1、壓瘡的預(yù)防和管理，護(hù)理部，7/30/2020， 2、2、主要內(nèi)容、壓瘡的定義壓瘡發(fā)生的機(jī)制和危險因素、易發(fā)部位和壓瘡分期壓瘡的預(yù)防和管理、壓瘡的定義、壓瘡的定義：壓瘡的定義、壓瘡的定義：局部組織長期壓迫導(dǎo)致皮膚失去正常功能而導(dǎo)致的組織破損和壞死(1989年美國壓力潰瘍顧問組) 皮膚或深部組織由于壓力或壓力混合剪切力和摩擦力作用而引起局部損傷，骨隆突處(2007年美國壓力潰瘍顧問組)、壓瘡作為發(fā)生因素的壓力剪切力摩擦力濕潤(手術(shù)患者持續(xù)壓力超過4小時壓瘡是不可避免的)，垂直壓力的發(fā)生機(jī)制， 局部接受超過正常毛細(xì)血管的壓力(32mmHg )毛細(xì)血管閉鎖，阻止血液流動壓瘡是指皮膚組織在壓力9.35k

2、pa下超過2小時可能發(fā)生不可逆損害的壓瘡，不僅可以在短時間的高壓和長時間的低壓下，反復(fù)短時間的低壓也可以形成壓瘡，這是組織的剪切力可以使血管扭曲(角度的變化)或完全封閉，影響局部組織的血液供給，引起組織壞死。 剪切力是患者取半臥位時最常發(fā)生的。 剪斷力是骶骨挫傷的主要原因剪斷力引起的筋膜下及肌內(nèi)血管的扭轉(zhuǎn)或斷裂、摩擦力、濕潤的發(fā)生機(jī)制，摩擦力皮膚的表皮層的剝離、皮膚阻力的降低濕潤增加了皮膚摩擦力的過度濕潤，出汗、傷口的引流、大便失禁摩擦力和剪斷力的結(jié)合引起的骶骨潰瘍的發(fā)病機(jī)制， 壓瘡的多發(fā)部位、壓瘡的常見部位有坐骨(24% )、骶骨(23% )腳后跟(11% )、外踝(7% )、髂前上棘(4%

3、 )等，壓瘡分期根據(jù)組織病理學(xué)變化美國全國應(yīng)激性潰瘍顧問組于2007年， 深層組織損傷Suspeected deep tissue injury第一期Stage I第二期Stage II第二期Stage III第四期Stage IV不能規(guī)定Unstageable，懷疑為深層組織損傷，潛在軟組織被應(yīng)力或剪切力損傷， 皮膚呈局部表皮完全或充血水泡，該部分組織迄今為止疼痛、堅(jiān)固、柔軟、潮濕，或與相鄰組織相比，可能出現(xiàn)溫暖或寒冷情況.第一期，完整皮膚下出現(xiàn)局部不宜發(fā)白的紅色范圍在骨隆突部，深皮膚看起來不白，但其皮膚也可以表現(xiàn)為與周圍皮膚可能不同的表皮完全或破裂的含血清的水泡。 第三期，全皮層缺損，傷口

4、可見皮下脂肪組織，但未達(dá)骨骼、肌腱或肌肉。 可能有腐肉，但不會遮擋組織破損的深度。 也可能存在潛在的洞穴和洞道。第四期，全皮層缺損，包括外露骨骼、肌腱、肌肉。 腐肉和焦痂可能出現(xiàn)在潰瘍的一部分。 也可能存在潛在的洞穴和洞道。不能定義，全皮層缺失，但潰瘍基底部被黃色、褐色、灰色、綠色或茶色腐肉復(fù)蓋，或者在褐色、褐色或黑色焦痂在潰瘍底部被充分的腐肉或焦痂除去之前，潰瘍基底部的真實(shí)深度暴露后，壓瘡階段、壓瘡的危害性、 肉體上：局部可定義嚴(yán)重時可危害生命精神：不良情緒的影響對患者的進(jìn)一步治療經(jīng)濟(jì)：治療費(fèi)用增加，時間的追加投入對醫(yī)院：住院時間延長，可能引起醫(yī)療糾紛的醫(yī)務(wù)人員：工作量增加， 引起不和諧的醫(yī)

5、患關(guān)系，做好患者的皮膚護(hù)理工作，預(yù)防壓瘡的發(fā)生尤其重要，壓瘡的高風(fēng)險組，疼痛：強(qiáng)制體位，活動減少石膏固定：翻身活動限制大小便失禁：皮膚經(jīng)常受污染，潮濕刺激發(fā)熱：出汗過多使用鎮(zhèn)靜劑：自我活動減少，壓瘡的高風(fēng)險組，尿失禁增大受壓部位壓力，身體虛弱，無營養(yǎng)痕跡：受壓部位缺乏水腫保護(hù)，降低皮膚抵抗力，壓瘡預(yù)防措施，緩解壓力：減輕局部壓力和剪切力皮膚護(hù)理：減輕摩擦，預(yù)防潮濕，增加營養(yǎng)健康教育，增加緩解壓力的關(guān)鍵提高皮膚抵抗力的高風(fēng)險組(急重癥、手術(shù)時間長、術(shù)后不能下車等患者)的壓迫部位應(yīng)貼上水膠體包衣材料(如多愛肌膚、康奈爾等)，緩解或清除壓力源，側(cè)臥位： 30度側(cè)臥位(注意肋部皮膚壓迫狀況)患者坐在椅

6、子或輪椅上時：患者11 緩解壓力誤區(qū)、側(cè)臥位90壓力增大、骨突部位嚴(yán)重血運(yùn)障礙按摩：按摩無助于壓瘡發(fā)紅、軟組織損傷的防治。 按摩使損傷程度加重，是各級壓瘡的處理措施，墊圈、橡膠圈阻礙局部血循環(huán)，引起靜脈充血和水腫，阻礙汗水蒸發(fā)，刺激皮膚。 護(hù)膚，保持皮膚清潔，保持清潔，及時更換濕衣服和尿墊避免刺激性洗液。 用溫水和中性洗劑避免局部刺激，減少摩擦力和濕氣，預(yù)防潮濕的誤區(qū)。 使用燈泡可增加皮膚干燥組織細(xì)胞代謝和需氧量，引起細(xì)胞缺血，損壞凡士林、氧化鋅膏等油性劑，遠(yuǎn)低于無透氣性、無呼吸功能的正常皮膚蒸發(fā)量，減少皮膚的侵入、摩擦力，使用正確的翻身方法水膠體涂料(多愛皮膚安普貼等)，減少摩擦力誤區(qū)，頻繁

7、、過度地用皮膚熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚，讓重癥患者單獨(dú)流動，預(yù)防痤瘡的管理、管理制度化管理方案，7/30三級監(jiān)測制度護(hù)士長監(jiān)測護(hù)理部監(jiān)測壓瘡報(bào)告制度會議制度壓瘡的管理制度。、7/30/2020、33、壓瘡報(bào)告制度、壓瘡危險因素得分在12分以下的壓瘡高風(fēng)險患者，填寫壓瘡和壓瘡高風(fēng)險患者登記表，并在24h內(nèi)向科室護(hù)士長報(bào)告，同時向護(hù)士長填寫皮膚狀況登記表，并通過OA網(wǎng)絡(luò)向護(hù)理部、科室護(hù)士長同時報(bào)告，7/30對護(hù)理難度較大的壓瘡和壓瘡高風(fēng)險患者，由護(hù)理部組織壓瘡管理組進(jìn)行會診，記錄會診意見，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)預(yù)防和護(hù)理措施，7/30/2020，35，壓瘡管理制度，壓瘡和壓瘡高風(fēng)險患者登記表一式二聯(lián)，科室

8、護(hù)士長登記表除外其佝僂病內(nèi)容由科室填寫，壓瘡，保存的一系列護(hù)理部在患者轉(zhuǎn)科時，將壓瘡和壓瘡高風(fēng)險患者登記表一式兩份，并一起轉(zhuǎn)科交接，7/30/2020、36、管理程序、住院評價對新入院的皮膚高風(fēng)險患者，應(yīng)認(rèn)真住院， 積極評價患者情況是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵之一7/30/2020、37，壓瘡危險因素評價、Norton評價表壓瘡評價表Braden評價表Waterlow評價表、7/30/2020、38，壓瘡危險因素評價、壓瘡發(fā)生危險因素量化評價摩擦力和剪切力(無潮是危險的)營養(yǎng)(良好、中等、不良、嚴(yán)重不良)行動能力(臥床自由配合)活動狀況(濕潤(極少持續(xù))感覺(最終受到輕度、嚴(yán)重、永久) )，7/的評分為1314分，提示中度危險的評分為1012分，提示重度危險的評分為18分作為預(yù)測壓瘡發(fā)生危險的邊界值，評分18分應(yīng)采取壓瘡預(yù)防措施。7/30/2020、40、壓瘡記錄、送院、醫(yī)院內(nèi)發(fā)生壓瘡或(和) Braden評分12分壓瘡高風(fēng)險患者，要求星期一、星期四進(jìn)行Braden評分并記錄在