1、中國顱腦創(chuàng)傷腦保護(hù)藥物指南解讀,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 江基堯,中國顱腦創(chuàng)傷腦保護(hù)藥物指南,中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì) 中國神經(jīng)損傷專家委員會(huì),中華神經(jīng)外科雜志 24:723-725,2008,中國顱腦創(chuàng)傷腦保護(hù)藥物指南專家,顧 問：王忠誠 只達(dá)石 張玉琪 江基堯（執(zhí)筆） 張建寧 費(fèi) 舟 劉佰運(yùn) 黃 楹 劉偉國 楊小鋒 張 賽 徐 蔚 李維平 于明琨 朱劍虹 高 亮 袁紹紀(jì) 洪 濤 張國斌 雷 鵬 林貴軍 王 寧 張 軍 李國平 武文元 溫玉星 楊 輝 孫曉川 蔡學(xué)見 杭春華,中國顱腦創(chuàng)傷腦保護(hù)藥物指南宗旨,為了指導(dǎo)我國神經(jīng)外科醫(yī)生正確使用腦保護(hù)藥物治療顱腦損傷病人，減輕腦功能障礙、

2、促進(jìn)腦功能恢復(fù)、減少毒副作用、提高顱腦創(chuàng)傷病人治療效果； 減輕國家和病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)；,中國顱腦創(chuàng)傷腦保護(hù)藥物指南依據(jù),通過收集和分析已經(jīng)完成的國外有關(guān)腦保護(hù)藥物治療顱腦損傷病人療效的I級(jí)臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(Evidence Class I)； 經(jīng)過中國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)、中國神經(jīng)損傷專家委員會(huì)20多位專家的認(rèn)真討論和仔細(xì)分析，做出比較客觀結(jié)論（2008年8月，南京）,國際多中心循證醫(yī)學(xué)I級(jí)證據(jù),大劑量激素 大劑量白蛋白 鎂 尼莫地平 其他,大劑量激素與顱腦創(chuàng)傷病人 Lancet 364:1321-8,2004,0.8,1,1.2,1.4,1.6,Death within 14 days,Effec

3、ts on complications,大劑量白蛋白與顱腦創(chuàng)傷病人 N Eng J Med 367:874,2007,鎂與顱腦創(chuàng)傷病人 Lancet Neurol 6:29,2007,華盛頓大學(xué)牽頭 7家美國多中心隨機(jī)臨床研究 499例急性中重型顱腦創(chuàng)傷病人 低劑量組(血漿濃度1.0-1.85mmol/l),高劑量組(1.25-2.5mmol/l) 和對(duì)照組 傷后8小時(shí)內(nèi)靜脈連續(xù)給藥 死亡率:對(duì)照組(48%)低劑量組(54%)(p=0.007) 高劑量組(52%)(p=0.7),尼莫地平與顱腦創(chuàng)傷和tSAH病人,納入5項(xiàng)試驗(yàn) HIT1 （n71） HIT2 （n268） HIT3 （n121）

4、 HIT4 （n577） Pillai （n37）,Lancet Neurol 2006; 5: 102932,尼莫地平對(duì)tSAH病人不良預(yù)后的影響,不良預(yù)后的定義：死亡、植物人狀態(tài)、嚴(yán)重病殘,尼莫地平對(duì)tSAH病人死亡、植物人狀態(tài)和嚴(yán)重病殘無顯著影響,Lancet Neurol 2006; 5: 102932,尼莫地平對(duì)tSAH病人死亡率的影響,尼莫地平對(duì)tSAH病人的死亡率無顯著影響,Lancet Neurol 2006; 5: 102932,指南專家推薦,藥 物,國際I級(jí)證據(jù),意見,超大劑量激素，鎂，超大劑量白蛋白,存在增加病人死亡率的風(fēng)險(xiǎn),強(qiáng)烈不推薦使用,鈣拮抗劑，谷氨酸受體拮抗劑，自

5、由基清除劑，緩激肽拮抗劑，線粒體保護(hù)劑,無效,不推薦使用,肽類神經(jīng)營養(yǎng)藥物,未做I級(jí)循證醫(yī)學(xué)研究,慎用,ATP, CoA, Vit C Vit B6,無I級(jí)循證醫(yī)學(xué)研究, 但長期使用，經(jīng)濟(jì)、無毒,推薦使用,中國顱腦創(chuàng)傷腦保護(hù)藥物指南說明,鑒于國際多中心臨床研究設(shè)計(jì)仍存在某些不合理性，如：國際前瞻性隨機(jī)雙盲多中心臨床對(duì)照研究的藥物劑量明顯超過我國臨床實(shí)際使用劑量（連續(xù)靜脈滴注4白蛋白液體28天，48小時(shí)靜脈滴注超大劑量甲基強(qiáng)的松龍21.2克突然停止激素，等）。 中國神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)該結(jié)合顱腦損傷病人實(shí)際情況，依據(jù)中國藥典，合理選擇使用腦保護(hù)藥物。,中國顱腦創(chuàng)傷腦保護(hù)藥物指南說明,由于臨床醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)

6、步，藥物治療顱腦損傷病人的I級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)將不斷增加，中國顱腦損傷腦保護(hù)藥物治療指南將不斷修改完善，我們將及時(shí)客觀地反映將來神經(jīng)外科和神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域最權(quán)威的科學(xué)結(jié)論，造福顱腦損傷病人。 中國神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)該與相關(guān)藥廠聯(lián)合攻關(guān)，積極開展前瞻性隨機(jī)雙盲多中心臨床對(duì)照研究（循證醫(yī)學(xué)I級(jí)證據(jù)），開發(fā)治療顱腦損傷病人有效的腦保護(hù)營養(yǎng)藥物，確實(shí)提高顱腦損傷病人治療效果。,中國顱腦創(chuàng)傷腦保護(hù)藥物指南說明,中國顱腦損傷腦保護(hù)藥物治療指南屬于神經(jīng)外科專家推薦方案，僅供我國神經(jīng)外科醫(yī)師臨床參考指導(dǎo)，不具有法律效果 (保護(hù)臨床醫(yī)師),GUIDELINES,guidelines are NOT a goal, but

7、a tool,GUIDELINES SHOULD NOT DEPRESS CLINICAL CREATIVITY,THINK OUTSIDE THE BOX,中華創(chuàng)傷雜志 25：673，2009,尊重客觀事實(shí)； 不要盲目崇拜； 設(shè)計(jì)不合理； 長期研究； 種族差異；,中華創(chuàng)傷雜志 26：6，2010,GM1生物學(xué)特點(diǎn),生物膜雙脂層的主要成份 BBB通透性好 給藥方便 無毒副作用,德國Hrman醫(yī)師,60例急性閉合性顱腦外傷病人采取隨機(jī)雙盲對(duì)照前瞻性臨床研究; 藥物使用方法：靜滴GM1 100mg/d，連續(xù)8周。 長期隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)GM1治療的急性顱腦創(chuàng)傷病人的情緒和智力均優(yōu)于對(duì)照組病人(p0.05

8、)。 Horman M. Efficacy and safety of ganglioside GM1 treatment in the rehabilitation of patients following closed traumatic brain injury. Results of an interim evaluation. In: New Treands in Ganglioside Research: Neurochemical and Neuroregenerative Aspects. Ledeen RW, Hogan EL, Tettamanti G, Yates AJ

9、, Yu RK (eds), Fidia Research Series, Vol 14, Liviana Press, Padova 1988, pp595-604.,美國Geisler醫(yī)師,34例急性脊髓外傷患者進(jìn)行隨機(jī)雙盲前瞻性對(duì)照研究； 藥物使用方法： 16例GM1治療組病人每天給予靜注GM1 100mg，療程為1832日。對(duì)照組在相同時(shí)間安慰劑治療； 采用Frankel分級(jí)判斷損傷平面以下運(yùn)動(dòng)感覺功能、采用ASIA評(píng)分判斷受累肌肉功能情況； 臨床隨訪1年結(jié)果表明GM1能明顯改善Frankel分級(jí)和ASIA評(píng)分（治療組36.9分，安慰劑組21.6分， p=0.047）；臨床研究證明GM

10、1具有促進(jìn)脊髓傷后神經(jīng)功能恢復(fù)和生活質(zhì)量。 Geisler FH, Dorsey FC, Coleman WP. Recovery of motor funciton after spinal cord injury-a randomized, placebo-controlled trial with GM1 ganglioside. N Eng J Med, 1991, 324: 1829- 1838.,意大利Papo醫(yī)師,119例自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者進(jìn)行隨機(jī)雙盲對(duì)照前瞻性臨床研究； 60例為GM1治療組、59例為安慰劑； GM1治療組病人在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)給予靜注GM1 500mg、

11、第2天給予靜注GM1 300mg、第3天給予靜注GM1 200mg、第4-7天給予靜注GM1 200mg。對(duì)照組在相同時(shí)間安慰劑治療； 結(jié)果表明GM1治療組病人GCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組(21天, =0.02)，死亡率（GM1組18.3%, 對(duì)照組23.7%）。 Papo I, Benedetti A, Carteri A，et al: Monosialoganglioside in subarachnoid hemmorrhage. Stroke, 1991, 22:22-26.,意大利Lenzi醫(yī)師,16個(gè)醫(yī)學(xué)中心開展GM1治療805例急性缺血性腦中風(fēng)病人的隨機(jī)雙盲對(duì)照前瞻性臨床循證醫(yī)學(xué)研究

12、, 有效病例為792例。 GM1治療組病人在發(fā)病后5小時(shí)內(nèi)給予靜注GM1 200mg、12小時(shí)后給予靜注GM1 100mg、第2-21日每天給予靜注GM1 100mg。對(duì)照組在相同時(shí)間安慰劑治療。 采用加拿大神經(jīng)功能評(píng)分(Canadian Neurological Scale)判斷神經(jīng)功能。4個(gè)月隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組病人生存率無差異，但腦中風(fēng)發(fā)作4小時(shí)內(nèi)使用GM1治療的病人神經(jīng)功能和生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組(p0.016)。 Lenzi GL, Grigoletto F, Gent M, et al. Early treatment of stroke with monosialogangliosi

13、de GM1. efficacy and safety results of early stroke trail. Stroke, 1994; 25: 1552-1558.,典型病例一,江某 男 23歲， 南京工程兵學(xué)院學(xué)生。車禍致特重型顱腦損傷、特急性硬腦膜下血腫、雙側(cè)腦疝手術(shù)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。GCS 4分，雙瞳散大10天。術(shù)后靜脈GM1 100mg 3周 改為肌注 GM1 40mg 連續(xù)使用6月。病情穩(wěn)定后加高壓氧和理療。病人持續(xù)昏迷4月清醒。傷后1年生活可以自理。間斷使用GM1 40mg 3年，結(jié)婚成家。,典型病例二,鐘某 女19歲。徐州解放軍某醫(yī)院。車禍致重型顱腦損傷、急性硬腦膜下血腫、單側(cè)腦疝手術(shù)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。持續(xù)昏迷7天。GCS 9分。高壓氧治療+GM1 40mg 2個(gè)月。 2周清醒，2個(gè)月基本恢復(fù)正常。同年高考入南京林業(yè)大學(xué)。,典型病例三,王XX，女 42歲。黑龍江哈爾濱市某醫(yī)院。出血性腦中風(fēng)腦疝手術(shù)。持續(xù)昏迷79天請(qǐng)會(huì)診。GCS8分。氣管套管拔除、高壓氧治療+GM1 40mg 3周 病人清醒。繼續(xù)用藥3個(gè)月病人生活自理。,典型病例四,季某某，男，50歲。于2003年1月頭部被打傷。急性硬腦膜外血腫 + 顱底骨折 + 右側(cè)視神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)損傷