1、1、醫(yī)療相關(guān)法律規(guī)范-應(yīng)用于評(píng)價(jià)實(shí)務(wù)、2、病歷相關(guān)規(guī)定、3、病歷定義(1)、醫(yī)療法第67條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)編制明確、詳細(xì)、完整的病歷。 前項(xiàng)所述的病歷，一、包括醫(yī)生按照醫(yī)師法執(zhí)行業(yè)務(wù)制作的病歷。 二、各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢驗(yàn)報(bào)告資料。 三、其他各類醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行業(yè)務(wù)編制的記錄。 4、病歷的定義(2)、醫(yī)生法第12條：醫(yī)生執(zhí)行業(yè)務(wù)的，制作、簽名或者蓋章，填寫(xiě)執(zhí)行年、月、日。 前項(xiàng)病歷，除在主頁(yè)上明確記載患者姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，其內(nèi)容至少應(yīng)明確記載以下事項(xiàng)：一、就診日。 二、主訴。 三、檢查項(xiàng)目和結(jié)果。 四、診斷或病名。 五、治療、處置或者用藥等情況。 六、其他應(yīng)記載的事項(xiàng)。 病歷由醫(yī)生

2、上班的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療法的規(guī)定保存。 5、病歷性質(zhì)，病歷內(nèi)容包括作者記錄，病歷為私人文件刑法第210條：偽造、修改私人文件，對(duì)公眾或他人造成損害一盞茶，5年以下有期徒刑。 病歷是業(yè)務(wù)上的文件刑法第215條：從事業(yè)務(wù)者知道是不真實(shí)的，在該業(yè)務(wù)上登載制作的文件，是對(duì)公眾或者他人造成損害的一盞茶，3年以下有徒刑、拘留役或者500元以下的罰款。 病歷為書(shū)證刑事訴訟法第165條第一款：卷宗內(nèi)的筆錄及其他文件可以作為證據(jù)，裁判長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)向當(dāng)事人、代理人、辯護(hù)人或者輔佐人朗讀或者檢舉。 從民事訴訟法第341條到第363條。 從行政訴訟法第163條到第172條。 6、病歷的編制、醫(yī)療法第六十八條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在所屬衛(wèi)

3、生技術(shù)人員執(zhí)行業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)親自記錄病歷、記錄，并對(duì)執(zhí)行年、月、日進(jìn)行簽名、蓋章或填寫(xiě)。 前款的病歷或者記錄被追加刪除的，在追加刪除的地方署名或者蓋章，必須寫(xiě)明年、月、日的刪除部分，劃線去除，涂滿使不得。 醫(yī)生的指示應(yīng)該記載在病歷上或書(shū)面進(jìn)行。 但是，情況緊急時(shí)，必須首先口頭進(jìn)行，在二十四小時(shí)內(nèi)完成書(shū)面記錄。 醫(yī)生法第11條：醫(yī)生必須親自診斷，不得施行治療、開(kāi)處方、交付診斷書(shū)。編制病歷的人、醫(yī)生及在各種衛(wèi)生技術(shù)人員醫(yī)生指導(dǎo)下實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)院、學(xué)校學(xué)生或畢業(yè)生醫(yī)師法第28條：不取得合法醫(yī)師資格，擅自從事醫(yī)療工作的人、處。 但符合中央主管機(jī)關(guān)批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、在醫(yī)師指導(dǎo)下實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)院、學(xué)校的學(xué)生或者畢業(yè)生

4、的，不予處罰。 的雙曲馀弦值。 在其他各類醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下行醫(yī)有關(guān)院、學(xué)校學(xué)生或畢業(yè)生，8、偽造文書(shū)刑法第210條：偽造、修改私人文件，一盞茶損害公眾或他人，5年以下有期徒刑。 名義人有權(quán)作成文件的人形式主義用作成名義人作成的文件實(shí)質(zhì)主義文件內(nèi)容與事實(shí)不一致偽造用作成名義人作成的內(nèi)容不真實(shí)的文件，刊登9、不真實(shí)刑法第215條：從事業(yè)務(wù)的人知道不真實(shí)，刊登在該業(yè)務(wù)上作成的文件為公眾無(wú)形偽造文件的權(quán)利人知道虛假記載手續(xù)不真實(shí)，但虛假記載手續(xù)不真實(shí)，記載執(zhí)行結(jié)果不真實(shí)，記載高檢查值為低檢查值，不正確，這是記載不真實(shí)的亞麻跌！ 亞麻跌！ 10、以醫(yī)生為例，11、自行編制病歷的問(wèn)題，病歷內(nèi)容包括醫(yī)生的記錄

5、及記錄醫(yī)生的詢問(wèn)法、觀察、檢查、處置、手術(shù)患者等行為判斷的記錄，醫(yī)生診斷患者的病史、檢查、檢查結(jié)果、疾病，修訂治療修訂圖，并根據(jù)治療修訂圖，由醫(yī)生，名義人日的輔助記錄者希望能夠顯示記錄者，杜爭(zhēng)議不親自診斷患者，他人診斷患者，制作病歷，自己簽名可以構(gòu)成記載不實(shí)，制作病歷的人可以構(gòu)成幫助犯，診斷患者的行為是不可代理的亞麻跌！ 12、修改病歷的問(wèn)題(1)、無(wú)權(quán)變更文件的人、對(duì)他人作成的真正文件、加以改造、變更其內(nèi)容的醫(yī)療法、對(duì)病歷的修改進(jìn)行行政許可(第68條第2項(xiàng))、作成名義人親自修改、簽名蓋章修改處2次涂在不同的診療上進(jìn)行要不得。 使不得修正方式，不同的記錄修正必須刊登不真實(shí)的問(wèn)題是否知道是否一盞

6、茶損害公眾和他人，修正病歷的問(wèn)題(2)，醫(yī)生不得不修正護(hù)理記錄的作成名義人護(hù)士是作成名義人醫(yī)生(醫(yī)生的病歷)，護(hù)士是輔助記錄者修改病歷的問(wèn)題(3)、主治醫(yī)生修改住院醫(yī)師或研修醫(yī)學(xué)生病歷沒(méi)有被填滿，在修改處簽名的該住院醫(yī)師(研修醫(yī)學(xué)生)制作的病歷依然存在，如果不修改主治醫(yī)生，將被視為指導(dǎo)行為， 該病歷主治醫(yī)生作成的沒(méi)有涂滿或者署名的問(wèn)題，能給公眾或者他人帶來(lái)?yè)p害的主治醫(yī)生親自檢查患者，住院醫(yī)師(研修醫(yī)學(xué)生)作成的病歷記載不正確的情況下，最好自己記載(輔助記錄者能記載)正確的病歷，該三、檢查項(xiàng)目和結(jié)果。 四、診斷或病名。 五、治療、處置或者用藥等情況。 六、其他應(yīng)記載的事項(xiàng)。 實(shí)際上，醫(yī)生編制的病歷可分為門診病歷、住院病歷、手術(shù)、麻醉記錄、出院病歷等，住院病歷可分為admission note、progress note、order she