1、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用,定 義,無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（noninvasive ventilation）是指無(wú)需建立人工氣道(氣管插管、氣管切開(kāi)）所進(jìn)行的機(jī)械通氣,無(wú)創(chuàng)通氣的類型,正壓通氣 經(jīng)鼻(面)罩壓力控制、容量控制、 壓力支持通氣等 負(fù)壓通氣 各種軀體通氣機(jī)(鐵肺、胸甲式、 茄克衫式等） 高頻胸壁壓迫震動(dòng)通氣、體外膈肌起搏,目前無(wú)創(chuàng)通氣主要是指經(jīng)口/鼻面罩 實(shí)施的無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣,人工通氣的歷史回顧,圣經(jīng)上曾有發(fā)生于1300年前的口對(duì)口人工呼吸的描述. 祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“金匱要略”、“華佗醫(yī)方”中也有1800年前類似體外按壓人工呼吸的記載。,到了15世紀(jì)，人們開(kāi)始在動(dòng)物身上施行氣管切開(kāi)、氣管插管及風(fēng)箱式

2、正壓通氣技術(shù)。 1792年首次在人身上實(shí)行了有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣。因當(dāng)初的技術(shù)過(guò)于粗糙，相關(guān)設(shè)備也很簡(jiǎn)陋，許多患者因氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡。到了1827年有學(xué)者向法國(guó)科學(xué)院提交報(bào)告要求終止進(jìn)行有創(chuàng)正壓通氣。,1929年JAMA雜志上刊登了有關(guān)應(yīng)用“鐵肺”成功搶救一例脊髓灰質(zhì)炎女孩的論文，引起了很大的轟動(dòng)。,甲胄式鐵肺,其后因體外負(fù)壓通氣的種種弊端在應(yīng)用過(guò)程中逐漸暴露出來(lái)。到了20世紀(jì)50年代以后，“鐵肺”逐漸讓位于技術(shù)得到很大改進(jìn)的有創(chuàng)正壓通氣技術(shù)。一直到現(xiàn)在，有創(chuàng)通氣技術(shù)得到了蓬勃發(fā)展。 1981年Sullivan首次報(bào)告了用無(wú)創(chuàng)CPAP治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。成為無(wú)創(chuàng)發(fā)展的里程碑。 我國(guó)

3、的無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)是從近十年左右發(fā)展起來(lái),回顧人工通氣的歷史，其發(fā)展過(guò)程是：無(wú)創(chuàng)（口對(duì)口，人工按壓）-有創(chuàng)（人工氣道風(fēng)箱式正壓通氣）-無(wú)創(chuàng)（鐵肺）-有創(chuàng)（現(xiàn)代正壓機(jī)械通氣）-有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)并存,無(wú)創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣的區(qū)別,兩者的根本區(qū)別： 呼吸機(jī)與患者的連接方式不同 無(wú)創(chuàng)通氣：以口/鼻面罩和患者相連 有創(chuàng)通氣：需建立有創(chuàng)人工氣道（氣管插管或氣管切開(kāi)） 這是正確理解和掌握無(wú)創(chuàng)通氣的基本點(diǎn),無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)與有創(chuàng)呼吸機(jī)的區(qū)別,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī) 高流量低壓力，漏氣補(bǔ)償能力較好 監(jiān)測(cè)報(bào)警系統(tǒng)簡(jiǎn)單 通氣模式少 多無(wú)空-氧混合器 常為單管路,有創(chuàng)呼吸機(jī) 低流量高壓力，漏氣補(bǔ)償能力較差 監(jiān)測(cè)報(bào)警系統(tǒng)完善 通氣模式多 多有空-氧混

4、合器 常為雙管路,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)與有創(chuàng)呼吸機(jī)的區(qū)別,無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)呼吸機(jī)不宜互換使用 新一代渦輪呼吸機(jī)在一定程度上克服了傳統(tǒng)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的不足，可兼作無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)通氣,創(chuàng)傷性 病人依從性差 高感染率：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP)、鼻竇炎 并發(fā)癥：肺容積損傷、肺氣壓傷、氣管-食管瘺等 醫(yī)護(hù)工作量極大：機(jī)器調(diào)試、病人的監(jiān)護(hù)、血?dú)獗O(jiān)護(hù)、無(wú)菌操作 呼吸機(jī)依賴 費(fèi)用昂貴,有創(chuàng)通氣所面臨的挑戰(zhàn),無(wú)創(chuàng)通氣所帶來(lái)的明顯益處,非創(chuàng)傷 感染率低，幾乎沒(méi)有VAP 直接損傷輕微，并發(fā)癥少而輕 保留患者的正常功能（說(shuō)話、進(jìn)食、咳嗽），痛苦小，易接受 使用方便，可以隨時(shí)上機(jī)，隨時(shí)撤機(jī) 輔助呼吸機(jī)依賴患者脫機(jī)，有助于早期脫機(jī)，縮短插管時(shí)間

5、、縮短ICU住院時(shí)間 明顯減少插管率,無(wú)創(chuàng)通氣在機(jī)械通氣治療中的地位,將人工氣道與正壓通氣的作用區(qū)分開(kāi) 人工氣道的治療作用 氣道保護(hù)（呼吸道分泌物引流、防止誤吸） 保證強(qiáng)有力的通氣支持 正壓通氣的治療作用 從“插管上機(jī)、撤機(jī)拔管” 到“上機(jī)不插管、拔管不撤機(jī)”,無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)機(jī)械通氣治療的影響,機(jī)械通氣治療地點(diǎn)的變化 從ICU擴(kuò)展至普通病房 機(jī)械通氣治療時(shí)機(jī)的變化 正壓通氣更早期介入 呼吸負(fù)荷增高、呼吸肌疲勞 輕中度呼衰,NIPPV: 臨床效果,NIPPV治療目的：,無(wú)創(chuàng)通氣的模式及參數(shù),雙水平氣道正壓通氣（Bilevel positive airway pressure，BiPAP）,IPAP

6、inspiratory positive airway pressure吸氣相正壓 EPAP： expiratory positive airway pressure呼氣相正壓 BiPAP在一定程度上可以看成是PSV（PCV）+PEEP PS=IPAP-EPAP EPAP=PEEP,COPD、哮喘、OSAS、肺水腫的患者在接受無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)大都需要應(yīng)用一定水平的PEEP，其目的是對(duì)抗PEEPi、擴(kuò)張氣道、減輕肺水腫。 PSV:為患者的自主呼吸提供壓力支持，其呼吸頻率、吸氣時(shí)間的長(zhǎng)短由患者自主決定，而潮氣量由患者努力程度與支持壓力水平共同決定。,BiPAP：雙水平氣道內(nèi)正壓,BiPAP的支持壓力（P

7、S）,IPAP=15cmH2O EPAP=5cmH2O PS=IPAP-EPAP=10cmH2O,支持壓力與潮氣量,750 850 1000,使用BiPAP呼吸機(jī)時(shí),潮氣量 = 病人努力+支持壓力（PS） 彈性阻力氣道阻力 VT = Effort+PS - Rels- Rres,BiPAP與BIPAP的區(qū)別,BiPAP ：Bilevel positive airway pressure， BIPAP：Biphasic positive airway pressure;,持續(xù)正壓通氣（CPAP）：,是特殊的BiPAP，即IPAP=EPAP時(shí)的BiPAP 沒(méi)有支持壓，不提供呼吸支持，不能增加潮氣量

8、 自主呼吸時(shí)的CPAP就是控制/輔助呼吸時(shí)的PEEP 主要用于睡眠呼吸暫停的病人,auto-CPAP是20世紀(jì)90年代中期在常規(guī)CPAP的基礎(chǔ)上結(jié)合計(jì)算機(jī)技術(shù)開(kāi)發(fā)出的診斷治療睡眠呼吸功能障礙的新型無(wú)創(chuàng)通氣設(shè)備，它通過(guò)隨時(shí)同步監(jiān)測(cè)患者睡眠時(shí)的窒息、低通氣、打鼾、呼出氣流受限等變化，及時(shí)改變CPAP的水平，從而更有效地改善SAS病人的通氣狀況，改善患者對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣的依從性，降低無(wú)創(chuàng)通氣的副作用。,無(wú)創(chuàng)通氣的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)與適應(yīng)證,行無(wú)創(chuàng)通氣的基本條件,神志清楚，合作治療 無(wú)需氣道保護(hù)（氣道分泌物、誤吸） 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 無(wú)影響使用鼻/面罩的面部損傷 合適的鼻/面罩,無(wú)創(chuàng)通氣的適應(yīng)證,1、任何輕中重度急性呼

9、衰（PH大于7.25） 2、慢性呼衰康復(fù)治療，家庭機(jī)械通氣 3、預(yù)防呼衰：如外科術(shù)后支持 4、各種呼衰拒絕有創(chuàng)通氣者 5、無(wú)禁忌證者,呼吸心跳停止 自主呼吸微弱、昏迷 合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿孔、嚴(yán)重腦部疾病、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn) 面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形 誤吸的可能性極高 不合作,無(wú)創(chuàng)通氣的禁忌癥,絕對(duì)禁忌癥,嚴(yán)重低氧血癥（PO2 45mmHg） 嚴(yán)重酸中毒 （PH 7.20 ） 氣道分泌物多/排痰障礙 嚴(yán)重感染 極度緊張 嚴(yán)重肥胖 上氣道機(jī)械性阻塞,無(wú)創(chuàng)通氣的禁忌癥,相對(duì)禁忌癥,對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用的把握,在與非機(jī)械通氣治療的對(duì)比中動(dòng)態(tài)把握應(yīng)用指征 在與有創(chuàng)通氣的對(duì)比中動(dòng)態(tài)把握應(yīng)用指征 關(guān)鍵

10、詞： 對(duì)比 動(dòng)態(tài) 孰更有效/好用？ 代價(jià)、副作用更小？,無(wú)創(chuàng)通氣,有創(chuàng)通氣,非機(jī)械通氣,行無(wú)創(chuàng)通氣治療原則上要求患者神志清醒能夠配合治療，但是COPD合并二氧化碳潴留引起的意識(shí)障礙并不是絕對(duì)禁忌證。經(jīng)有效的通氣治療后隨著PaCO2下降多數(shù)患者的意識(shí)會(huì)明顯改善。,到目前為止，無(wú)創(chuàng)通氣究竟適應(yīng)那些疾病引起的呼吸功能障礙的治療仍不是十分清楚，爭(zhēng)論也較大，仍有待于符合循證醫(yī)學(xué)要求的臨床實(shí)踐來(lái)驗(yàn)證。原則上，只要能適應(yīng)鼻面罩這種連接方式的急慢性呼吸衰竭均可以嘗試應(yīng)用，但無(wú)創(chuàng)通氣更適合那些預(yù)計(jì)病情會(huì)很快逆轉(zhuǎn)的急性呼吸衰竭患者（如心源性肺水腫）、以呼吸肌疲勞為主要原因的疾?。ㄈ鏑OPD合并呼吸衰竭急性發(fā)作）。

11、,對(duì)于典型的ARDS，因最終大多數(shù)患者難以避免人工氣道的建立進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，一般不推薦應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣。但也有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于早期ARDS或急性肺損傷適當(dāng)應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣有可能避免氣管插管。,1.COPD慢性呼衰急性加重：,此時(shí)主要的病理生理改變?yōu)闅獾雷枇ι?、肺?dòng)態(tài)過(guò)度充氣形成PEEPi，呼吸驅(qū)動(dòng)增強(qiáng)、呼吸肌疲勞等。 有報(bào)告證明，在急性加重期，PEEPi平均為6.52.5cmH2O。因此，為克服PEEPi，所需呼吸功消耗要增加435%之多。,早期應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣，選擇PEEP值為PEEPi的85%以下，可以有效減少呼吸功的消耗，緩解呼吸肌疲勞，避免人工氣道的建立。 歐洲的一項(xiàng)研究表明，接受無(wú)創(chuàng)通氣可使氣

12、管插管率從74%降至24%，平均住院日從3533天降至2317天，但兩組病人的死亡率無(wú)顯著性差異（32%，27%）。,PEEP與PEEPi,肺泡,肺泡內(nèi)壓 (PEEPi),肺泡內(nèi)壓 (PEEPi),上游段,下游段,氣道壓,臨界壓,臨界壓,PEEP,2.心源性肺水腫：,心源性肺水腫是無(wú)創(chuàng)通氣很好的適應(yīng)證之一. PEEP（EPAP）正壓通氣可增加肺泡內(nèi)壓，有對(duì)抗肺水腫的作用,改善通氣/血流比值，從而改善氧合. IPAP的支持壓增加肺泡通氣量，從而改善氧合,多數(shù)研究認(rèn)為低水平的PEEP（5cmH2O）能夠改善基礎(chǔ)心功能較差患者的心輸量 但是PEEP過(guò)高反而會(huì)增加肺血管阻力。,PEEP與心臟,正壓通氣

13、使回心血量減少，減低前負(fù)荷， 降低左心跨壁壓, 減低后負(fù)荷 對(duì)心肌收縮力無(wú)直接影響(除外原有心臟基礎(chǔ)疾病),3.重癥支氣管哮喘：,嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)的PEEPi可達(dá)919cmH2O，無(wú)創(chuàng)通氣加用外在PEEP可有效對(duì)抗PEEPi，當(dāng)PEEP為7cmH2O時(shí)，小支氣管可擴(kuò)張1mm，中等支氣管可擴(kuò)張2mm，可以明顯減輕氣道阻力。 無(wú)創(chuàng)通氣的應(yīng)用也可以緩解呼吸肌的疲勞，減輕因胸內(nèi)壓過(guò)度波動(dòng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)重癥哮喘可起到藥物難以起到的治療作用，但目前無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用于哮喘的臨床經(jīng)驗(yàn)遠(yuǎn)不如COPD多，尚有待于今后的進(jìn)一步實(shí)踐。,4.手術(shù)后呼吸功能障礙：,胸部、上腹部手術(shù)后患者FVC、F

14、RC以及PaO2降低，無(wú)創(chuàng)通氣可增加FRC，改善氣體交換，預(yù)防、治療術(shù)后肺不張，幫助患者平穩(wěn)渡過(guò)術(shù)后最初階段具有積極的意義。,5.有創(chuàng)通氣撤機(jī)過(guò)程中：,有創(chuàng)通氣在去除人工氣道后，用無(wú)創(chuàng)“序貫”通氣治療可幫助患者順利脫離呼吸機(jī)。 國(guó)外及國(guó)內(nèi)朝陽(yáng)醫(yī)院的研究都證明，當(dāng)COPD患者肺部感染得到控制后，及時(shí)將有創(chuàng)通氣改為無(wú)創(chuàng)通氣可以減少有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥，縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。,當(dāng)然何時(shí)從有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無(wú)創(chuàng)通氣，除肺部感染外，還受到許多其他條件的制約，如營(yíng)養(yǎng)狀況、呼吸中樞驅(qū)動(dòng)能力、呼吸肌疲勞等，尚有待于進(jìn)一步研究。,6.阻塞性睡眠功能障礙（OSAS）：,輕癥OSAS患者單獨(dú)應(yīng)用CPAP即可，對(duì)于伴

15、有呼吸肌疲勞的患者可采用PSV+PEEP的方法。CPAP對(duì)于OSAS的治療作用已得到大量的臨床驗(yàn)證，其療效十分肯定。,7.其他呼吸系統(tǒng)障礙疾?。?重癥肺炎； 急性肺損傷、ARDS早期； 神經(jīng)肌肉性疾病（肺泵衰竭）； 胸壁限制性疾病（如脊柱側(cè)彎、外科胸壁成形術(shù)后等）； 急進(jìn)性肺間質(zhì)肺炎； ,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)操作技巧,無(wú)創(chuàng)通氣的應(yīng)用經(jīng) 常 是“ 用 不 好”而 不 是“ 不 好 用”,BiPAP呼吸機(jī)與病人的連接,（一）充分了解和熟悉機(jī)器,了解和熟悉機(jī)器原理及操作 無(wú)創(chuàng)通氣治療預(yù)案 強(qiáng)烈建議醫(yī)務(wù)人員親自體會(huì),（二）選 擇 合 適 的 病 人,適合行NIPPV的患者 可以嘗試NIPPV的患者 不宜行NIP

16、PV的患者,正確選擇病人,早期發(fā)現(xiàn)患者輔助通氣的潛在需求 神志清楚，能夠配合的患者 痰量不多，可自主有效咯痰患者 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 掌握BiPAP呼吸機(jī)的早期上機(jī)指征,上機(jī)指征（時(shí)機(jī)） 輕到中等程度的呼吸困難，呼吸頻率25/min,但小于35次/分 動(dòng)用輔助呼吸肌 胸腹矛盾運(yùn)動(dòng) pH7.30， PaCO2 45mmHg，但 60-70mmHg SpO290%,成功應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的重要因素,（三）NIPPV的操作-要點(diǎn),與患者充分交流 適應(yīng)性連機(jī) 參數(shù)調(diào)節(jié) 監(jiān)測(cè),NIPPV的操作-與患者充分交流,講明接受NIPPV的必要性 消除不良心理因素（恐懼、緊張） 叫患者平靜放松呼吸 面罩時(shí)盡量不用口吸 鼻

17、罩時(shí)要閉口呼吸 行NIPPV后可能出現(xiàn)的問(wèn)題及相應(yīng)措施 漏氣、壓迫疼痛等，解釋漏氣口的作用 盡可能長(zhǎng)時(shí)間行NIPPV，不能因NIPPV而影響排痰 教會(huì)患者和家屬如何迅速摘下面罩,耐心的病人輔導(dǎo),1530分鐘！,NIPPV的操作-適應(yīng)性連機(jī),連機(jī)前準(zhǔn)備,體位：半臥位或坐位 檢查呼吸機(jī)是否能正常運(yùn)轉(zhuǎn) 檢查聯(lián)接管，避免漏氣 選擇合適的鼻面罩# 開(kāi)機(jī)，初始通氣參數(shù)的設(shè)置： EPAP：最低位置，IPAP：812 cmH2O 聯(lián)接氧氣：將氧流量調(diào)節(jié)在5L/min左右,豪華型硅膠鼻罩 Contour Deluxe 可塑形硅膠鼻罩 Profile Lite 最小型硅膠鼻罩 Simplicity 口鼻面罩 Fu

18、ll Face Mask 全面罩 Total Face Mask,不同鼻（面）罩的特點(diǎn),硅膠鼻罩,凝硅膠鼻梁墊,雙層硅膠膜,特點(diǎn)： 質(zhì)量輕 不壓迫鼻梁 罩壁柔軟，密閉性好 自帶漏氣口,好處： 避免鼻梁皮膚磨損 不必佩戴過(guò)緊 免接漏氣接頭，管道轉(zhuǎn)動(dòng)靈活,口鼻面罩,全面罩,鼻罩的選擇與佩戴,固定鼻面罩：頭帶松緊適度，帶下可插入1指 連接呼吸機(jī),連機(jī),注：兩者的順序根據(jù)個(gè)人習(xí)慣可以顛倒,頭帶固定方法,NIPPV的操作-參數(shù)調(diào)節(jié),逐漸增加IPAP 每次13cmH2O，不得超過(guò)30cmH2O 26min增加1次 直至呼吸平穩(wěn)，達(dá)到目標(biāo)潮氣量 逐漸增加EPAP至47cmH2O IPAP隨EPAP同步增加

19、根據(jù)SaO2或PaO2調(diào)節(jié)氧流量 氧流量不宜過(guò)大,低 高、逐步調(diào)節(jié),NIPPV的操作-上機(jī)后的監(jiān)測(cè),鼻/面罩與面頰接觸部是否漏氣 -漏氣的危害：影響人-機(jī)協(xié)調(diào)性 人機(jī)協(xié)調(diào)性判斷 主要是指患者呼吸氣時(shí)相與呼吸機(jī)高低壓力轉(zhuǎn)換是否一致 望、聞、問(wèn)、切 通氣效果 及時(shí)調(diào)整、與患者交流 如何交流？,呼吸困難癥狀緩解 輔助呼吸肌動(dòng)用消失/減少 調(diào)節(jié)EPAP 可見(jiàn)較明顯的胸廓起伏、呼吸音清晰 監(jiān)測(cè)到潮氣量較大，呼吸頻率及心率減慢 SpO2及血?dú)庵笜?biāo)改善,通氣效果判斷,NIPPV的操作-上機(jī)后的監(jiān)測(cè),治療無(wú)效的常見(jiàn)原因,患者不能耐受 病人的適應(yīng)癥不夠 通氣模式不適合 IPAP、EPAP水平不合適 觸發(fā)及切換不

20、靈敏 排痰不暢 誤吸 漏氣過(guò)多 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 意識(shí)狀態(tài)、基礎(chǔ)肺功 能等過(guò)差,調(diào)整 還是 中止,NIPPV的操作- 上機(jī)后的監(jiān)測(cè),通氣2小時(shí)后呼吸困難加重或氣體交換無(wú)改善（PCO2下降 16%，PH 7.30 ，PO2 40mmHg ） 出現(xiàn)嘔吐、消化道出血 氣道分泌物增多，引流困難 出現(xiàn)低血壓，嚴(yán)重心律失常等循環(huán)系統(tǒng)異常的表現(xiàn) 原有的神智障礙應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣30分鐘無(wú)改善，或因缺氧出現(xiàn)煩躁不安,中止無(wú)創(chuàng)通氣的參考標(biāo)準(zhǔn),BiPAP呼吸機(jī)使用過(guò)程中常見(jiàn)問(wèn)題的解決,呼吸困難癥狀加重 同步不良 低氧血癥改善不明顯 CO2潴留改善不明顯,BiPAP呼吸機(jī)使用中常見(jiàn)問(wèn)題及解決,呼吸困難癥狀加重的常見(jiàn)原因,精神緊張、恐懼 EPAP盲目過(guò)高，影響血流動(dòng)力學(xué) 支持壓力不足