1、妊娠特有疾病,馬妍 梁嬛,Company Logo,典型病例1,陳燕，女，23歲 主訴： G1P0孕6+月，頭暈1周，失明1天,嘔吐2次 現(xiàn)病史：該孕婦平素月經(jīng)規(guī)則，4-5/30天，LMP：2011-12-（具體不詳）。孕3月發(fā)現(xiàn)懷孕，孕期未定期產(chǎn)檢,未行D篩查、B超篩查和OGTT等各項檢查，自訴今年4月外院行B超檢查，提示未見明顯異常（具體報告未見）。孕期無腹痛腹瀉，無胸悶氣急，無陰道流血流水。近一周來自覺頭暈、頭痛，胃納差，昨日起自覺視物模糊，今日自覺只有光感。2012-06-24 12:10我院急診，急診測血壓218/144mmHg，急診查尿常規(guī)，提示蛋白尿3+，予以開放靜脈通路，12:

2、30出現(xiàn)抽搐、意識喪失，予以靜脈推注安定10mg鎮(zhèn)靜，硫酸鎂解痙，立其丁降壓治療，擬“1.G1P0孕6+月，頭位，未臨產(chǎn)。2.子癇?！笔杖朐?。 過去史：無殊。 生育史：0-0-0-0,Company Logo,體格檢查 T：36.7度；P：88次/分；R：22次/分；Bp：218/144mmHg 心律齊，未聞及雜音，雙肺未聞及干濕啰音。腹軟，10未及宮縮，胎心147次/分。腹圍92cm，子宮底25cm，胎兒估計600g 。 輔助檢查 尿常規(guī)：pro+，OB+，RBC4-6/HP 血常規(guī)：紅細(xì)胞:2.79,血紅蛋白:81g/L,白細(xì)胞計數(shù):9.26,嗜中性多核:87%, 血小板:137,紅細(xì)胞壓

3、積:23.9%,. 凝血功能:PT:10S,APTT:24S,INR:0.92,Fbg:3.3g/L 腎功能：尿素:12.5mmol/L,尿酸:643umol/L,肌酐:323umol/L 肝功能：正常 B超：胎心胎動：見。頭徑：70mm，腹徑：65mm。,Company Logo,診斷？,1. 孕6+月周第1胎0產(chǎn)，未臨產(chǎn)，胎方位頭位 2.妊娠高血壓疾?。鹤影B,Company Logo,處理1,請眼科會診： 眼底動脈細(xì)，痙攣明顯，視網(wǎng)膜輕度水腫，考慮妊高癥合并眼底病變。 處理： 2012-6-24 12：10就診，測血壓218/144mmHg，急診查尿蛋白（3+），予以開放靜脈通路，12:3

4、0出現(xiàn)抽搐，意識喪失，予以靜脈推注安定10mg鎮(zhèn)靜，硫酸鎂解痙，立其丁降壓治療。,Company Logo,處理2,2012-06-24 因“妊娠高血壓疾?。鹤影B”行子宮下段橫切口剖宮術(shù)，產(chǎn)后予預(yù)防感染、解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、保腎、促進(jìn)宮縮、大黃芒硝外敷下腹部傷口等處理，產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)良好。 術(shù)中娩一活女嬰，體重995g，出生評分2-7。 術(shù)后當(dāng)日處理 告病重 硫酸鎂解痙， 硫胺芐心定降壓治療， 氯硝西泮口服鎮(zhèn)靜 頭孢呋辛，滅滴靈抗感染治療,Company Logo,術(shù)后診斷,1. 孕6+月周第1胎1產(chǎn)，剖宮產(chǎn)，胎方位頭位。 2.妊娠高血壓疾?。鹤影B 3.腎功能受損,Company Logo,典型病

5、例2,李清， 30歲。 主訴：G1P025+1周，OGTT異常4天 現(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)則，LMP：2006-12-15，EDC：2007-9-22，早孕反應(yīng)輕，孕4月自覺胎動，孕23+4周時測血壓154/90mmHg，硫胺芐心定50mg q8h p.o，24+4周時查BP131/83mmHg，減量為50mg q12h p.o， OGTT 5.3-13.3-8.9mmol/L 。 過去史:15歲時發(fā)現(xiàn)“高血壓”，有甲肝史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。 生育史：0-0-0-0,Company Logo,入院診斷： 1.G1P0孕25+1周，未臨產(chǎn) 2.妊娠期糖尿病 3.妊娠合并慢性高血壓 處理：

6、入院后予硫胺芐心定50mg q12h p.o 降壓 胰島素：早餐前中效10u，短效20u；晚餐前中效8u，短效8u控制血糖 血糖控制可，血壓控制在120/80mmHg左右 入院后11天出院，出院后自備胰島素控制血糖，產(chǎn)科門診隨訪。,Company Logo,妊娠期糖尿病,診斷標(biāo)準(zhǔn) OGTT 5.1-10.0-8.5 控制標(biāo)準(zhǔn) 3.35.3（空腹及餐前30min） 4.46.7（餐后兩小時及夜間）,Company Logo,妊娠期高血壓疾病,妊娠期高血壓 BP140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn),并于產(chǎn)后 12周恢復(fù)正常；尿蛋白（-）；患者可伴 有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診 子癇前期

7、輕度 BP140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白 300mg/24h 或（+）?？砂橛猩细共贿m、 頭痛等癥狀 重度 BP160/110 mmHg；尿蛋白5.0g/24h或（+）； 血肌酐106mol/L或較前升高；血小板 100109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）； 血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其它腦或視覺 障礙；持續(xù)性上腹不適,腎功能異常。,Company Logo,子癇 子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋 慢性高血壓并發(fā)子癇前期 高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白300mg/24h；高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板100109/L

8、 妊娠合并慢性高血壓 BP140/90 mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后,Company Logo,治療原則,休息 鎮(zhèn)靜 解痙 降壓 擴(kuò)容 利尿 終止妊娠,Company Logo,硫酸鎂的絕對指征,控制子癇抽搐及再抽 預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成子癇,Company Logo,硫酸鎂的使用方法,第一天： 首劑： 25%硫酸鎂20ml10%GS20ml iv 5-10min內(nèi)推完 25%硫酸鎂60ml5%GS1000ml ivgtt 10h滴完 第二天至產(chǎn)后24h 25%硫酸鎂60ml5%GS1000ml ivgtt 10h滴完,Company Logo,注

9、意事項,膝腱反射存在。 尿量17ml/h。 呼吸16次/分。 備葡萄糖酸鈣1g搶救用。 腎功能不全時要減量或停用。 有條件定時監(jiān)測血Mg2+濃度,Company Logo,降壓藥使用指征,BP 150/100mmhg但160/110mmhg，口服降壓藥。 BP 160/或/110mmhg，靜脈降壓。 BP維持在130-140/85-100mmhg。,Company Logo,擴(kuò)容,現(xiàn)對擴(kuò)容基本持否定態(tài)度，除非產(chǎn)時、產(chǎn)后大出血、少尿。 指征 硫酸鎂+降壓藥后擴(kuò)容 HCT35%，血漿粘稠度1.61.7 尿比重1.020 尿量2530ml/h 中心靜脈壓7cm水柱,Company Logo,利尿指征

10、,全身性水腫 急性心力衰竭 出現(xiàn)腦水腫征象 出現(xiàn)肺水腫征象 血容量過多伴潛在肺水腫,Company Logo,終止妊娠指征,產(chǎn)科醫(yī)生：決策非常重要?。〞r間？方式？地點？） 早了-胎兒能否存活？并發(fā)癥？ 晚了-母親能否存活？并發(fā)癥？ 輕度，妊娠期高血壓期待至足月。 重度子癇前期：結(jié)合孕周、母胎情況及醫(yī)療水平等。,Company Logo,典型病例1,詹水芳 30歲 入院時間：7-15 G1P0 孕352周，皮膚瘙癢兩周，加重一周入院。 平素月經(jīng)規(guī)則，14 7/30天，LMP：2007-5-7，EDC：2008-2-14。停經(jīng)39天尿HCG(+)。早孕反應(yīng)輕，孕早期無見紅。孕4月余自覺胎動至今。孕

11、172周我院建卡產(chǎn)檢。各項檢查未見明顯異常。孕婦兩周前自覺腹部瘙癢，進(jìn)一周起出現(xiàn)四肢瘙癢，夜晚加重，無皮疹，無皮膚鞏膜黃染。2009-7-14尿膽紅素（+），總膽汁酸：17umol/L，ALT40U/L，故以“妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征”收入院。近兩周小便色較前稍黃，精神胃納可，大便正常。 既往體健，無肝炎結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史 0-0-0-0,Company Logo,典型病例1,體格檢查 T:37 P:80次/分 R:16次/分 BP:110/70mmHg 一般情況：營養(yǎng)好，無貧血貌，無浮腫，皮膚粘膜無黃染 胸部：心肺（-） 腹部：肝脾肋下未及，壓痛（-），腹圓隆，10分

12、鐘無宮縮，頭位，F(xiàn)HR：135bpm，F(xiàn)M(+),腹圍：95cm，宮高:32cm,胎兒估計：2400g 骨盆測量：IS:25cm，IC:27mm，EC:20cm，IT:8.75cm 輔助檢查 2009-7-14尿膽紅素（+）；總膽汁酸：17umol/L，ALT40U/L B超（2009-6-23）：單胎，頭位。,Company Logo,典型病例1,診斷及診斷依據(jù) G1P0 孕352周 頭位 未臨產(chǎn) 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥： 鑒別診斷 妊娠合并肝炎：孕婦無發(fā)熱，急性上腹痛等表現(xiàn)，無肝炎病史，肝炎指標(biāo)正常，暫不考慮。 妊娠急性脂肪肝：常起病急，病情重，常有上腹部疼痛，惡心嘔吐等消化道癥狀，進(jìn)一

13、步發(fā)展成為急性肝功能衰竭，有出血傾向。肝功能檢查轉(zhuǎn)氨酶升高，膽紅素升高，但尿膽紅素常陰性。 HELLP綜合征：在嚴(yán)重的妊娠期高血壓疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生，以肝酶升高，溶血性貧血，血小板減少為特征。孕婦血壓正常，尿蛋白陰性，故不考慮。 藥物性肝損害：服有肝功內(nèi)損害的藥后出現(xiàn)皮疹，皮膚瘙癢，嗜酸性粒細(xì)胞增多等，孕婦無服藥史，故不考慮。,Company Logo,典型病例1,治療計劃 完善各項檢查：甘膽酸等 一般治療:左側(cè)臥位，吸氧，自數(shù)胎動等 加強(qiáng)母胎監(jiān)護(hù)：檢測胎心，NST等 適時終止妊娠 診治經(jīng)過 入院后密切母胎監(jiān)護(hù)，每天NST有反應(yīng)。皮膚瘙癢逐漸減輕。 7-23NST示一次胎心減速至90bpm，持續(xù)

14、40秒，考慮胎兒宮內(nèi)窘迫可能，急診行C-S術(shù) 手術(shù)順利，術(shù)中發(fā)現(xiàn)臍帶真結(jié)，胎兒Apgar評分：8-8 術(shù)后恢復(fù)好。皮膚瘙癢消失。,Company Logo,妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）,癥狀 瘙癢：特點為手掌和腳掌的瘙癢，而且多為首發(fā)癥狀。 黃疸：程度多較輕。 實驗室檢查 血清膽酸的測定：總膽酸升高 肝功能檢查：AST、ALT輕到中度升高,Company Logo,治療原則,一般處理：臥床休息，左側(cè)臥位。 藥物治療 腺苷蛋氨酸 熊去氧膽酸：一線用藥 地塞米松 監(jiān)測：NST,Company Logo,終止妊娠指征,ICP 不是剖宮產(chǎn)指征-但I(xiàn)CP易發(fā)生缺氧和死胎,Company Logo,典型

15、病例3,陸燕 32歲 -6-26 主訴 G1P0孕116周，嘔吐5周加重2周 現(xiàn)病史 患者平素月經(jīng)規(guī)律，14 5-6/30，LMP2006-4-6，EDC 2007-1-13.停經(jīng)30天尿HCG（+），孕7周開始出現(xiàn)惡心、嘔吐，多于夜間出現(xiàn)，近2周白天亦出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適癥狀，于今本院建卡產(chǎn)檢，查尿酮體2+，隱血+，遂收入院。 既往史 體健，否認(rèn)肝炎病史，12年前肺結(jié)核史已治愈，否認(rèn)藥物過敏史，2003年因膽囊息肉行腹腔鏡膽囊摘除術(shù)。 生育史 0-0-0-0,Company Logo,典型病例3,體格檢查 T 36.2 P 78次/分 R 18次/分 BP 94/68mmHg 一般情況：營養(yǎng)

16、好，無貧血貌，無浮腫 胸部：心肺（-） 腹部：肝脾肋下未及，腹平 骨盆外測量：25-27-18-8cm 輔助檢查 B超：GS60*50*36mm，CRL43mm，宮內(nèi)早孕 尿常規(guī)：KET2+，隱血+,Company Logo,典型病例3,診斷及診斷依據(jù) G1P0孕116周，未臨產(chǎn) 妊娠劇吐 鑒別診斷 急性胃腸炎： 葡萄胎： 肝炎：,Company Logo,典型病例3,處理原則 完善相關(guān)檢查，如肝腎功能，電解質(zhì)，血尿常規(guī)，血酮體等。 補(bǔ)液（補(bǔ)鉀，維生素B6、維生素B1，維生素C)，對癥支持治療。 糾正水，電解質(zhì)紊亂。,Company Logo,妊娠劇吐,定義：少數(shù)孕婦早孕反應(yīng)嚴(yán)重，頻繁惡心嘔吐，不能進(jìn)食，以至發(fā)生體液失衡