1、患者血液透析治療前準(zhǔn)備,馬 旭,血液凈化中心,2020/8/1,1,患者血液透析治療前準(zhǔn)備,專科隨訪 思想準(zhǔn)備 選擇透析模式 擇期建立血管通路 適時(shí)透析,2020/8/1,2,患者血液透析治療前準(zhǔn)備,?？齐S訪 思想準(zhǔn)備 選擇透析模式 擇期建立血管通路 適時(shí)透析,2020/8/1,3,加強(qiáng)?？齐S訪,病例一 患者，男，32歲，CKD1到CKD5，1年 病例二 患者，女，43歲，CKD3到CKD5, 5年,2020/8/1,4,我國(guó)慢性腎病的現(xiàn)狀,高患病率 高花費(fèi) 高危害 低知曉率,三高一低,2020/8/1,5,我國(guó)慢性腎病的現(xiàn)狀,成年人CKD的患病率為10.8 現(xiàn)有成年CKD患者約1.2億 CK

2、D的知曉率僅為12.5 這些數(shù)據(jù)意味著，10人中有1人患有CKD,2020/8/1,6,我國(guó)慢性腎病的現(xiàn)狀,有多少CKD患者在其他科治療？ 又有多少ESRD患者在透析室門外徘徊？,2020/8/1,7,CKD分期,2002年美國(guó)腎臟病基金會(huì)（NKF）腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)K/DOQI 2004-2006年提高腎臟病整體預(yù)后工作組(KDIGO)的修改及確認(rèn),8,慢性腎衰一體化治療,9,加強(qiáng)專科隨訪,1、CKD 4 期（eGFR30ml/min/1.73m2）均應(yīng)轉(zhuǎn)至腎臟?？齐S訪（特別是繼發(fā)性腎?。?糖尿病腎病 狼瘡性腎炎 2、建議每3 月評(píng)估一次eGFR。,2020/8/1,10,加強(qiáng)?？齐S訪,3

3、、慢性腎病的管理： （1）飲食 （2） 貧血 （3） 血壓 （4） 骨病和礦物質(zhì)代謝障礙 （5） 血脂、糖代謝異常和高尿酸血癥等,2020/8/1,11,患者血液透析治療前準(zhǔn)備,?？齐S訪 思想準(zhǔn)備 選擇透析模式 擇期建立血管通路 適時(shí)透析,2020/8/1,12,加強(qiáng)患者教育，做好思想準(zhǔn)備,尿毒癥患者的心理歷程： 不接受 悲觀失望 接受 認(rèn)知 積極配合治療,2020/8/1,13,加強(qiáng)患者教育，做好思想準(zhǔn)備,1、糾正不良習(xí)慣 戒煙 戒酒 飲食調(diào)控（營(yíng)養(yǎng)治療）,2020/8/1,14,加強(qiáng)患者教育，做好思想準(zhǔn)備,2、透析知識(shí)宣教 eGFR20ml/min/1.73 m2 預(yù)計(jì)6 月內(nèi)需接受透析治

4、療 目的： 增強(qiáng)了解 消除偏見（上癮，越晚越好）,2020/8/1,15,加強(qiáng)患者教育，做好思想準(zhǔn)備,3.必要的心理護(hù)理和指導(dǎo),2020/8/1,16,患者血液透析治療前準(zhǔn)備,?？齐S訪 思想準(zhǔn)備 選擇透析模式 擇期建立血管通路 適時(shí)透析,2020/8/1,17,選擇透析模式,1、病史及體格檢查 原發(fā)病 并發(fā)癥,2020/8/1,18,選擇透析模式,2、檢查器官組織，了解其結(jié)構(gòu)及功能 心臟：有無心衰、心包積液、心律失常等 肢體血管：狹窄、栓塞、畸形 肺：肺功能、心胸比、胸水 肝：肝功能、乙肝、丙肝等 腹腔：積液,2020/8/1,19,選擇透析模式,3、全面評(píng)估，選擇腎臟替代治療模式,腎移植？,

5、2020/8/1,20,2020/8/1,21,配型，找腎源,長(zhǎng)期血管通路,置腹透管,2020/8/1,22,患者血液透析治療前準(zhǔn)備,專科隨訪 思想準(zhǔn)備 選擇透析模式 擇期建立血管通路 適時(shí)透析,2020/8/1,23,血管通路的分類,直接穿刺 臨時(shí)導(dǎo)管 長(zhǎng)期導(dǎo)管 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 人造血管,2020/8/1,24,直接穿刺,2020/8/1,25,臨時(shí)導(dǎo)管和長(zhǎng)期導(dǎo)管,2020/8/1,26,最理想的血管通路-自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,2020/8/1,27,擇期建立血管通路,1、 上肢血管保護(hù)教育（eGFR30 ml/min/1.73 m2) （1）右利手？左利手？ （2）普通輸液針頭？留置針？ （3）

6、手背部穿刺？手腕部穿刺？ 其他部位穿刺？ （4）同一部位反復(fù)穿刺？ （5）左右手交替穿刺？,2020/8/1,28,擇期建立血管通路,YES,NO,NO,2020/8/1,29,擇期建立血管通路,2、擇期建立血管通路 AVF適用于慢性腎衰竭需要長(zhǎng)時(shí)間HD治療的患者。,2020/8/1,30,擇期建立血管通路,2、擇期建立血管通路 （1） GFR25ml/min 或 SCr4mg/dl（352mol/L）,2020/8/1,31,擇期建立血管通路,(2)特殊患者 老年患者 糖尿病 SLE合并ESRD 應(yīng)盡早實(shí)施自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù),2020/8/1,32,擇期建立血管通路,3、建立血管通路,CK

7、D4期 ？,X,X,2020/8/1,33,擇期建立血管通路,4、加強(qiáng)血管通路的維護(hù)、保養(yǎng)、鍛煉教育,2020/8/1,34,5、定期隨訪、評(píng)估及維護(hù)保養(yǎng)血管通路。 定期換藥，封管 定期監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺是否通暢,擇期建立血管通路,2020/8/1,35,患者血液透析治療前準(zhǔn)備,?？齐S訪 思想準(zhǔn)備 選擇透析模式 擇期建立血管通路 適時(shí)透析,2020/8/1,36,適時(shí)透析,什么時(shí)候開始透析最好？ 透析是不是越早越好？,2020/8/1,37,Indications for dialysis initiation開始透析的指征,GFR 10-15 ml /min /1.73m Uremic symptom

8、s Malnutrition GFR 10-15 ml /min /1.73m 尿毒癥癥狀 營(yíng)養(yǎng)不良,有計(jì)劃地開始透析對(duì)于患者非常重要，應(yīng)盡量避免“急診透析”！,2020/8/1,38,透析越早對(duì)身體越好嗎？,不客觀不科學(xué) 過早透析不利于殘余腎功能的保護(hù) 經(jīng)濟(jì)上的浪費(fèi) 身體和精神上的痛苦 Ccr15ml/min可考慮透析 事實(shí)卻恰恰相反，遲遲不愿意透析,2020/8/1,39,適時(shí)透析,1、eGFR15ml/min/1.73 m2 時(shí)， 建議每24 周進(jìn)行一次全面評(píng)估。,2020/8/1,40,適時(shí)透析,2、評(píng)估指標(biāo)： 癥狀、體征 腎功能 電解質(zhì)（血鉀、血鈣、血磷等） 酸堿平衡（血HCO3-、或CO2-CP、動(dòng)脈血?dú)獾龋?Hb 等 癥狀比化驗(yàn)結(jié)果更重要！,2020/8/1,41,適時(shí)透析,3、透前傳染病學(xué)檢查（消毒隔離制度） 肝炎病毒指標(biāo) 抗-HIV 梅毒血清學(xué) 決定透析分區(qū)！,2020/8/1,42,2020/8/1,43,適時(shí)透析,4、凝血功能進(jìn)行評(píng)估，決定透析抗凝方案,2020/8/1,44,適時(shí)透析5、透析治療前患者應(yīng)簽署知情同意書,病人的權(quán)利 獲得基本醫(yī)療保健的權(quán)利 人格受到