1、急性心肌梗塞（AMI）,概述：心肌嚴重持久缺血，致缺血性壞死 病因及發(fā)病機理：管腔嚴重狹窄，側(cè)枝循環(huán)未建立，以下情況使血供進一步減少。主要是斑塊破裂，血栓形成，致長時間完全閉塞。,（一）冠脈完全閉塞：血栓形成、斑快潰破、出血、持續(xù)痙攣。 （二）心排血量驟降：休克、嚴重心律失常 （三）心肌需氧量猛增 冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上+血供急劇或中斷 相應的心肌嚴重而持久地急性缺超過1小時即發(fā)生心肌梗死,病 理,冠脈病變：粥樣硬化，血栓形成 心肌病變：凝固性壞死，間質(zhì)充血水腫,冠狀動脈病變,左冠狀動脈前降支 左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔、二尖瓣前乳頭肌 右冠狀動脈 左心室膈面、后間隔、右心室、竇房結(jié)、房

2、室結(jié) 左冠狀動脈回旋支 左心室高側(cè)壁、膈面、左心房、房室結(jié) 左冠狀動脈主干 左心室廣泛梗死,左冠狀動脈（前降支）,（回旋支）,正常冠脈供血區(qū)域,引起相應部位心肌梗死的病理過程： 閉塞后20-30分鐘 心肌少數(shù)壞死 1-2小時候 心肌凝固性壞死 2小時以后 肌溶肉芽組織形成 1-2周后 壞死組織吸收 6-8周 心肌纖維化 瘢痕愈合 根據(jù)梗死部位，范圍，程度引起不同的血液動力學變化。,病理生理,左心室收縮、舒張功能障礙 心力衰竭Killip分級 I級無心衰 II級有左心衰 III級急性肺水腫 IV級心原性休克,癥 狀,胸痛：與心絞痛比較，劇烈，持續(xù)時間長，無誘因等。 全身癥狀：發(fā)熱；24-48小時

3、后多見，持續(xù)一周。 胃腸道癥狀 心律失常：75-95%，室性多見，其次為AVB，可有房顫、房速。,低血壓、休克：疼痛時低血壓常見，休克，20% 心力衰竭：32-48%，急性左心衰,體 征,心臟體征：心界大、心率快、奔馬律、心包摩擦音等 血壓：降低 其他,1、心電圖 1) 有特征性改變 寬而深的Q波 損傷區(qū)：弓背抬高的ST段 缺血區(qū)：倒置T波壞死區(qū)： 2) 急性者有動態(tài)衍變 3) 有定位和定范圍的價值,實驗室及其他檢查,AMI ECG演變及分期,2、心梗的血清學檢查,心肌損傷特異性標志物：心肌酶與血清肌紅蛋白升高的幅度、持續(xù)時間大致與梗死范圍、嚴重程度成正比。,實驗室及其他檢查（2）,3、血液檢

4、查：血白細胞、血尿肌紅蛋白、血沉 4、其它檢查：心向量圖、放射性核素、超聲心動圖,診斷,典型臨床表現(xiàn),特征性心電圖,心肌損傷特異性標志物,AMI,鑒別診斷,不穩(wěn)定性心絞痛 急性心包炎 急性肺動脈栓塞 急腹癥 主動脈夾層分離,心絞痛與心肌梗塞鑒別要點,項目 心絞痛 心肌梗塞 疼痛部位 胸骨上、中段 相同 性質(zhì) 壓榨性或窒息性 相似，但更劇烈 誘因 有 無 時限 短、 長15分 數(shù)小時-12天 硝酸甘油 顯著緩解 無緩解 發(fā)熱 無 有380C WBC 無 有 心肌酶譜 無 有 ECG 無或暫時性 特征性、動態(tài)變化 ST-T改變 ST-T改變,并發(fā)癥,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：二尖瓣返流50%，多見于下

5、壁心梗 心臟破裂：心包填塞、室缺、少見 心室膨脹瘤：又稱室壁瘤5-20% 心梗后綜合征：10%心包炎、胸膜炎、肺炎 栓塞：1-6%左室附壁血栓或下肢靜脈血栓脫落,治 療,原則：保護和維持心功，挽救瀕死心肌，縮小梗塞及缺血范圍，防治心律失常、心衰及各種并發(fā)癥。,監(jiān)護和一般治療,休息 吸氧 監(jiān)測 護理,解除疼痛,嗎啡 度冷丁 可待因 罌粟堿 硝酸鹽,再灌注治療,（一）溶栓：應用纖溶酶激活劑 原理： 纖溶酶原 纖溶酶 血栓溶解 冠脈再通 方法：靜脈內(nèi)、冠脈內(nèi)給藥，鏈激酶、尿激酶、TPA，APSAC，SCUPA,適應癥：胸痛半小時以上，1224小時以內(nèi)， ST抬高0.1mv以上。,冠心病-介入治療,經(jīng)

6、皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù) (PTCA) （percutanouse transluminal coronary angioplasty ） 支架術(shù)（stent） 冠狀動脈內(nèi)旋磨術(shù)（RA） (rotational atherectomy）,經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù),冠狀動脈前降支PTCA術(shù)實例,支架術(shù)（stent）,冠狀動脈內(nèi)旋磨術(shù),斑 塊,旋磨頭,指引導絲,冠狀動脈外科搭橋術(shù)-CABG,斑塊,血流 受阻,橋,冠 脈 搭 橋 術(shù),堵塞段,急性心肌梗塞病人,急診室,導管室,溶栓藥物(UP）等治療,監(jiān)護室,介入治療或搭橋手術(shù),擇期冠脈造影,導管室,急診外科搭橋,急診介入治療,急診冠脈造影,常 規(guī) 通 道,

7、綠 色 雙 通 道,抗心律失常,室早、室速：利多卡因 室顫：除顫 緩慢性心律失常：阿托品im / iv，起搏治療。避免使用異丙腎。 快速性室上性心律失常：藥物（終止發(fā)作、控制心室率）、同步電復律,控制休克,補充血容量 升壓藥 血管擴張劑 其他：糾正酸中毒，主動脈內(nèi)氣囊反搏 及時再灌注治療,治療心力衰竭,強心、利尿、擴血管 24小時內(nèi)慎用洋地黃 ，右室梗塞慎用利尿劑,其他,阿司匹林 -阻滯劑 轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 肝素抗凝 康復治療 其它并發(fā)癥的處理 右室梗塞的治療：補液、強心，禁用ACEI、 -阻滯劑等降血壓的藥物。,急性心梗的常規(guī)治療,監(jiān)護,休息,鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛。 阿司匹林 ST段抬高型盡早行靜脈溶栓治療 肝素或低分子量肝素抗凝 -受體阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制（ACEI） 他汀類降脂藥 硝酸鹽 防治各種并發(fā)癥,心梗后的ABC治療方案,A. Aspirin 及 ACEI B. -blocker ： -阻滯劑 C. Cholesterol lowering drugs （ 降脂治療）,冠心病的防治,A阿司匹林 (Aspirin) 抗心絞痛 (Anti-angina) B B -受體阻滯劑 (BBlocker) 血壓控制 (BP control) C 降低血膽固醇 (Chol