1、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）,Acute Respiratory Distress Syndrome The Berlin Definition JAMA, Published online May 21, 2012,-2011新定義,Method,新定義是2011年，由歐洲重癥醫(yī)學學會倡議、美國胸科學會和重癥醫(yī)學學會共同參與的專家組，對來自于多個中心臨床研究數(shù)據(jù)庫的4千余例ARDS患者數(shù)據(jù)行薈萃分析，歷時4個月，經(jīng)討論達成共識形成ARDS柏林診斷標準。并于2012年5月在JAMA上公布了此最新的診斷標準。是在1994年美國-歐洲共識會議(AECC)所提出定義的基礎上進一步完善。（共識討論與

2、經(jīng)驗評價相結(jié)合）,主要方法： 1.搜集近年公布的大規(guī)模多中心或者小樣本單中心的前瞻性研究 2.討論及確定各種輔助性指標對ARDS診斷的價值及意義，評估相關參數(shù)的預測價值 3.評價修訂后的ARDS診斷標準的臨床效應（通過7個中心2個大規(guī)模數(shù)據(jù)，共計4457例患者的meta分析進行了經(jīng)驗驗證）,Advance of ARDS,1914-1918 創(chuàng)傷相關性大片肺不張 1939-1945 創(chuàng)傷性濕肺、白肺 1961 休克肺 1967 Ashbaugh首先報道 acute respiratory distress syndrome in adult 1971 Petty首次提出 Adult Respi

3、ratory Distress Syndrome 1994 歐美ARDS會議 Adult Acute Acute Lung Injury （ALI） 2005 Delphi PaO2/FiO2200mmHg且PEEP10 cmH2O,ARDS概念的轉(zhuǎn)變,1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫綜合征（ARDS） 1.呼吸頻率增快 2.低氧血癥 3.肺順應性下降 4.常規(guī)呼吸支持治療效果較差,Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967; 2(7511):319-323,ARDS概念的轉(zhuǎn)變,1994年美歐ARDS專題討論會（Ame

4、rican-European consensus conference，AECC）ARDS診斷標準： 1.高危因素：直接肺損傷和間接肺損傷 2.病程：急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫 3.低氧血癥：PaO2/FiO2200mmHg 4.胸片：雙肺彌漫性浸潤 5.沒有左心房高壓的證據(jù)，PAWP18mmHg ALI診斷標準: PaO2/FiO2300mmHg,The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coord

5、ination. Am J Respir Crit Care Med. 1994,急性呼吸窘迫綜合征:是多種原因引起的急性呼吸衰竭，臨床上以進行性呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征。 不是一個獨立的病理過程，而是全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）在肺部的嚴重表現(xiàn)。,概 念,病 因,病 生 變 化,病 理 變 化,肺顯著充血、水腫，含水量增加，重量增加，引起肺不張、間質(zhì)和肺泡水腫 中性粒細胞在肺毛細血管內(nèi)淤滯及滲漏 透明膜形成 血管內(nèi)凝血 病理改變的特點：不均一性,ARDS 分區(qū),重力依賴肺區(qū)的不張或部分不張

6、,AECC標準中，以氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）200或300mmHg作為氧合指標，而不管是否應用機械通氣（無論PEEP大小） ，例如有1例患者，經(jīng)過肺復張以后，PaO2/FiO2從100升至270， 診斷是否要將ARDS改為ALI？,AECC診斷標準的局限,AECC診斷標準的局限,氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）一定是這樣嗎？,在不同的吸氧濃度下，動脈氧分壓與吸氧濃度之間一定是線性關系嗎？ 也就是說，同一個病人同一時間點，我給不同的吸氧濃度情況下，氧合指數(shù)一定是一個定值嗎？,不同的機械通氣參數(shù)會出現(xiàn)不同的氧合指數(shù)，而PEEP和FiO2都能影響這一數(shù)值，標準中的不考慮PEEP值使得該診斷標準的

7、可信度存在不足,AECC診斷標準的局限,ARDS的基本病理改變是高滲型非心源性肺水腫，因此肺的影像學改變，無論是胸片、CT都應符合這種肺水腫的改變。 然而AECC診斷標準對影像學的規(guī)定過于簡單，加上床旁胸片質(zhì)量受限，雙肺浸潤影程度的判別受到臨床醫(yī)師主觀判斷影響。,AECC診斷標準的局限,AECC標準要求PAWP18mmHg或沒有左房高壓，但在臨床上由于氣道壓力傳導和液體復蘇的影響，是ARDS的患者PAWP也可能升高，另外較高的PEEP，也可導致肺動脈楔壓測定呈假性增高。,The Berlin Definition,The Berlin Definition,Berlin標準的臨床有效性,Ber

8、lin：1. ARDS嚴重程度越高，死亡率越高 2. ARDS嚴重程度越高，脫離呼吸機時間越短 3. ARDS嚴重程度越高，呼吸機使用時間越長 結(jié)論：比較AECC標準，Berlin能更有效、細化ARDS的嚴重程度，為ARDS的診斷及預后劃定標準。,ARDS柏林診斷標準在AECC標準的基礎上，進一步 完善了ARDS的診斷依據(jù)，包括： 解釋了以往的相關疑問，如起病時間、PEEP值的影響、胸片和PAWP的診斷價值等，將診斷標準細化，并將病情分類 立足于統(tǒng)計學，采用將共識與統(tǒng)計學分析相結(jié)合、制定診斷標 準的方法，較單純依靠專家共識得出的診斷標準更有效 根據(jù)疾病的嚴重程度，將病情分類，有利于流行病學和臨

9、床、科研研究及病情的分類治療，為深入認識ARDS收集更多的臨床和科研數(shù)據(jù),優(yōu) 勢,ARDS是一個將諸多不同的病理生理過程按診斷標準歸類的復雜的臨床綜合征，病因涉及感染、創(chuàng)傷、輸血、誤吸等，不同的病因其臨床表現(xiàn)和預后是不同的，且存在2個以上的病因時，其發(fā)病率、病死率都會上升 僅能作為診斷，評價臨床遠期預后的價值較小 研究病例，來自歐洲、北美、澳洲，并非是全球性的研究，可能存在種族、基因的差異 去除了一些非臨床常規(guī)評價指標，例如平臺壓、死腔測定等，可能會降低診斷的特異性,不 足,1.確定具體時間，說明了急性起病的時間窗； 2.氧合指數(shù)考慮到了機械通氣的因素，在評估氧合指數(shù)時要使用PEEP來評估； 3.不再有ALI的概念，而是直接將ARDS根據(jù)氧合指數(shù)分為輕中重度3級； 4.不再將 PAWP或CVP升高作為ARDS的排除標準，ARDS與心功能不全可能同時存在。,-小結(jié),1杜斌.急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義:究竟改變了什么?J. 首都醫(yī)科大學學報,2013,34