都可以通過自己的努力去獲得。,康復(fù)、醫(yī)學康復(fù)與康復(fù)醫(yī)學,康復(fù)是全面的殘疾人的事業(yè) 醫(yī)學康復(fù)：包括所有與殘疾有關(guān)的醫(yī)學方面的疾病 教育康復(fù)：特殊教育 職業(yè)康復(fù)：解決殘疾人就業(yè)問題的各個方面的工作 社會康復(fù)：解決殘疾

10、人社會問題的各個方面的工作 醫(yī)學的四個分支：保健醫(yī)學、預(yù)防醫(yī)學 臨床醫(yī)學、康復(fù)醫(yī)學,康復(fù)醫(yī)學與臨床醫(yī)學的比較,康復(fù)醫(yī)學的重要地位和發(fā)展趨勢,康復(fù)醫(yī)學在國外發(fā)展迅猛，已經(jīng)成為獨立的專業(yè)機構(gòu)。 、疾病結(jié)構(gòu)發(fā)生了重大變化：慢性病、老年病 、醫(yī)療技術(shù)提高：死得少了、活的多了、追求 生活質(zhì)量和品質(zhì)（好死不如賴活著？）。 、生活提高與人的需求 、人的文明程度提高，社會進步的表現(xiàn)：更加 尊重人權(quán) 、致殘因素增多：,國內(nèi)目前常用的康復(fù)治療技術(shù),針灸 推拿 物理因子治療 運動療法 作業(yè)療法 言語吞咽療法 康復(fù)工程,四、治療經(jīng)過,針灸,推拿,四、治療經(jīng)過,物理因子治療,運動及作業(yè)療法,言語及吞咽療法,康復(fù)工程,中

11、風偏癱的康復(fù)分期,恢復(fù)期,后遺癥期,發(fā)病,2周,6個月,急性期,肢體運動恢復(fù)的過程,軟癱期,痙攣期,“正?！?異常,改善期,目前沿用的康復(fù)訓練技術(shù) Bobath療法 Brunnstrom療法 PNF療法 Rood療法 以前三種應(yīng)用較多,Bobath技術(shù),Bobath技術(shù)主要采取抑制異常姿勢，促進正常姿勢的發(fā)育和恢復(fù)的方法治療中樞神經(jīng)損傷的患者，如偏癱，腦癱，因此該方法又被稱為通過反射抑制和促進而實現(xiàn)治療目的的神經(jīng)發(fā)育治療方法。 治療的重點在于改變患者的異常姿勢和異常運動模式。,Brunnstrom技術(shù),Brunnstrom技術(shù)主要依據(jù)患者運動功能恢復(fù)的各個不同階段，提出了恢復(fù)六階段理論:即肌張

12、力由低逐漸增高，聯(lián)合反應(yīng)、共同運動、痙攣狀態(tài)逐漸顯著，隨著共同運動的完成，出現(xiàn)分離運動、精細運動等，直至完全恢復(fù)正常。此療法利用各種運動模式誘發(fā)運動反應(yīng)，再從異常運動模式中引導、分離出正常運動的成分，達到恢復(fù)患者運動功能的目的。,PNF 技術(shù),PNF 技術(shù)即本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術(shù)，是通過對本體感受器刺激，達到促進相關(guān)神經(jīng)肌肉的反應(yīng)，改善運動控制、肌力、協(xié)調(diào)和耐力，最終改善功能的治療技術(shù)。,Rood技術(shù),Rood技術(shù)又稱多種感覺刺激技術(shù)。其主要方法是在皮膚的某些特殊區(qū)域施加溫和的機械刺激或表面冷熱刺激，并按照個體的發(fā)育順序，通過應(yīng)用某些動作的作用引出有目的的反應(yīng)。,什么時候開始進行康復(fù)訓練？,

13、盡早進行，只要病人神智清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展，48小時內(nèi)即可進行康復(fù)治療。,中風后肢體運動恢復(fù)的分期,期 無隨意運動 期 聯(lián)合反應(yīng)，協(xié)同運動模式出現(xiàn) 期 隨意出現(xiàn)協(xié)同運動，痙攣達到最高峰 期 開始出現(xiàn)分離運動，痙攣減少 期 進一步脫離協(xié)同運動，痙攣繼續(xù)減少，可較好完成獨立運動、精細運動 期 痙攣消失可完成每個關(guān)節(jié)運動，協(xié)調(diào)性接近正常,中風的恢復(fù)過程,中風,運動功能降低或喪失,肌肉和神經(jīng)元繼發(fā)性改變攣縮、痙攣廢用改變,病人期望運動,通過治療引發(fā)肌肉活動及訓練運動控制,創(chuàng)造環(huán)境、激勵學習,“代償”,病人陷入無效的 刻板的協(xié)運動,恢復(fù)有效的 各種運動,+,康復(fù)訓練的過程,翻身,起坐,坐位,

14、起立,床-輪椅,站立,步行,跑步,輪椅驅(qū)動,急性期- 早期臥床期,急性期患者大部分時間在床上度過，不良的姿勢會加劇痙攣的程度，甚至會造成關(guān)節(jié)攣縮的嚴重后果。 在急性早期最忌半臥位，頸前屈強化上肢屈肌、下肢伸肌優(yōu)勢的病態(tài)模式。 最好取健側(cè)在下的臥位，為預(yù)防墜積性肺炎和壓瘡，定時翻身(2小時翻一次）。,體位的變換,患側(cè)臥位 健側(cè)臥位 仰臥位 床上坐位,患側(cè)臥位,1）患側(cè)上肢充分前伸，前臂取旋后位，腕關(guān)節(jié)自然背伸； 2）患側(cè)下肢取自然伸展位； 3）健側(cè)上肢自然放置于體側(cè)； 4）健側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲，下方墊一較長軟枕。 患側(cè)臥位有利于患側(cè)肢體的伸展，控制攣縮的發(fā)生,健側(cè)臥位,健側(cè)臥位是患者最舒適的體

15、位，患肩前伸，肘、腕、指各關(guān)節(jié)伸展，放在胸前的枕上，上肢向頭頂方上舉約1000，患腿屈曲向前放在身體前面的另一支撐枕上，髖關(guān)節(jié)自然屈曲，足不要內(nèi)翻；軀干應(yīng)垂直于床面。,仰臥位,在患側(cè)肩部、臀部下面放置薄枕或軟墊，將其稍稍墊高。 枕頭勿太高，患側(cè)上肢放于體側(cè)，一定要處于伸肘、伸腕的體位，并避免前臂處于旋前位（即手心向床面）。避免肘關(guān)節(jié)屈曲。手指可以自然放置?；紓?cè)膝關(guān)節(jié)下可以用直徑數(shù)厘米的軟物支持?？稍诨紓?cè)下肢外側(cè)放置軟墊以糾正患腿外旋，以足尖外旋得到改善為度。要注意，如果被子太重也會壓迫患足，造成足尖外旋，可使用支撐物將被子撐起。,臥床期常用的訓練方法,抱膝訓練 使用對象為偏癱患者出現(xiàn)上肢屈肌痙

16、攣、下肢伸肌痙攣時。 目的是為了：緩解下肢和軀干的伸肌痙攣；促進骨盆運動；緩解上肢的屈肌痙攣。 具體方法是：患者仰臥位，雙腿屈膝；雙手交叉；將頭抬起，輕輕前后擺動，使下肢更加屈曲；訓練者可幫助固定患手，以防滑脫。,活動四肢關(guān)節(jié),適用對象為偏癱患者自己不能活動肢體，或者由于肌肉痙攣而限制了肢體的活動時。 目的是為了：促進癱瘓肢體恢復(fù)；防止肢體僵硬。 具體方法是:幫助患者活動四肢關(guān)節(jié)，又稱關(guān)節(jié)的被動活動。也可以由患者用健側(cè)肢體帶動患側(cè)肢體活動，稱為助力被動活動。,活動四肢關(guān)節(jié),肩關(guān)節(jié)屈曲活動 肩關(guān)節(jié)外展活動 肘關(guān)節(jié)伸展活動 前臂旋后活動 髖關(guān)節(jié)屈曲、伸展活動 膝關(guān)節(jié)伸展活動 踝關(guān)節(jié)背屈活動,訓練的

17、注意事項,1 每個關(guān)節(jié)的活動均在各個軸面上進行，并在最大角度時，保持45秒。每個軸面至少進行1020遍，每日34次。循序漸進，反復(fù)多次 2 動作應(yīng)輕柔、緩慢。防止出現(xiàn)骨折、肌肉拉傷等二次損傷。 3 活動順序應(yīng)由近端到遠端，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)。 4 患者要在安全、放松的環(huán)境和體位下接受治療。 5關(guān)節(jié)急性炎癥、腫脹、異?；顒訒r，中止運動。,臥床期的訓練方法,包括橋式運動、抱膝運動、雙手叉握的自我運動。,恢復(fù)期康復(fù)治療,翻身訓練,仰臥位是最易誘發(fā)伸肌痙攣的體位，不宜長時間采用，因此應(yīng)教會患者學會自己翻身并在側(cè)臥位下休息。要想學會翻身，必須讓患者盡早學會怎樣利用自己的軀干、肩胛帶及骨盆?；颊弑仨殞W會翻身

18、前的準備動作，然后再學習身體上半部的旋轉(zhuǎn)動作。 目的是為了：提高患者在床上的活動能力；訓練軀干旋轉(zhuǎn)，緩解痙攣；改善患側(cè)肢體的運動功能；防治并發(fā)癥。,向患側(cè)翻身訓練,偏癱病人向 患側(cè)翻身,要點（1） ： 1.床鋪盡量平整 2.病人屈膝平躺；足跟緊著床鋪 3.方法：一手將膝關(guān)節(jié)向下托，另一手翻轉(zhuǎn)骨盆，接著就著枕頭移動肩關(guān)節(jié)，使病人翻轉(zhuǎn) （圖中陰影代表偏癱側(cè)）,偏癱病人向患側(cè)翻身,要點（2） ： 1.同時引導偏癱側(cè)肩和膝 2.病人自行把健側(cè)肢體移到另一側(cè),向健側(cè)翻身訓練,偏癱病人向健側(cè)翻身,要點（1）： 1.偏癱側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲 2.病人雙手緊貼一起 3.方法：同時翻轉(zhuǎn)肩和臀部，病人按圖3側(cè)臥 （圖中陰

19、影代表偏癱側(cè)）,偏癱病人向健側(cè)翻身,要點（2）： 1.病人雙手緊貼一起 2. 同時翻轉(zhuǎn)臀部和足底以引導偏癱側(cè),輔助下翻身練習,偏癱病人從臥位到坐位,要點1： 1.病人要膝關(guān)節(jié)屈曲地被移到偏癱側(cè) 2.病人自行用健側(cè)手撐住床鋪,要點2： 1. 病人躺在偏癱側(cè);病人自行用健側(cè)手撐住床鋪,康復(fù)師抵住健側(cè)臀部,引導患側(cè)肩關(guān)節(jié)向下 2. 被動牽引病人移動:病人要學會把重心分別向兩側(cè)轉(zhuǎn)移,以利前行;病人偏癱側(cè)手伸直;學會肩和骨盆協(xié)調(diào)運動 3. 病人自行持續(xù)使偏癱側(cè)手向前牽引,偏癱病人坐位,要點： 1.床鋪盡量平，病人下背部放枕頭 2.頭部：不要固定，能自由活動 3.軀干：伸直 4.臀部：90度屈曲，重量均勻

20、分布于臀部兩側(cè) 5.上肢:放在一張可調(diào)節(jié)桌上,上置一枕頭,病人從椅子移到床鋪,要點（1） ： 1. （1）康復(fù)師站在病人面前（2）康復(fù)師用軀干和上肢支撐病人，從肩部把病人引起（3）病人偏癱側(cè)膝關(guān)節(jié)抵在康復(fù)師雙膝之間（4）把病人重心移到自己腳上（5）由病人肩部牽引病人上升下降（6）康復(fù)師把手放在病人臀部幫助病人重心轉(zhuǎn)移，而病人偏癱側(cè)下肢位置有康復(fù)師雙膝控制,2. 活動:（1）病人面前放置一張椅子以便病人站起時有所倚靠（2）使病人腳跟著地甚為重要，病人雙足必須在雙膝正下方（3）病人雙手相握抵在前方椅子上（4）人前傾使重心前移使頭位于足前方（5）移到床鋪或椅子上（6）同樣方法亦適用被動牽引（7康復(fù)師

21、在另一側(cè)，彎曲病人，用雙手扶住病人臀部，雙肘支撐病人，用一腳支撐病人防止病人在移動中滑倒,病人從椅子移到床鋪,要點： 1.下背部放置一個枕頭 2.病人雙手前伸，肘放在桌上，轉(zhuǎn)移雙手正確姿勢 3.雙足平放地上，或平凳上,病人輪椅坐位,把病人從椅子移到床鋪,要點（2） ： 1.圖17:（1）病人不要支撐于椅子上（2）確保地板不滑（3）病人雙手相握（4）病人重心前傾（5）病人重心轉(zhuǎn)移撐起身體（6）轉(zhuǎn)向椅子（7）通過肩關(guān)節(jié)引導病人 2.圖18病人自行移動:（1）病人前傾使重心前移，伸出雙手（2）抬起身體，可能的話，起立（3）繞偏癱側(cè)轉(zhuǎn)移身體,移位技巧輪椅與床,恢復(fù)平衡能力訓練,1.輔助坐位平衡訓練 2.