1、康 復(fù) 病 房 工 作 流 程,楊奇憲,康復(fù)病房分類,美國(guó)需要康復(fù)者，根據(jù)具體病情、家庭支持程度、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋程度和其他一些相關(guān)因素將患者進(jìn)行分層康復(fù)轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)包括 急診醫(yī)療機(jī)構(gòu) 急診康復(fù)機(jī)構(gòu) 亞急性康復(fù)機(jī)構(gòu) 執(zhí)業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu) 長(zhǎng)期照料機(jī)構(gòu) 家庭和社區(qū)層面的康復(fù),急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)（emergency medical unit）：是指患者急性發(fā)病后就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一般患者的康復(fù)醫(yī)療在急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就開始了，即急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的早期的床邊康復(fù)治療和訓(xùn)練 急診康復(fù)機(jī)構(gòu)（acute rehabilitation unit）：一般設(shè)在急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，接受病情穩(wěn)定能主動(dòng)參與每天至少3小時(shí)，每周5天的高強(qiáng)度康復(fù)訓(xùn)練

2、的患者，康復(fù)訓(xùn)練后能夠得到切實(shí)的功能改善 亞急性康復(fù)機(jī)構(gòu)(subacute rehabilitation unit)：接受病情穩(wěn)定的，能夠主動(dòng)參與每天少于3小時(shí)康復(fù)訓(xùn)練的患者，且能得到切實(shí)的功能提高,執(zhí)業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)（skilled nurse facility）：接受病情穩(wěn)定的，但是喪失獨(dú)立日常生活能力的患者，患者可以是直接從臨床急診轉(zhuǎn)診過來(lái)，或是急診康復(fù)機(jī)構(gòu)，或是亞急性康復(fù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的患者。這部分患者功能的改善不足以獨(dú)立適應(yīng)家庭或是社區(qū)的生活，必須要在專業(yè)的護(hù)理機(jī)構(gòu)待相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間 長(zhǎng)期照料機(jī)構(gòu)(long term care unit)：接受那些喪失生活自理能力，或是植物狀態(tài)的患者，為這部分患者

3、提供長(zhǎng)期的日常生活照料 家庭或是社區(qū)層面的轉(zhuǎn)診(home or community rehabilitation)：是指那些功能恢復(fù)較好的患者，有在家庭或是社區(qū)獨(dú)立生活能力的患者，這部分患者可以是從以上的各種機(jī)構(gòu)里面轉(zhuǎn)診而來(lái)的患者，這部分患者可以是在家庭或是社區(qū)層面接受居家的康復(fù)治療，每周23次的由專業(yè)康復(fù)治療師提供的上門居家式康復(fù)治療,Acute hospital,Long term acute care hospital,Special acute hospital,Acute inpatient rehab,Subacute inpatient rehab,Long time care,

4、Home with or without services,Outpatient services,1985年頒布實(shí)施了住院康復(fù)服務(wù)內(nèi)容和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。它對(duì)于住院康復(fù)的管理起到約束作用，對(duì)于控制康復(fù)治療費(fèi)用，起到了很大的作用。主要內(nèi)容： 3小時(shí)準(zhǔn)則，即住院期間每天至少要進(jìn)行3小時(shí)的康復(fù)治療，可以是物理治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療，或是它們的任意組合 康復(fù)醫(yī)師的診療 康復(fù)護(hù)士24小時(shí)的專業(yè)護(hù)理 合理的多專業(yè)協(xié)作的康復(fù)治療方案 切實(shí)的功能提高和改善 合理的康復(fù)目標(biāo) 合理的住院時(shí)間,2009年美國(guó)對(duì)住院康復(fù)服務(wù)內(nèi)容和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂，修訂后的主要內(nèi)容包括 文案記錄要求： 入院前篩查； 入院后康復(fù)評(píng)定； 個(gè)

5、體化的診療計(jì)劃和方案； 康復(fù)入院醫(yī)囑； 康復(fù)功能再評(píng)定 住院康復(fù)機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)： 多項(xiàng)康復(fù)治療原則； 高強(qiáng)度康復(fù)治療原則； 主動(dòng)地參與原則； 康復(fù)醫(yī)師診療； 多專業(yè)協(xié)作康復(fù)原則 切實(shí)的功能提高和改善,相比之下，醫(yī)療保險(xiǎn)制度關(guān)于住院康復(fù)服務(wù)內(nèi)容和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的主要變化在以下四個(gè)方面 入院前篩查 入院后康復(fù)評(píng)定 個(gè)體化的診療計(jì)劃和方案 康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院康復(fù)的醫(yī)療準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)師職責(zé),醫(yī)師 住院醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 行政管理 科室副主任 科室主任,住院醫(yī)師,工作概要：按照中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范高效、安全、科學(xué)地完成臨床教學(xué)和科研工作 請(qǐng)示上報(bào)：主治醫(yī)師 工作職責(zé) 熱情接待病員，了解病

6、情病史，作體格檢查及必要的輔助檢查，進(jìn)行康復(fù)功能評(píng)估，認(rèn)真書寫門診和住院病史，提出初步診斷和處理方法； 在病房，每日至少早、晚各查房一次； 做好新病員的宣教，說明康復(fù)治療的方法、效果和可能的反應(yīng)與不適，在住院和門診病史上做必要的記錄； 復(fù)查老病員，根據(jù)功能復(fù)查的結(jié)果，對(duì)康復(fù)處方作必要的修改； 關(guān)心和配合治療師的各項(xiàng)工作； 輔導(dǎo)學(xué)生和進(jìn)修醫(yī)生的專業(yè)學(xué)習(xí)； 每年進(jìn)行治療總結(jié)和臨床分析； 經(jīng)常保持辦公室的整潔，協(xié)助做好安全及財(cái)產(chǎn)保管工作,質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：高效、安全、科學(xué)地完成臨床教學(xué)和科研工作 工作要求：全心全意為病人服務(wù)，正確診斷和治療患者 資歷要求：大學(xué)本科以上 工作經(jīng)驗(yàn)：具有扎實(shí)的康復(fù)醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)和

7、一定的臨床能力能處理康復(fù)科各種常見病例；具有初步的科學(xué)研究能力和帶教經(jīng)驗(yàn) 工作態(tài)度：以給予您“真誠(chéng)、信任和愛”為服務(wù)理念，自覺合作、情緒穩(wěn)定、樂于助人、勇于創(chuàng)新 工作聯(lián)系：具備處理好醫(yī)務(wù)關(guān)系和醫(yī)患關(guān)系的條件，和院內(nèi)、院外工作人員保持良好關(guān)系 工作條件：及時(shí)處理各種康復(fù)病例 體能要求：健康的身體，充沛的精力，持久的工作干勁,主治醫(yī)師,工作概要 康復(fù)醫(yī)學(xué)主治醫(yī)生專門負(fù)責(zé)康復(fù)醫(yī)學(xué)科的日常管理，負(fù)責(zé)康復(fù)病人的診斷和治療，從事科學(xué)研究和康復(fù)教學(xué)工作 請(qǐng)示上報(bào) 康復(fù)醫(yī)學(xué)科主任 工作職責(zé) 在病房每日帶領(lǐng)住院醫(yī)生和進(jìn)修生進(jìn)行查房，主持病房的日常工作; 根據(jù)安排，做好學(xué)生及進(jìn)修醫(yī)師教學(xué)工作; 經(jīng)常閱讀國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)

8、，參加學(xué)術(shù)活動(dòng)，了解專業(yè)動(dòng)態(tài)，吸收新理論、新技術(shù)，指導(dǎo)業(yè)務(wù)工作; 根據(jù)計(jì)劃及分工進(jìn)行科、教、研工作；每年至少撰寫較高水平的論文一篇; 完成科主任委托的其他必要工作,工作標(biāo)準(zhǔn) 按照中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范，高效、安全、科學(xué)地完成臨床教學(xué)和科研工作； 工作要求 全心全意為病人服務(wù)，正確診斷和治療病人； 文化程度 大學(xué)本科以上或工作滿5年以上； 工作經(jīng)驗(yàn) 具有高水平的組織、管理臨床科室的能力，能獨(dú)立處理康復(fù)醫(yī)學(xué)科各種病例，能完成康復(fù)醫(yī)學(xué)相關(guān)手術(shù)，具有組織實(shí)施科學(xué)研究的能力和豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)； 工作態(tài)度 以給予您“真誠(chéng)、信任和愛”為服務(wù)理念，自覺合作、情緒穩(wěn)定、樂于助人、勇于創(chuàng)新； 工作條件 具備處理好醫(yī)務(wù)

9、關(guān)系和醫(yī)患關(guān)系的條件，和院內(nèi)、院外工作人員保持良好關(guān)系； 體能要求 健康的身體，充沛的精力，持久的工作干勁,副主任醫(yī)師,工作概要：制定康復(fù)診療計(jì)劃并領(lǐng)導(dǎo)實(shí)施 請(qǐng)示上報(bào) 康復(fù)醫(yī)學(xué)科主任 工作職責(zé) 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，開展醫(yī)療、教學(xué)、科研等業(yè)務(wù)工作，參加醫(yī)生的各項(xiàng)工作，做好病區(qū)的管理工作； 教育督促醫(yī)療人員加強(qiáng)責(zé)任心，改善服務(wù)態(tài)度，遵守勞動(dòng)紀(jì)律，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程； 負(fù)責(zé)檢查醫(yī)療部門醫(yī)療質(zhì)量，督促醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生； 每周查房3次，門診3個(gè)半天，進(jìn)行病房病人操作性治療。參加科內(nèi)會(huì)診和疑難病例討論，參加并指導(dǎo)危重病員的治療； 組織治療人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)訓(xùn)練，每

10、月組織業(yè)務(wù)講課一次，并有記錄，參加人員要達(dá)50%以上； 積極開展治療新技術(shù)和科研工作，每年撰寫論文或科普文章一篇；,副主任醫(yī)師,負(fù)責(zé)指導(dǎo)和管理實(shí)習(xí)生或進(jìn)修人員； 深入病房了解病區(qū)病員的思想情況，聽取病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的意見，做有關(guān)健康宣教，及時(shí)研究和改進(jìn)治療方面及管理上的工作； 合理安排病區(qū)醫(yī)務(wù)人員人力。以身作則，運(yùn)用領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù)，關(guān)心醫(yī)療部門工作人員的思想、生活、調(diào)動(dòng)她（他）們的主動(dòng)性和積極性，并協(xié)調(diào)好各方面的關(guān)系； 及時(shí)上報(bào)康復(fù)治療工作中的重大問題，并組織科室工作人員進(jìn)行分析、鑒定和總結(jié)，并提出有效的防范措施； 做好本部門的各項(xiàng)業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)工作，準(zhǔn)確及時(shí)填寫好各項(xiàng)報(bào)表； 完成院部布置的各項(xiàng)臨時(shí)性任務(wù)。

11、,工作標(biāo)準(zhǔn) 高效、安全、科學(xué)地完成各項(xiàng)診療工作 工作要求 良好的服務(wù)意識(shí)，耐心、周到接待每一位病人，診療正確 文化程度 碩士以上學(xué)歷或工作滿10年以上 工作經(jīng)驗(yàn) 扎實(shí)的康復(fù)醫(yī)學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)理論及實(shí)踐基礎(chǔ)，以給予您“真誠(chéng)、信任和愛”為服務(wù)理念，自覺合作、情緒穩(wěn)定、樂于助人、勇于創(chuàng)新 工作態(tài)度 以給予您“真誠(chéng)、信任和愛”為服務(wù)理念，自覺合作、情緒穩(wěn)定、樂于助人、勇于創(chuàng)新 工作條件 具備處理好醫(yī)務(wù)關(guān)系和醫(yī)患關(guān)系的條件，和院內(nèi)、院外工作人員保持良好關(guān)系。大部分時(shí)間在康復(fù)科門診及相關(guān)病房進(jìn)行治療工作 體能要求 健康的身體，充沛的精力，持久的工作干勁,主任醫(yī)師,工作概要 協(xié)助康復(fù)科主任主持康復(fù)醫(yī)學(xué)科臨床醫(yī)療

12、、康復(fù)治療工作 請(qǐng)示上報(bào) 康復(fù)科主任 工作職責(zé) 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)分管的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防等業(yè)務(wù)工作，做好病區(qū)的管理工作，有較好的服務(wù)態(tài)度，為下級(jí)醫(yī)師起到模范帶頭作用； 指導(dǎo)主治醫(yī)師做好各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作，對(duì)他們的績(jī)效每年全面考核一次； 定期查房，每周至少二次。親自參加診治急、危重、疑難病例，主持疑難病例和死亡病例討論，處理醫(yī)療事件，遇有重大搶救應(yīng)隨叫隨到，并參加院外會(huì)診； 定期督促檢查門診質(zhì)量及門診疑難病例討論，每周親自參加門診工作二次，參加診療、教育、教學(xué)、科研等管理工作； 負(fù)責(zé)主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師的技術(shù)培養(yǎng)和理論提高，親自參加講課（至少三個(gè)月一次），介紹有關(guān)專業(yè)進(jìn)展情況。督促

13、檢查下級(jí)醫(yī)師的帶教工作； 運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。組織和帶領(lǐng)一班人開展本科的科研工作，每年至少撰寫較高水平的論文一篇； 參加學(xué)術(shù)活動(dòng)按照院內(nèi)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,工作標(biāo)準(zhǔn) 高效、安全、科學(xué)地完成各項(xiàng)治療工作 工作要求 良好的服務(wù)意識(shí)，耐心、周到接待每位病人，臨床操作正確 文化程度 博士 工作經(jīng)驗(yàn) 扎實(shí)的康復(fù)醫(yī)學(xué)治療理論基礎(chǔ)知識(shí)，能獨(dú)立地處理康復(fù)醫(yī)學(xué)科各種各種疾病的診斷、鑒別診斷、治療和康復(fù)評(píng)定和康復(fù)方案制定 工作態(tài)度 以給予您“真誠(chéng)、信任和愛”為服務(wù)理念，自覺合作、情緒穩(wěn)定、樂于助人、勇于創(chuàng)新 工作條件 具備處理好醫(yī)務(wù)關(guān)系和醫(yī)患關(guān)系的條件，和院內(nèi)、院外工作人

14、員保持良好關(guān)系。大部分時(shí)間在門診及相關(guān)病房進(jìn)行臨床診療工作 體能要求 健康的身體，充沛的精力，持久的工作干勁,副主任,工作概要 協(xié)助康復(fù)科主任主持康復(fù)醫(yī)學(xué)科臨床醫(yī)療、康復(fù)治療工作 請(qǐng)示上報(bào) 康復(fù)科主任 工作職責(zé) 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)分管的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防等業(yè)務(wù)工作，做好病區(qū)的管理工作，有較好的服務(wù)態(tài)度，為下級(jí)醫(yī)師起到模范帶頭作用； 指導(dǎo)主治醫(yī)師做好各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作，對(duì)他們的績(jī)效每年全面考核一次； 定期查房，每周至少二次。親自參加診治急、危重、疑難病例，主持疑難病例和死亡病例討論，處理醫(yī)療事件，遇有重大搶救應(yīng)隨叫隨到，并參加院外會(huì)診； 定期督促檢查門診質(zhì)量及門診疑難病例討論，每周親自參加門診工

15、作二次，參加診療、教育、教學(xué)、科研等管理工作； 負(fù)責(zé)主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師的技術(shù)培養(yǎng)和理論提高，親自參加講課（至少三個(gè)月一次），介紹有關(guān)專業(yè)進(jìn)展情況。督促檢查下級(jí)醫(yī)師的帶教工作； 運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。組織和帶領(lǐng)一班人開展本科的科研工作，每年至少撰寫較高水平的論文一篇； 參加學(xué)術(shù)活動(dòng)按照院內(nèi)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,工作標(biāo)準(zhǔn) 高效、安全、科學(xué)地完成各項(xiàng)治療工作； 工作要求 具有良好的服務(wù)意識(shí)，耐心、周到接待每一位病人，臨床操作正確 文化程度 博士 工作經(jīng)驗(yàn) 具有扎實(shí)的康復(fù)醫(yī)學(xué)治療理論基礎(chǔ)知識(shí)，能獨(dú)立地處理康復(fù)醫(yī)學(xué)科各種各種疾病的診斷、鑒別診斷、治療和

16、康復(fù)評(píng)定和康復(fù)方案制定 工作態(tài)度 以給予您“真誠(chéng)、信任和愛”為服務(wù)理念，自覺合作、情緒穩(wěn)定、樂于助人、勇于創(chuàng)新 工作條件 具備處理好醫(yī)務(wù)關(guān)系和醫(yī)患關(guān)系的條件，和院內(nèi)、院外工作人員保持良好關(guān)系。大部分時(shí)間在康復(fù)科門診及相關(guān)病房進(jìn)行臨床診療工作 體能要求 健康的身體，充沛的精力，持久的工作干勁,科主任,工作概要 主持康復(fù)科臨床醫(yī)療、康復(fù)治療工作，科研和教育工作 請(qǐng)示上報(bào) 院部領(lǐng)導(dǎo) 工作職責(zé) 主管康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防等業(yè)務(wù)工作，做好病區(qū)的管理工作，有較好的服務(wù)態(tài)度，為下級(jí)醫(yī)師起到模范帶頭作用； 指導(dǎo)主治醫(yī)師做好各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作，對(duì)他們的績(jī)效每年全面考核一次； 定期查房，每周至少二次。親自參加

17、診治急、危重、疑難病例，主持疑難病例和死亡病例討論，處理醫(yī)療事件，遇有重大搶救應(yīng)隨叫隨到，并參加院外會(huì)診； 定期督促檢查門診質(zhì)量及門診疑難病例討論，每周親自參加門診工作二次，參加診療、教育、教學(xué)、科研等管理工作； 負(fù)責(zé)主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師的技術(shù)培養(yǎng)和理論提高，親自參加講課（至少三個(gè)月一次），介紹有關(guān)專業(yè)進(jìn)展情況。督促檢查下級(jí)醫(yī)師的帶教工作； 運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。組織和帶領(lǐng)一班人開展本科的科研工作，每年至少撰寫較高水平的論文一篇； 參加學(xué)術(shù)活動(dòng)按照院內(nèi)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,工作標(biāo)準(zhǔn) 高效、安全、科學(xué)地完成各項(xiàng)治療工作 工作要求 良好的服務(wù)意識(shí)，

18、耐心、周到接待每位病人，臨床操作正確 文化程度 博士 工作經(jīng)驗(yàn) 扎實(shí)的康復(fù)醫(yī)學(xué)治療理論基礎(chǔ)知識(shí)，能獨(dú)立地處理康復(fù)醫(yī)學(xué)科各種各種疾病的診斷、鑒別診斷、治療和康復(fù)評(píng)定和康復(fù)方案制定 工作態(tài)度 以給予您“真誠(chéng)、信任和愛”為服務(wù)理念，自覺合作、情緒穩(wěn)定、樂于助人、勇于創(chuàng)新 工作條件 具備處理好醫(yī)務(wù)關(guān)系和醫(yī)患關(guān)系的條件，和院內(nèi)、院外工作人員保持良好關(guān)系。大部分時(shí)間在康復(fù)科門診及相關(guān)病房進(jìn)行臨床診療工作 體能要求 健康的身體，充沛的精力，持久的工作干勁。,臨床工作,病房工作 門診工作 會(huì)診工作,病房工作舉例 腦血管病患者 顱腦外傷患者 脊髓損傷患者 骨關(guān)節(jié)疾病患者 內(nèi)科疾病或腫瘤術(shù)后患者,腦血管病患者 常

19、規(guī)收集病史，查體，擬定入院醫(yī)囑（包括常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)囑、康復(fù)治療處方和康復(fù)評(píng)定），撰寫首次病程錄（8小時(shí)）和入院錄（24小時(shí)） 通知治療組執(zhí)行相關(guān)治療 護(hù)理組藥物執(zhí)行,患者,住院患者,住院醫(yī)師,護(hù)士,護(hù)理組,醫(yī)生組,治療組,三級(jí)查房,執(zhí)行康復(fù),常規(guī)醫(yī)囑,康 復(fù) 評(píng) 定,患者離院,出院患者,住院醫(yī)師,入院處,護(hù)理組,醫(yī)生組,治療組,整理醫(yī)囑和病史,停止執(zhí)行康復(fù) 報(bào)賬,停止常規(guī)醫(yī)囑，執(zhí)行出院醫(yī)囑,康 復(fù) 評(píng) 定撰寫出院小結(jié),護(hù)士,治療師,康復(fù)醫(yī)囑處理,臨時(shí)醫(yī)囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑,Team meeting,參加人員：醫(yī)生、護(hù)士、治療師（PT、OT、ST、RT、SW，etc.) 地點(diǎn)：病房，交班室，或會(huì)議室 時(shí)

20、間：15min or 60min 頻率：每天，或一周一次,病史管理,書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡 醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣，然后簽名，注明時(shí)間（精確到分鐘） 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨 醫(yī)務(wù)人員必須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記病史（包括所下的口頭醫(yī)囑），注明開具醫(yī)囑時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間，并簽全名,對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書 患者不具備完

21、全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字 患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字 為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字,日常病程記錄 是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)生書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容 對(duì)病危患者、應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 對(duì)新入院3天、術(shù)后3天、I級(jí)護(hù)理以上、當(dāng)天開具新醫(yī)囑或者檢查出報(bào)告的病人每天1次進(jìn)行評(píng)估，記錄（對(duì)于I級(jí)護(hù)理以上病人但病情不需每天評(píng)估的，應(yīng)在病程記錄中注明

22、理由和擬采用的評(píng)估頻率）。 對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。 對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。,病房管理常見意外 癲癇 體位性低血壓 意外跌倒 窒息 高熱（普通感冒，吸入性肺炎，尿路感染） 康復(fù)損傷 中風(fēng)復(fù)發(fā) 肺動(dòng)脈栓塞,急救處理 院內(nèi)會(huì)診 轉(zhuǎn)院,病房管理常見難點(diǎn),醫(yī)保問題 醫(yī)患糾紛問題 朱杰 蔣文紅 程曉燕 韓建忠 不交費(fèi)問題 費(fèi)用的控制問題 藥比問題 工傷，車禍患者缺費(fèi)用處理問題,門診工作,康復(fù)門診 常見病例主要是頸肩腰腿痛患者； 少量的腦血管病和骨關(guān)節(jié)損傷患者； 門診處方康復(fù)治療和藥物；,會(huì)診工作,康復(fù)會(huì)診 本院的會(huì)診，主要是分診患者 科內(nèi)急診要求協(xié)助診療的會(huì)診,病房工

23、作管理,臨床管理 病人權(quán)利 病歷管理 藥事管理 感染控制,臨床管理 隨訪制度 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制管理制度 醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度 危急檢查結(jié)果報(bào)告制度 查對(duì)制度 會(huì)診制度 病人身份確認(rèn)制度 門診預(yù)檢制度 門診工作制度 急診服務(wù)制度 同質(zhì)服務(wù)管理制度 入院制度 轉(zhuǎn)科制度,轉(zhuǎn)院（轉(zhuǎn)診）制度 病人轉(zhuǎn)運(yùn)制度 查房制度 病人轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出ICU制度 出院制度 醫(yī)囑制度 醫(yī)療文書中縮略語(yǔ)的應(yīng)用規(guī)定 首診負(fù)責(zé)制制度 主診醫(yī)生負(fù)責(zé)制制度 病人急救制度 值班、交接班制度 會(huì)診制度 病例討論制度 病人評(píng)估與再評(píng)估制度 入院72小時(shí)內(nèi)醫(yī)患談話制度 疼痛管理制度 病人飲食管理和營(yíng)養(yǎng)會(huì)診制度 分級(jí)護(hù)理管理制度 預(yù)防跌倒、墜床

24、管理制度,使用約束具病人管理制度 高風(fēng)險(xiǎn)病人管理制度 接受高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)病人的管理制度 臨終關(guān)懷制度 死亡病人管理制度 不安全事件管理制度 病人走失管理制度 自殺、其他行為紊亂病人的管理制度 疾病證明書制度 住院病人請(qǐng)假制度 腫瘤、職業(yè)病報(bào)告制度 新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)審批制度 血液及血制品使用制度及操作規(guī)程 關(guān)于檢查報(bào)告時(shí)間的規(guī)定 機(jī)械通氣臨床管理制度 標(biāo)本外送管理制度,病人權(quán)利 病人人身安全防護(hù) 病人權(quán)利和義務(wù) 病人拒絕治療有關(guān)規(guī)定 病人及其家屬的教育 保護(hù)病人隱私制度 病人私人財(cái)物的保管 病人知情同意 滿足病人精神需求服務(wù) 醫(yī)療糾紛投訴處理制度,病歷管理 住院病歷質(zhì)量管理制度 病歷調(diào)用、復(fù)印

25、制度 病區(qū)現(xiàn)病歷管理制度 病歷書寫規(guī)范,藥事管理 住院病人自備藥物與自理藥物規(guī)定制度 藥品不良反應(yīng)處理制度 靜脈配制室無(wú)菌操作管理培訓(xùn)制度 藥品調(diào)配管理制度 安全給藥管理制度 臨床藥師道德教育和培訓(xùn)制度 臨床藥師審方制度 藥品處方權(quán)資格認(rèn)定制度 處方管理規(guī)定 高危藥品管理制度 藥品報(bào)損程序 藥物召回制度 特殊管理藥物管理制度 臨床試驗(yàn)用藥品管理制度及SOP 藥物樣品贈(zèng)品管理制度 病房藥品管理與使用制度 TPN的儲(chǔ)存和使用制度 多劑量藥品的使用 藥物過敏試驗(yàn)規(guī)定,化療藥物管理制度 藥品儲(chǔ)存制度 基本處方用藥的選擇原則 藥事管理委員會(huì)工作制度 醫(yī)院新藥申請(qǐng)程序 增加或刪除目錄中藥品的原則指導(dǎo) 新增

26、藥物的治療反應(yīng)的監(jiān)測(cè)措施 全院藥物使用的監(jiān)管措施 藥品目錄和藥物使用監(jiān)督機(jī)制 基本用藥目錄外藥品臨時(shí)申購(gòu)程序 緊俏藥品采購(gòu)供應(yīng)和使用制度 藥品短缺時(shí)的應(yīng)急制度 藥品使用管理年審制度 醫(yī)院用藥管理制度 藥品使用管理組織機(jī)構(gòu)職責(zé),感染控制 多重耐藥菌處理辦法 醫(yī)院感染控制制度 免疫抑制病人管理 傳染病人管理制度 無(wú)菌物品管理制度 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生條例 血源性病原體的職業(yè)暴露 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和特殊預(yù)防規(guī)定 院內(nèi)感染質(zhì)量控制和監(jiān)測(cè)制度 食物感染性疾病報(bào)告制度 供應(yīng)室消毒滅菌監(jiān)測(cè) 手術(shù)部位感染的預(yù)防 腸道門診醫(yī)院感染制度 隔離預(yù)防分類、適用疾病、措施 換藥室、治療室的醫(yī)院感染管理 凈化水系統(tǒng)管理 內(nèi)窺鏡的醫(yī)院感染管理 新風(fēng)機(jī)房醫(yī)院感