1、營養(yǎng)支持途徑(route),首選，比例最大,授 課 內(nèi) 容,腸外營養(yǎng) (parenteral nutrition，PN) 腸內(nèi)營養(yǎng) (enteral nutrition，EN),教 學 目 標,掌握EN的主要適應癥、禁忌癥和并發(fā)癥 掌握PN的主要適應癥、禁忌癥和并發(fā)癥 掌握EN的供給方式、食物內(nèi)容 掌握PN的配制常規(guī)、注意事項,授 課 內(nèi) 容, 腸外營養(yǎng) (parenteral nutrition，PN) 腸內(nèi)營養(yǎng) (enteral nutrition，EN),腸 外 營 養(yǎng)(PN),是指患者通過胃腸外的靜脈途徑連續(xù)供給機體所需要的全部營養(yǎng)物質(zhì) 包括中心靜脈營養(yǎng)和周圍靜脈營養(yǎng),一、腸外營養(yǎng)支持

2、的適應證,療效顯著的強適應證： 1. 胃腸道梗阻 2. 胃腸道吸收功能障礙 (1)廣泛小腸切除術(shù)后(短腸綜合征) (2)小腸疾病 (3)放射性腸炎 (4)嚴重腹瀉 (5)頑固嘔吐,一、腸外營養(yǎng)支持的適應證,療效顯著的強適應證： 3. 大劑量放療、化療后或接受骨髓移植病人 4. 中、重癥急性胰腺炎 5. 嚴重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙（35天可恢 復者無須PN） 6. 嚴重的分解代謝狀態(tài)（57天內(nèi)胃腸道無法 利用者）,一、腸外營養(yǎng)支持的適應證,有一定療效的中適應證 1. 大手術(shù)創(chuàng)傷和復合性外傷（57天內(nèi)胃腸道 無法利用者于手術(shù)后48小時內(nèi)開始） 2. 中度應激狀態(tài) 3. 腸瘺 4. 腸道炎性疾病,一

3、、腸外營養(yǎng)支持的適應證,有一定療效的中適應證 5. 妊娠劇吐或神經(jīng)性拒食 6. 需接受大手術(shù)或強烈化療的中度營養(yǎng)不良 （大手術(shù)前710天開始） 7. 入院后710天內(nèi)不能建立充足的腸內(nèi)營養(yǎng) 8. 炎性粘連性腸梗阻,一、腸外營養(yǎng)支持的適應證,腸外營養(yǎng)支持無肯定療效的弱適應證 1. 營養(yǎng)良好的病人于輕度應激或創(chuàng)傷情況下， 消化道功能10天內(nèi)可恢復 2. 肝臟、小腸等臟器移植后功能尚未恢復期間。,二、腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥,無治療價值而繼續(xù)盲目治療者 心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂期間需 要控制或糾正者 胃腸道功能正?；蚰苣c內(nèi)營養(yǎng)者 短期腸外營養(yǎng)預計時間小于5天者 原發(fā)病需立即進行急診手術(shù)者 腸外營養(yǎng)并

4、發(fā)癥的危險性大于益處者,三、腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥,中心靜脈置管的并發(fā)癥 氣胸、血胸、心臟填塞，臂叢神經(jīng)損傷，動脈損傷，血腫，動靜脈瘺，空氣栓塞，誤入其它靜脈，導管折斷 中心靜脈血栓形成（450%，鎖骨下靜脈33%）預防可應用肝素 1000 IU/L（PN） 肺梗塞,三、腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥-感染,敗血癥 1. 導管敗血癥 發(fā)生率327%（有感染癥狀應做血培養(yǎng)，原則上中心靜脈應拔除）其發(fā)生與手術(shù)傷口是否感染關(guān)系不明確 2. 內(nèi)源性敗血癥,三、腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥-代謝,糖代謝異常 1. 高滲性非酮性高血糖昏迷：多見于老年人， 血糖33.3 mmol/L 很少 145 mmol/L，血BUN明顯升高，滲透壓3

5、50mOsm/L。小劑量持續(xù)輸注胰島素效果好于大劑量間斷給藥。 2. 低血糖,三、腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥-代謝,蛋白質(zhì)代謝異常 1. 高血氨（與氨基酸輸入速度有關(guān)） 2. 高氯性代謝性酸中毒（氨基酸液含氯高） 3. 谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏 4. 氨基酸配比不當所致并發(fā)癥 5. 肉毒堿缺乏，影響脂肪酸氧化過程,三、腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥-代謝,脂肪代謝異常 1. 必需脂肪酸（亞油酸和亞麻酸）缺乏 2. 脂肪超載綜合征（脂肪最大用量3g/kgd，占總熱量70%） 應用脂肪乳劑的禁忌癥-組織正常氧運輸?shù)貌坏奖Ｕ蠒r不宜應用 1. 糖尿病昏迷 2. 維生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒 3. 急性肝壞死 4. 急性

6、重癥肝炎 5. 任何類型的休克,三、腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥-代謝,電解質(zhì)代謝異常 代謝性骨病 與鈣磷代謝紊亂、維生素D、激素有關(guān)，注意鈣磷監(jiān)測，補充。,三、腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥-肝臟膽道,肝臟酶譜升高- 420天開始，一般6天。原因可能： 1. 熱卡過高 2. 熱氮比過高 3. 必需脂肪酸缺乏 4. 防腐劑的肝毒性 5. 膽汁淤積 膽汁淤積（直接膽紅素34.2mol/L或以總膽酸為診斷標準）可用熊去氧膽酸治療。 膽囊炎、膽泥、膽結(jié)石形成,四、PN 制 劑,PN組成成分包括氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、多種維生素、多種微量元素、電解質(zhì)和水等。 基本要求：無菌、無毒、無熱源；適宜的pH值和滲透壓；良好的相容性、穩(wěn)

7、定性、無菌無熱源包裝等。,PN所用的營養(yǎng)液的要求：,1. 每日供氮和熱量的要求，氮為 0.20.24g/kg/d；熱量為30 40Kcal/kg/d 2. 氮(g)和熱量之比為：1:150200Kcal 3. 含有適量的電解質(zhì)、維生素和微量元素。,4. 脂肪乳劑的補充 50%的能量 5. 胰島素的應用 胰島素：葡萄糖1U810克 6. 必需氨基酸和非必需氨基酸的 含量一般為1:2,PN 配 制 常 規(guī),1. 微量元素和電解質(zhì)入氨基酸溶液； 2. 磷酸鹽入葡萄糖液； 3. 將1，2入三升袋； 4. 水溶和脂溶維生素混合后入脂肪乳； 5. 將4入三升袋； 6. 排氣，搖勻混合物，備用。,PN配制注

8、意事項,按序混合 防止沉淀 禁止加藥 總量適當 液體總量應1500ml， 葡萄糖的最終濃度應為10%23% 現(xiàn)配現(xiàn)用 ： 24小時內(nèi)輸完，最多不超過48小時。 保護脂肪乳劑 ：電解質(zhì)不能直接加入脂肪乳中，否則可引起破乳。一價陽離子濃度150mmol/L，Mg 3.4 mmol/L， Ca1.7mmol/L 作好標記,腸外營養(yǎng)的常規(guī)監(jiān)測,每日出入水量 體溫、脈搏、呼吸變化、神志 尿糖和血糖，開始24次/天，穩(wěn)定后2天1次 電解質(zhì)，最初3日1次/天，穩(wěn)定后2次/周，懷疑電解質(zhì)紊亂時隨時監(jiān)測。 血常規(guī)、肝腎功能，蛋白濃度，12次/周。血脂1次/2周 血脂廓清試驗，1次/周 體重，營養(yǎng)評價和氮平衡，1

9、2次/周 血氣分析，最初1次/日，正常后1次/12周,腸外營養(yǎng)的特殊監(jiān)測,血清滲透壓（285310mOsm/L），計算公式：2 (Na+k+)+血糖+尿素氮（mmol/L） 24小時尿鈉（130217mmol/d）尿鉀（50100 mmol/d ），代謝紊亂時1次/天 膽囊的B超檢測，TPN超過兩周者1次/周 血清氨基酸譜分析，1次/周 血清微量元素和維生素含量 微生物污染的監(jiān)測,成人不同病生理狀態(tài)下每日需要,目標： TPN PN+EN EN PN到EN的過渡4階段： 1.PN+管飼 2.單純管飼 3.管飼+經(jīng)口攝食 4.完全經(jīng)口攝食 營養(yǎng)成分：水、糖、蛋白、脂肪、維生素、礦物質(zhì),從腸外營養(yǎng)過

10、度到腸內(nèi)營養(yǎng),授 課 內(nèi) 容,腸外營養(yǎng) (parenteral nutrition，PN) 腸內(nèi)營養(yǎng) (enteral nutrition，EN),腸 內(nèi) 營 養(yǎng)(EN),腸內(nèi)營養(yǎng)是指患者通過口服或管飼攝入不需消化或只需化學性消化的營養(yǎng)制劑，從而獲得機體所需能量和營養(yǎng)素的營養(yǎng)治療方法 多用于不能經(jīng)口進食或有消化吸收障礙的患者,EN供給途徑,口服 管飼 (管喂) 造瘺,管 飼 營 養(yǎng) 方 式,按供給次數(shù)分類 一次性輸注 間歇性輸注 持續(xù)性輸注,按照管飼動力分類 推注 重力滴注 輸液泵或營養(yǎng)泵輸注,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,流質(zhì)飲食 混合奶 勻漿飲食 大分子非要素飲食 要素飲食,混合奶,1、通?；旌夏?一般混

11、合奶食譜 ：牛奶 800ml、 豆?jié){500ml 、富強粉 20g 總能量 1553.0kcal、蛋白質(zhì) 60.0g,混合奶,2、高能量高蛋白混合奶 牛奶 800ml、 脫脂奶粉 50g、 富強粉 10g 、粳米粉 50g、 豆?jié){ 500ml、 雞蛋 200g、豆油 20g、白糖 165g、鹽 4g 總能量 2506.4kcal 、蛋白質(zhì) 101.1g,混合奶配制方法,將牛奶、米湯、豆?jié){、面粉、雞蛋、蔗糖、植物油等混在一起，攪拌均勻；再加水至需要量，然后放在火上煮沸，邊煮邊攪，不致結(jié)成團塊。 酸性果汁不宜與奶類同煮，防止凝塊。 食鹽少量無影響，過多也會凝結(jié)成塊。 將部分食鹽與菜汁、肉湯同煮；桔子

12、汁、番茄汁在加入混合奶后應立即給患者使用。,勻漿飲食,是將正常人飲食去刺和骨后用高速搗碎機攪成糊狀，所含營養(yǎng)成分與正常飲食相似，但在體外已粉碎，故易消化吸收。,勻漿飲食,1、特點 可調(diào)配成能量充足和各種營養(yǎng)素齊全的平衡飲食； 滲透壓不高，對胃腸無刺激； 可避免長期以牛奶、雞蛋、蔗糖等為主飲食中動物脂肪和膽固醇偏高，牛奶和蔗糖過多引起的腹脹、腹瀉等反應； 因含有較多粗纖維，可預防便秘； 在醫(yī)院或家庭中均可長期使用，且無副作用。,勻漿飲食,2、適應證 腦血管意外昏迷、頭面部及消化系統(tǒng)腫瘤、神經(jīng)性厭食、外科術(shù)后營養(yǎng)不良但不能經(jīng)口進食者，高齡老人無牙齒、對肉類食品不能咀嚼、或消化能力差者，嬰兒需要增加

13、輔助食品時。,勻漿飲食,3、可選食物 可用食物有米飯、粥、面條、饅頭、雞蛋、魚、蝦、雞肉、瘦肉、豬肝、青菜、白菜、花菜、胡蘿卜等及適量牛奶、豆?jié){、豆腐、豆干和蔗糖等食物。,勻漿飲食,4、配制方法 固體食物，如肉、魚、蝦、蔬菜等，必須先洗干凈、去骨、去皮、去刺、切成小塊煮熟。 饅頭除去外皮、雞蛋煮熟去殼分成塊、蓮子先煮爛、紅棗先煮熟去皮去核。 將每餐所需要食物全部混合，加適量水一起搗碎攪勻，待全部攪成無顆粒糊狀再加食鹽12g/餐，植物油或乳化脂肪邊燒邊攪拌。,勻漿飲食食譜舉例,第1次 雞蛋 40g 饅頭 50g 牛奶 220g 白糖 40g 豆油 5g 鹽 2g 第2次 粳米 50g 豬瘦肉 7

14、5g 牛奶 220g 豆腐干 50g 胡蘿卜 50g 青菜 100g 白糖 60g 豆油 5g 鹽 2g 第3次 饅頭 70g 雞 75g 牛奶 220g 豆腐干 50g 胡蘿卜 50g 青菜 100g 白糖 60g 豆油 10g 鹽 2g 總能量 2269.7kcal 蛋白質(zhì) 85.9g,要素飲食,要素飲食為化學組成明確、含有人體必需的各種營養(yǎng)素，經(jīng)復水后可形成溶液或較穩(wěn)定的懸浮液。 要素飲食由氨基酸、單糖、脂肪酸、多種維生素和礦物質(zhì)及微量元素等組成。 因要素飲食營養(yǎng)素種類齊全，可滿足推薦的營養(yǎng)素供給量；其組成系單體或要素形式的物質(zhì)，不需要消化或輕微水解即可在小腸上端吸收。故名為要素膳或要素

15、飲食，可供口服或管飼的方法使用。,對消化道功能不全的病人 使用短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（劑）,要素飲食,對消化道功能完整的病人 使用整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（劑），,非要素飲食,EN 適 應 證,消化道功能正常 不能經(jīng)口進食、攝食不足或有禁忌 If the gut works, use it.,EN 禁 忌 證,胰腺炎急性發(fā)作期 嚴重應激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化系統(tǒng)出血、頑固性嘔吐、嚴重腹瀉或腹膜炎 小腸廣泛切除68周以內(nèi) 嚴重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的患者 休克 3個月以內(nèi)的嬰兒 完全性腸梗阻及胃腸蠕動嚴重減慢 胃大部切除后易產(chǎn)生傾倒綜合征的患者,EN并發(fā)癥,機械性并發(fā)癥 胃腸性并發(fā)癥 腹瀉 惡心、嘔吐 吸入性肺炎 代謝性并發(fā)癥（很少）,腹瀉,營養(yǎng)制劑選擇不當：如脂肪含量較大，可選用另一種產(chǎn)品。 營養(yǎng)液高滲且滴速過快：預防辦法為稀釋后少量、緩慢輸注，速度控制在4050ml/h，24h后再逐漸增量達到需要量。若經(jīng)過各種措施無效，可改為腸外營養(yǎng)。 營養(yǎng)液溫度過低：營養(yǎng)液溫度應維持在40左右。,腹瀉,嚴重營養(yǎng)不良、低蛋白血癥，因腸黏膜萎縮可導致腹瀉，此種情況應從低濃度、小劑量開始逐步使患者適應。 乳糖酶缺乏： 醫(yī)源性感染：在此種情況下應用腸內(nèi)營養(yǎng)則會加重腹瀉，應針對病因處理，或改用腸外營養(yǎng) 此外，營養(yǎng)液受到細菌污染及某些藥物治療如腫瘤化療或放射治療均可引