1、壓瘡的分期及 護(hù)理進(jìn)展,壓瘡,一個(gè)難以回避的臨床 問題.,壓 瘡全球性的患者安全問題,8%外科手術(shù)病人 15%長(zhǎng)期臥床病人 35%-40%脊柱損傷病人 合并壓瘡較無壓瘡的老年患者，病死率增加3倍 各國衛(wèi)生部門每年用于壓瘡的預(yù)防和治療的費(fèi)用十分巨大 在各種疾病花費(fèi)中名列第三，僅次于腫瘤和心血管疾病,壓瘡的危害性,精神上：不良的情緒影響對(duì)患者的進(jìn)一步治療 經(jīng)濟(jì)上：治療費(fèi)用增加，時(shí)間的額外投入 肉體上：局部疼痛，感染，加重病情，嚴(yán)重時(shí)可危及生命 對(duì)醫(yī)院：住院時(shí)間延長(zhǎng)，并可能引發(fā)為醫(yī)療糾紛 醫(yī)護(hù)人員：加重了工作量，可能造成不和諧的醫(yī)患關(guān)系 做好病人的皮膚護(hù)理工作，預(yù)防壓瘡的發(fā)生對(duì)病人的康復(fù)尤為重要,目

2、前壓瘡護(hù)理存在的問題,對(duì)評(píng)估不夠重視 沒有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值 新發(fā)壓瘡存在漏報(bào)情況 在壓瘡預(yù)防和治療方面無論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過時(shí)或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄巍?壓瘡護(hù)理最重要的環(huán)節(jié) 預(yù)測(cè),護(hù)理 工作 預(yù)測(cè)預(yù)防治療 最重要的是發(fā)現(xiàn)壓瘡高危患者,潮濕,潮濕造成皮膚受損的特點(diǎn)： 大小便失禁、引流液及出汗等引起潮濕刺激導(dǎo) 致皮膚浸漬、松軟、易受剪切、摩擦力等所傷 大小便失禁酸性物質(zhì)損傷上皮表面，必要的擦 洗又清除了大部分天然保護(hù)皮膚的潤(rùn)滑劑 潮濕特別是失禁是促使壓瘡發(fā)生的因素,預(yù)防潮濕的誤區(qū),使用烤燈等使皮膚干燥組織細(xì)胞代謝及需氧量增加而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。 涂凡士林、氧化鋅軟

3、膏等油性劑無透氣性，亦無呼 吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。,壓瘡的預(yù)防,病人和其家屬需明白 引起壓瘡的因素及其危害 預(yù)防措施 營(yíng)養(yǎng)的重要性 提供心理、社會(huì)支持 對(duì)家屬、病人、護(hù)工、護(hù)士等進(jìn)行教育是成功預(yù)防壓瘡和處理已發(fā)生壓瘡的關(guān)鍵所在,壓瘡的預(yù)防,要注意局部護(hù)理和病人全身情況相結(jié)合的綜合預(yù)防 早期干預(yù)是關(guān)鍵。對(duì)于那些疾病晚期患者，一旦發(fā)生皮膚損傷，要解決它是極其困難的,壓力的緩解,體位和體位變換 定時(shí)翻身是預(yù)防壓瘡的最有效措施 實(shí)質(zhì)上是彌補(bǔ)機(jī)體對(duì)生理 反射活動(dòng)失調(diào)的主要措施,緩解或移除壓力源,關(guān) 于 翻 身 為什么要每2小時(shí)翻身一次？ 實(shí)驗(yàn)

4、研究證明，皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為 2.01-4.4kPa，最長(zhǎng)承受時(shí)間為2h。 正確的翻身方法 病人的體位放置應(yīng)盡量避免90度角側(cè)臥位, 而采用30度傾斜。,壓力的緩解,減壓護(hù)理 減壓用品：輪流充氣床墊、水床、海綿墊、 小墊子、軟枕、水墊、啫喱墊、泡沫等,預(yù)防壓力的誤區(qū),1997年國外文獻(xiàn)報(bào)道，橡膠氣圈沒有顯示出能減緩壓力. 使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水種，同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用,壓力的緩解,減少摩擦和剪切力 正確翻身和移動(dòng)病人 抬高病人再移動(dòng) 不要將病人在床單上拖拉 半臥位或坐位時(shí)間每次不超過30min 減少摩擦力 潤(rùn)滑劑的使用 保護(hù)性敷料的作用,壓力的緩解,使用防壓

5、瘡皮膚護(hù)理液：如賽膚潤(rùn)，可改善皮膚微循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)狀況，提高皮膚抵抗力 在高危人群（急重癥、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后不能下地等病人）可在受壓部位貼美皮康敷料,緩解或移除壓力源,坐輪椅病人 如果是高危病人應(yīng)避免直接坐在椅子或輪椅上 至少每小時(shí)更換體位一次 要保持良好的坐姿, 保持大腿水平位 避免傷口受壓 如果能自己移動(dòng)體位，每15分鐘抬空身體一次。 如果在輪椅上不能更換體位則應(yīng)到床上定時(shí)改變體位,預(yù)防壓瘡的誤區(qū),國外護(hù)理的觀念認(rèn)為壓瘡在部分是可以預(yù)防的，但并非全部。 護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng),50%的壓瘡是可以通過預(yù)防來避免發(fā)生的 壓瘡治療的費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于預(yù)防的費(fèi)用3-4倍,壓瘡

6、的分期,美國全國壓力潰瘍顧問小組 2007 可疑深層組織損傷 第一期：淤血紅潤(rùn)期 第二期：炎性浸潤(rùn)期 第三期：淺度潰瘍期 第四期：深度潰瘍期 無法界定階段,壓瘡的分期,懷疑深層組織損傷 皮下軟組織受壓力及或剪力損傷，膚色局部變成紫色或褐紫色；表皮原整或呈現(xiàn)充血的水泡。該部分組織在之前可能有疼痛、堅(jiān)實(shí)、柔軟、潮濕或與比鄰組織相比，會(huì)有較暖或冷的情況出現(xiàn),進(jìn)一步描述 在深膚色的病人，也許難以發(fā)覺深層組織的損傷。損傷的演變也許由一個(gè)在暗黑色創(chuàng)傷上的薄水皰開始。創(chuàng)傷也許進(jìn)一步演變成由薄焦痂覆蓋。即使給予適當(dāng)?shù)闹委?，傷患處也許會(huì)有急速轉(zhuǎn)變至暴露皮下組織。,壓瘡的分期,第一期：淤血紅潤(rùn)期 完整的皮膚下出現(xiàn)

7、局限不可變白的赤紅范圍，通常在骨隆突處。深色的皮膚可能看不見變白的情況，但其膚色或與周圍的皮膚不同。,進(jìn)一步描述 該部分組織在之前可能有疼痛、堅(jiān)實(shí)、柔軟、潮濕或與比鄰組織比較，有較暖或冷的情況。 第一階段的損傷在深膚色的病人，也許難以發(fā)覺。此情況可預(yù)見于高風(fēng)險(xiǎn)的人士。,壓瘡的分期,第二期：炎性浸潤(rùn)期 表皮及部分真皮部分組織缺失，表現(xiàn)為無腐肉的、紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍。也可表現(xiàn)為表皮完整或破開已爆裂的滿含血清的水皰。,進(jìn)一步描述 表現(xiàn)為有光澤的或干固淺層潰瘍，無腐肉或淤傷。 這階段的狀況不應(yīng)該用于描述皮膚撕裂、粘貼膠引 致的烙印、會(huì)陰皮炎、浸漬或表皮脫落 淤傷表明懷疑深層組織的損傷,壓

8、瘡的分期,第三期：淺度潰瘍期 全皮層缺失，傷口可見到皮下脂肪組織，但未達(dá)骨骼，肌腱或肌肉。也許存在腐肉，但不遮蔽組織破損的深度。潛坑和管道亦可存在。,壓瘡的分期,進(jìn)一步描述 第三期壓瘡的深度因該部位的解剖結(jié)構(gòu)而不同。鼻梁，耳朵和足髁沒有皮下組織，潰瘍可以是淺層的。相反，大量脂肪聚積的區(qū)域可能出現(xiàn)極深陷的潰瘍。不能看見或直接地觸及骨骼或肌腱。,壓瘡的分期,第四期：深度潰瘍期 全皮層缺失，并包括暴露的骨頭，腱和肌肉，腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現(xiàn)，常有潛坑和管道的存在。,壓瘡的分期,進(jìn)一步描述 第四期壓瘡可能延伸到肌肉和支撐結(jié)構(gòu)（例如：筋 膜、 肌腱或者結(jié)締組織），更可能導(dǎo)致骨髓炎，能 看見或

9、直接地觸及骨骼或肌腱。,壓瘡的分期,無法界定階段 全皮層缺失，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋或有棕褐色、褐色、黑色的焦痂在潰瘍底部。,壓瘡的分期,進(jìn)一步描述 要直至去除足夠的腐肉或焦痂；潰瘍基底的真正深度 暴露之后，才能界定壓瘡的階段 在腳跟上穩(wěn)定的焦痂（干燥、粘附著、完整而沒有紅 斑或起伏），可用作“身體自然的覆蓋物”，不應(yīng)除去。,壓瘡的治療原則,創(chuàng)面局部處理 改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)、減壓 選擇合適的敷料（濕潤(rùn)的密合性的環(huán)境，緩解組織受壓情況） 全身支持治療 潛在性疾病的治療 營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充 抗感染措施 外科手術(shù)治療 手術(shù)清創(chuàng) 手術(shù)植皮或皮瓣 翻身是必須的，使用各種器具和敷料

10、都不能替代翻身！ 傷口部位的減壓對(duì)于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓！,壓瘡的治療,早期治療一 所有高危病人均需要最少每天一次作詳細(xì)皮膚檢查，特別在骨隆突部位 用正確方法替病人翻身及移動(dòng)，減低剪力或磨擦 營(yíng)養(yǎng)缺乏的病人，需要有計(jì)劃地增加營(yíng)養(yǎng),壓瘡的治療,早期治療二 皮膚在受污物弄臟時(shí)應(yīng)立即處理 清洗皮膚次數(shù)因人而異 避免熱水 選用輕度清洗劑來減少刺激及防止皮膚干燥 清洗皮膚時(shí)，應(yīng)注意減少力度及磨擦,壓瘡的治療,早期治療三 減低因環(huán)境原因而引致皮膚干燥及暴露寒冷之環(huán)境中 干燥皮膚要用保濕用品保持濕潤(rùn),壓瘡的治療,早期治療四 避免按摩骨隆突處 按摩骨隆突處可增加血流量及淋巴流量？ 減低血流量 減

11、低皮膚溫度 組織撕裂 應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)壓瘡的處理措施,壓瘡的治療,早期治療五 減低因失禁、傷口滲液或排汗引致皮膚暴露于潮濕環(huán)境 吸收性用品要有快速干爽表面 護(hù)膚用品,壓瘡的治療,期： 避免再受壓，可以不用敷料 在受壓部位貼美皮康敷料、水膠體敷料或透明薄膜 賽膚潤(rùn),期壓瘡處理方法,水皰處理方法:保護(hù)皮膚,避免感染 未破的小水皰:5mm 應(yīng)減少摩擦,預(yù)防感染,讓其自行吸收； 貼透明薄膜、或薄裝美皮康敷料或水膠體敷料。,水皰處理方法,大水皰：5mm 病人無水腫：消毒-抽液-美皮康敷料/水膠體敷料。 病人水腫： 方法1：消毒-水皰低位剪-小缺口-涂聚維酮碘軟膏或優(yōu)拓-方紗 方法2：消毒-水皰低位剪

12、-小缺口-美皮康敷料,壓瘡的治療,期： 一般情況選擇美皮康/水膠體敷料 視滲液多少選擇薄裝/厚裝敷料 根據(jù)滲液多少更換敷料及決定換藥間隔時(shí)間 特殊部位(如肛周)可選用潰瘍粉代替,壓瘡的治療,、期： 清除壞死的組織 控制感染 建立愈合的環(huán)境 保護(hù)傷口及周圍皮膚 敷料選擇與更換,清創(chuàng)術(shù),外科清創(chuàng) 化學(xué)清創(chuàng) 機(jī)械清創(chuàng) 自溶性清創(chuàng),清創(chuàng)術(shù),外科清創(chuàng)術(shù) 快速而有效 疼痛 流血 需要全身或局部麻醉或止痛藥 血小板不正常或使用抗凝血?jiǎng)┱卟灰?清創(chuàng)術(shù),自溶性清創(chuàng) 可止血 產(chǎn)生膠原蛋白 理想的清創(chuàng)術(shù)，不會(huì)產(chǎn)生疼痛 滲液含有吞噬細(xì)胞及嗜中性白血球 身體自然產(chǎn)生溶解酵素溶解壞死的組織 清創(chuàng)速度慢,自溶性清創(chuàng),創(chuàng)面過于干燥或有難于清除的壞死組織 水凝膠+擰干的鹽水紗布+透明薄膜 水凝膠+水膠體敷料