1、基底動脈尖綜合征，神經(jīng)內(nèi)科，芽形成，病例分析，男患者，45歲，于2010年8月13日入院，因“頭暈，右側(cè)肢體無力，意識模糊2天”，住院患者于8月11日晚活動時出現(xiàn)頭暈，無明顯誘因，忽略物體旋轉(zhuǎn)，隨后右側(cè)肢體明顯無力，無頭痛和意識障礙。他去了當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，并做了一個緊急頭部CT檢查，以顯示可疑的高密度腦干陰影。經(jīng)對癥治療后，患者無法說話，覺醒程度下降，因此前往我院進(jìn)行急救。頭顱CT顯示可疑的腦干高密度影，經(jīng)脫水等對癥處理。四肢無力沒有改善，意識變得比以前更加模糊，他一邊喝水一邊咳嗽。他住院接受進(jìn)一步治療。該患者有高血壓史、糖尿病史、心臟病史和吸煙史。該患者在2005年出現(xiàn)腦干出血，左肢體輕微無力

2、。病例分析，體格檢查：嗜睡，能按指示閉眼伸舌。左瞳孔為2.5毫米，右瞳孔為3毫米，對光公平，眼球可以自由移動，但不合作。左側(cè)肢體的肌肉力量比右側(cè)好。輔助檢查：8-11頭CT:腦干稍高密度影；8-12頭顱磁共振DWI成像：腦干異常信號，考慮陳舊性出血。雙側(cè)丘腦、枕葉和小腦半球多發(fā)性急性梗塞。9-15頭CTA:左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，右側(cè)椎-基底動脈交界處狹窄，基底動脈狹窄。住院后病例分析：入院后患者意識障礙加重，影響咳嗽和咳痰反射，導(dǎo)致肺部感染和血氧飽和度下降。氣管插管后，患者明顯緩解。氣管切開后，給予抗感染、低右位氨基酸改善微循環(huán)，以及波利維白阿司匹林雙重抗血小板聚集、清除腦自由基、保護(hù)腦細(xì)胞等腦梗

3、死對癥治療。之后，患者的肺部感染得到控制，停止呼吸機(jī)輔助呼吸，并以5L/min的速度吸入氧氣。9月30日，患者清醒，自己咳痰，兩側(cè)瞳孔等長，右上肢肌肉力量為5。左上肢肌力5-，下肢肌力4，用氣管插管排出。他于10月15日入院，10月23日拔出氣管插管后再次出院?；讋用}頂部綜合征是一種特殊類型的椎基底動脈血管疾病，是由基底動脈頂部血液循環(huán)障礙引起的一組臨床綜合征。缺血性損傷常發(fā)生在中腦、丘腦、間腦、腦橋上、小腦、枕葉和內(nèi)側(cè)顳葉?；讋用}基底動脈發(fā)出許多分支，如迷路動脈、橋外側(cè)動脈和穿通動脈。由于深穿支較細(xì)，更容易直接栓塞，且難以建立側(cè)支循環(huán)，因此中腦和丘腦缺血后梗死的發(fā)生率較高。小腦上動脈(S

4、CA)小腦上動脈起源于基底動脈頂部，靠近大腦后動脈起始位置，分為內(nèi)外終末支。內(nèi)側(cè)支分布于小腦上蚓部和前髓磷脂帆。側(cè)枝分布在小腦半球。此外，動脈也有分支到腦橋、中腦和第三腦室靜脈組織。大腦后動脈(PCA)大腦后動脈是基底動脈的終末支，發(fā)出中央動脈、脈絡(luò)叢動脈和皮質(zhì)動脈，供應(yīng)枕葉(枕葉側(cè)面部分除外)、顳葉下表面和外下緣(顳極除外)，以及海馬、中腦、中腦、第三腦室和側(cè)腦室的部分脈絡(luò)叢。相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)：基底動脈尖是指以基底動脈尖為中心，直徑在2厘米以內(nèi)的五條血管的交叉點，是由兩條大腦后動脈、兩條小腦上動脈和基底動脈尖形成的干狀結(jié)構(gòu)最近的研究表明，血液動力學(xué)的變化，血液粘度增加，血管畸形和心律失?？梢哉T發(fā)

5、血栓栓塞癥。外傷、動脈炎和動脈瘤在年輕人和兒童中很常見。第一個危險因素是高血壓，其次是心臟病、糖尿病、高脂血癥、吸煙、酗酒等。臨床特征：TOBS是一種特殊類型的缺血性腦血管疾病。由于TOB區(qū)域的局部解剖特征，該區(qū)域經(jīng)常有兩個或多個臨床表現(xiàn)不同的梗死灶。大多數(shù)學(xué)者將其表現(xiàn)分為兩類：腦干頭梗死和大腦后動脈梗死。由于供給腦干頭端的血管多為深穿支或終末支，直接來源于大血管，易造成血管損傷，最突出的臨床特征為腦干頭端梗死、腦干頭端(中腦)梗死、眼球運動障礙性眼震和瞳孔異常。眼瞼下垂、復(fù)視、眼睛分離和眼球運動障礙、眼睛垂直注視麻痹、腦干頭端梗塞、瞳孔異常、大小不等、不規(guī)則、偏離中心、瞳孔擴(kuò)大、光反射緩慢或

6、消失；如果同時伴有意識障礙，很容易被誤診為腦疝。重點識別意識障礙持續(xù)時間長，但程度相對較輕；脫水治療后，意識和瞳孔的變化沒有改善；腦CT顯示大腦半球無病變，中線無脫位。其他生命體征穩(wěn)定；輕度身體損傷。腦干頭端梗死、意識障礙和幻覺性TOBS常引起不同程度和性質(zhì)的意識障礙，文獻(xiàn)記載的發(fā)生率為77.0%，根據(jù)不同情況可表現(xiàn)為深度昏迷、嗜睡或睡過頭。意識恢復(fù)后，肢體運動感覺大多恢復(fù)正?；蚧菊！OBS患者可能會出現(xiàn)視覺幻覺，卡普蘭稱之為“腦和腳幻覺”。病人生動地描述了幻覺，但他們知道幻覺是不真實的。如果幻覺只發(fā)生在晚上，那就叫做“黃昏幻覺”。具有異常內(nèi)臟行為的頭端腦干梗死和頭端腦干梗死患者可能具有

7、異常內(nèi)臟感覺和運動。大腦后動脈梗塞，主要表現(xiàn)為視力障礙和行為異常。視覺障礙可表現(xiàn)為視力喪失、偏盲或皮質(zhì)盲，少數(shù)為閃光幻覺、視覺扭曲、視覺失認(rèn)癥等。行為異常包括記憶喪失、人格改變和激動性譫妄，這些通常由雙側(cè)梗死引起。在臨床表現(xiàn)上，除了核心癥狀外，TOBS還可以有其他癥狀和體征：眩暈：它可以是第一個癥狀或出現(xiàn)在病程中。它被認(rèn)為與前庭小腦通路缺血或梗塞有關(guān)。運動、感覺異常、視野缺損、視覺障礙和共濟(jì)失調(diào)等影像學(xué)表現(xiàn)，腦ct掃描的最大特點是雙側(cè)丘腦對稱成蝴蝶狀低密度病灶，大多位于丘腦中央。除丘腦梗死外，小腦、枕葉、中腦和內(nèi)側(cè)顳葉也常見梗死，但檢出率較低。磁共振成像具有較高的分辨率，特別是對后顱窩病變更敏

8、感，因此磁共振成像在定位TOBS時更準(zhǔn)確，并能發(fā)現(xiàn)非常早期的病變，有時能在發(fā)病30分鐘后發(fā)現(xiàn)梗塞，大大提高了本病的早期診斷率。因此，磁共振成像應(yīng)該是疑似多發(fā)性硬化的患者的首選。CT血管造影和數(shù)字減影血管造影能及時準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)基底動脈頂部狹窄和閉塞的位置和程度。數(shù)字減影血管造影在圖像質(zhì)量、判斷血流方向和優(yōu)越的血液供應(yīng)方面優(yōu)于其他檢查方法。診斷中老年人有腦血管疾病的危險因素，如高血壓、冠心病(尤其是房顫患者)、糖尿病等。疾病突然發(fā)作。有意識障礙、眼動障礙、瞳孔異常等TOBS特征性表現(xiàn)，伴有異常運動和感覺、異常行為和記憶障礙。影像學(xué)檢查結(jié)果與羅勒頂部五條血管中的兩條以上的供血區(qū)的梗塞征象一致: TOB

9、S正常脫水的中腦、小腦和枕葉病變位于后顱窩，靠近延髓，易形成腦疝，危及生命。積極防治并發(fā)癥： TOBS易出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙，其中頑固性呃逆、上消化道出血和中樞性高熱最為常見，對癥治療有利于疾病的預(yù)后。其他：腦細(xì)胞保護(hù)劑、抗自由基、活血化瘀、促進(jìn)清醒、康復(fù)等綜合治療方案也非常重要。根據(jù)病因治療，缺血性腦血管病溶栓治療應(yīng)早期診斷，6 h內(nèi)溶栓治療可明顯改善預(yù)后，這是近年來取得的共識。組織纖溶酶原激活劑。Rt-PA用于治療基底動脈血栓形成。溶栓效果顯著，平均再通率為60%，死亡率為40.60%。溶栓后大腦半球出血率僅為6%，低于全身溶栓后。研究證明，3小時內(nèi)靜脈溶栓或6小時內(nèi)動脈溶栓可顯著改善發(fā)病

10、后90天的預(yù)后。德國學(xué)者Boy注意到大多數(shù)基底動脈閉塞的患者同時患有動脈粥樣硬化和狹窄。溶栓后給予血管內(nèi)支架植入，療效滿意。預(yù)后和預(yù)防，這種疾病的預(yù)后差，死亡率約為25%，致殘率高，甚至長期存活于植物人狀態(tài)。認(rèn)為預(yù)后與中風(fēng)的發(fā)病機(jī)制、腦梗死的部位和體積、側(cè)支循環(huán)建立的速度、血流動力學(xué)、血液狀況和治療時間窗等密切相關(guān)。研究表明，在卒中中心治療的基底動脈閉塞患者的預(yù)后明顯好于普通病房和社區(qū)醫(yī)院。根據(jù)我國的實際情況，專業(yè)化的治療和管理是改善預(yù)后的重要手段。預(yù)防的關(guān)鍵在于基礎(chǔ)疾病的治療和危險因素的干預(yù)。護(hù)理和溶栓護(hù)理應(yīng)密切監(jiān)測患者的意識狀態(tài)，定期測量患者的生命體征、肢體肌力等神經(jīng)功能變化及有無頭痛、嘔

11、吐、躁動等病理反射，注意監(jiān)測出血指征及皮下出血的范圍和顏色，檢查溶栓治療前后的凝血時間、凝血酶原時間、纖維蛋白原定量、血小板計數(shù)等凝血指標(biāo)。觀察，密切觀察病人的意識、眼球運動、瞳孔、肢體運動。波動性意識障礙是指在發(fā)病過程中突然出現(xiàn)的嚴(yán)重意識障礙。醒來后，你可以回答問題，配合體檢，然后你就會有睡意。密切觀察病情和生命體征的變化，準(zhǔn)備急救藥品和設(shè)備，以便及時搶救。瞳孔異常和眼球運動障礙是T0BS的主要表現(xiàn)。瞳孔是否擴(kuò)大。由于不同的治療方法會產(chǎn)生不同的后果，因此在觀察時有必要及時判斷是腦疝還是腦栓塞所致。肢體癱瘓程度相對較輕，伴有不完全癱瘓、四肢癱瘓和偏癱。這是由基底動脈和大腦后動脈的分支缺血或閉塞

12、引起的。視覺障礙(視力模糊、部分失明、完全失明)大多是由單側(cè)或雙側(cè)枕葉梗塞引起的，腳幻覺和幻聽是這種疾病的特征之一。一些病人經(jīng)常把頭暈和共濟(jì)失調(diào)作為他們的第一個癥狀。癥狀護(hù)理、頭暈和嘔吐大多數(shù)患者以此癥狀為首發(fā)癥狀，因此應(yīng)臥床休息，頭向一側(cè)傾斜，及時清除鼻腔內(nèi)的嘔吐物。給予清淡易消化的液體或半液體。重度頭暈患者可根據(jù)醫(yī)生的建議給予鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)靜藥物，重度嘔吐患者可根據(jù)醫(yī)生的建議給予腸外營養(yǎng)。注意頭暈的變化、嘔吐的性質(zhì)、嘔吐的顏色、數(shù)量和性質(zhì)。大多數(shù)意識障礙患者都有不同程度的意識障礙。首先，為了防止事故，p視力障礙約占55%，所以要加強(qiáng)護(hù)理和輔助生活護(hù)理。注意觀察病情的變化，忽略幻覺。如果有視錯覺，

13、了解病人的感受，盡量減少不良刺激。用藥護(hù)理，使用藥物時，注意觀察藥物的不良反應(yīng)。使用溶栓、抗凝和降纖藥物時，應(yīng)注意嚴(yán)格控制劑量，觀察是否有出血傾向。肌肉注射應(yīng)交替改變注射部位，皮下注射的局部壓力應(yīng)大于5分鐘。同時，要注意病人的安全，防止碰撞和跌倒。使用血管擴(kuò)張劑時，注意每分鐘約3 0滴的滴速，并注意監(jiān)測血壓。使用脫水劑時，應(yīng)檢測肝腎功能及水電解質(zhì)平衡的變化。這種疾病最常見的并發(fā)癥是肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染和應(yīng)激性潰瘍。保持呼吸道通暢，定期翻身并輕拍背部，鼓勵咳嗽，必要時吸痰，并根據(jù)醫(yī)生的建議霧化痰液。保證液體的攝入，保持尿液通暢，無菌操作下引導(dǎo)尿液，留置尿管，妥善固定，保持引流通暢，做好會陰護(hù)理，定期夾住尿管訓(xùn)練膀胱功能。消化道出血患者應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑及時禁食，并給予止血劑和胃粘膜保護(hù)劑?？傊?，TOBS是5條血管(2條大腦后動脈、2條小腦上動脈和基底動脈頂部)的分叉。一旦出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，可導(dǎo)致一側(cè)或兩側(cè)以及兩個或兩個以上相應(yīng)的供血區(qū)(如中腦、丘腦、枕葉和小腦顳葉)出現(xiàn)多處缺血性改變。近年來，隨