1、急診預檢分診,預檢分診概念,是根據(jù)患者的癥狀和體征，區(qū)分病情的輕、重、緩、急及隸屬專科，進行初步診斷、安排救治的過程。,一、預檢分診原則 二、預檢分診目的及優(yōu)點 三、病情分級 四、病情評估 五、分診程序,一、預檢分診原則,1、護士必須熟悉分診程序，堅守工作崗位，責任心強。 2、熱情接待，簡要了解病情，重點觀察體征，測量并記錄生命體征，進行必要的檢查和初步診斷。 3、根據(jù)病情輕、重、緩、急合理安排病人就診，對需搶救的危重病人開放綠色通道，并立即通知有關(guān)醫(yī)生進行急救處理，病情穩(wěn)定后再行掛號付費。 4、對危急病人，在醫(yī)生到來之前，護士應酌情予以急救處理，如吸氧、人工呼吸、胸外心臟按壓、吸痰、止血包扎

2、等。,二、預檢分診目的,1. 安排就診順序，優(yōu)先處理危急癥，提高搶救成功率。 2. 提高急診工作效率。 3. 有效控制急診室內(nèi)就診人數(shù)，維護急診室內(nèi)秩序并安排適當?shù)脑\治地點。 4. 增加病人對急診工作滿意度。,優(yōu)點,1. 減輕病人和家屬的焦慮心情。 2. 保證急診通道通暢，減少病人等待就診時間。 3. 解答病人及家屬的詢問。 4. 遇到暴力事件及時和保安部門聯(lián)系。,三、病情分級,一級： （急危癥） 1.病人情況：有生命危險。生命體征不穩(wěn)定需要立即急救。如心搏呼吸驟停、劇烈胸痛、持續(xù)嚴重心律失常、嚴重呼吸困難、重度創(chuàng)傷大出血、急性中毒及老年復合傷。 2.決定：進入綠色通道和復蘇搶救室。 3.目標

3、反應時間：即刻。每個病人都應在目標反應時間內(nèi)得到治療。,二級： （急重癥）,1.病人情況：有潛在的生命危險，病情有可能急劇變化。如心、腦血管意外；嚴重骨折、突發(fā)劇烈頭痛、腹痛持續(xù)36小時以上、開發(fā)性創(chuàng)傷、兒童高熱等。 2.各診室優(yōu)先就診。 3.目標反應時間：15分鐘。即在15分鐘內(nèi)給予處理，能在目標反應時間內(nèi)處理95的病人。,三級： （急癥）,1.病人情況：生命體征尚穩(wěn)定，急性癥狀持續(xù)不能緩解的病人。如高熱、嘔吐、輕度外傷、輕度腹痛等。 2.決定：各診室候診。 3.目標反應時間：30分鐘。能在目標反應時間內(nèi)處理90病人。,四級： （非急診）,1.病人情況：病情不會轉(zhuǎn)差的非急診患者。 2.決定：

4、可在急診候診或去門診候診。 3.目標反應時間：180分鐘。能在目標反應時間內(nèi)處理90病人。,四、病情評估 （一）評估內(nèi)容,1、一般情況評估：年齡、性別、活動能力、姿勢、語言能力、行為、面部表情、呼吸、氣味、傷口評估等。 2、生命體征：氣道、呼吸、循環(huán)、體溫、有無出血。 3、清醒程度：AVPU評分，評估雙側(cè)瞳孔變化，包括對光反應、大小，是否相等。 4、皮膚情況：評估皮膚色澤、溫度、有無瘀斑等。,5、不同病人的評估重點 （1）頭部外傷或腦血管意外病人需評估有無顱內(nèi)高壓癥狀，評估意識及雙側(cè)瞳孔。 （2）外傷病人應評估頭部、頸部、胸腹部、脊柱、四肢外傷情況及有無出血。 （3）急腹癥病人應評估腹痛的性質(zhì)

5、、持續(xù)的時間和部位、有無伴隨癥狀，年齡大者應排除心肺問題。 （4）疼痛病人應評估疼痛持續(xù)時間、部位、及有無放射痛，鑒別一般胸痛與心絞痛和心肌梗死。 （5）昏迷病人要詳細詢問現(xiàn)病史、既往史，評估是否為腦血管病、中毒、肝性腦病、低血糖昏迷等。,（二）清醒程度評估AVPU法,分診時清醒程度評估要求迅速建立系統(tǒng)評估，包括病人的意識水平、瞳孔大小和病人的反應性。 A.警覺（alert） V.對聲音刺激的反應（responds vocal stimuli） P.只對疼痛有反應（responds only painful stimuli） U.無反應（unresponsive）,（三）分診評估運用的手段與技

6、巧,護理體檢注意“三清”。 聽清病人或陪伴者的主訴； 問清與發(fā)病或創(chuàng)傷有關(guān)的細節(jié)； 看清與主訴相符合的癥狀和體征及局部表現(xiàn)；,1、望聞問切法,1）、問：通過詢問患者和知情人，以了解疾病的歷史和現(xiàn)狀。 2）、看：觀察患者的精神、面容表情、面色、呼吸、體位、姿態(tài)等來判斷患者的病情。 3）、聽：聽說話聲音、呼吸、咳嗽等 4)、聞：特殊氣味。 5）、觸：脈搏、皮膚溫度、疼痛部位 6）、查：體溫、血壓、瞳孔等。,2、分診技巧,SOAP公式 Subjective（主訴）：收集病人或陪護人告訴的資料。 Objective（觀察）：運用觀察手段對病人進行病情觀察，獲得初步印象。 Assess（估計）：綜合上述

7、情況對病情進行分析。 Plan（計劃）：組織搶救程序，進行?？品衷\。,病例分析1,病例：病人駕駛摩托車，因避讓行人，不慎從車上摔下，被交警送入醫(yī)院。目前病人神志不清，頭上有一5cm左右的頭皮裂傷，出血不止，無呼吸困難、無腦脊液漏。,病例：病人駕駛摩托車，因避讓行人，不慎從車上摔下，被交警送入醫(yī)院。目前病人神志不清，頭上有一5cm左右的頭皮裂傷，出血不止，無呼吸困難、無腦脊液漏。,S（主訴）：病人駕駛摩托車，因避讓行人，不慎從車上摔下，被交警送入醫(yī)院。 O（觀察）：病人神志不清，頭上有一5cm左右的頭皮裂傷，出血不止，無呼吸困難、無腦脊液漏。 A（估計）：病人有明確顱腦外傷，是否還有顱骨骨折、顱

8、內(nèi)損傷需要神經(jīng)外科檢查。 P（計劃）：立即送入急診手術(shù)室，止血。呼叫神經(jīng)外科醫(yī)生進行處理。（1級）,病例分析2,患者，女，55歲。午飯后感到上腹部疼痛，胸悶，本人有恐慌感故前來就診。病人心律快、脈律不整，口唇、甲床輕度發(fā)紺，呼吸淺速。,患者，女，55歲。午飯后感到上腹部疼痛，胸悶，本人有恐慌感故前來就診。病人心律快、脈律不整，口唇、甲床輕度發(fā)紺，呼吸淺速。,S（主訴）：午飯后感到上腹部疼痛，胸悶，本人有恐慌感故前來就診。 O（觀察）：心律快、脈律不整，口唇、甲床輕度發(fā)紺，呼吸淺速。 A（估計）：病人消化系統(tǒng)以外癥狀占主要地位，心臟病可能性最大。 P（計劃）：內(nèi)科診室，優(yōu)先就診。（2級）,PQR

9、ST公式(描述疼痛病人主訴),Provokes（誘因）：疼痛的誘因是什么？怎樣可以緩解？怎樣加重？ Quality（性質(zhì)）：疼痛的性質(zhì)？ Radiates（放射）：疼痛的位置？有無放射？ Severity（程度）：相當于110哪個數(shù)字？ Time（時間）：疼痛開始時間？持續(xù)時間？,病例分析,病例分析 患者，男，34歲。飽餐后出現(xiàn)腹痛，伴惡心、嘔吐，疼痛似刀絞一樣，彎腰時疼痛加重。疼痛位于右上腹，并向右肩部放射。疼痛劇烈但勉強忍受，如果用數(shù)字110表示，病人說自己的疼痛“大約相當于8”。以往曾有2次類似發(fā)作，每次均在飽餐后，持續(xù)時間不等。,患者，男，34歲。飽餐后出現(xiàn)腹痛，伴惡心、嘔吐，疼痛似刀

10、絞一樣，彎腰時疼痛加重。疼痛位于右上腹，并向右肩部放射。疼痛劇烈但勉強忍受，如果用數(shù)字110表示，病人說自己的疼痛“大約相當于8”。以往曾有2次類似發(fā)作，每次均在飽餐后，持續(xù)時間不等。,P（誘因）：飽餐后出現(xiàn)腹痛，伴惡心、嘔吐，彎腰時疼痛加重。 Q（性質(zhì)）：疼痛似刀絞一樣 R（放射）：疼痛位于右上腹，向右肩部放射。 S（程度）：疼痛劇烈但勉強忍受，病人說自己的疼痛“大約相當于8”。 T（時間）：以往曾有2次類似發(fā)作，每次均在飽餐后，持續(xù)時間不等。 A（估計）：可能是急性膽囊炎。,多個病人同時來診,病人1：男性，60歲，建筑工人。主訴急性后腰疼痛。病人彎腰捂背，直不起腰來。 病人2：16歲，男性

11、。主訴踝部疼痛，由朋友攙扶來急診室。一腳著地。踝部紅腫。 病人3：男性，27歲。病人呼吸驟停，由救護車送至急診室。急救醫(yī)師正在經(jīng)氣管插管給病人做輔助呼吸。心電監(jiān)測顯示：竇性心動過速，144次/分。 病人4：女性，76歲。主訴在家嘔血并感到頭暈。病人面色蒼白，BP：80/50mmHg，P：130次/分。,A（估計）、P（計劃）,病人3：呼吸驟停。立即送搶救室。 病人4：休克的可能。立即送搶救室。 病人1：腰扭傷可能性最大。外科診室，優(yōu)先就診。 病人2：踝關(guān)節(jié)扭傷可能性最大。急診外科候診。,作業(yè)題,一冠心病病人，平日有心絞痛發(fā)作病史，近3天胸痛頻繁發(fā)作，來急診就診。病人自述最近由于工作繁忙故經(jīng)常加班，非常勞累，胸痛似刀絞，服硝酸甘油等抗心絞痛藥物不能緩解，且疼痛向肩背部放射