1、兒童發(fā)熱的診斷及合理用藥,汪運(yùn)鵬 信陽(yáng)市中心醫(yī)院兒科,目錄,發(fā)熱概述 兒童發(fā)熱的臨床評(píng)估 兒童發(fā)熱的處理 兒童發(fā)熱的合理用藥 指南關(guān)于兒童發(fā)熱的處理建議,發(fā)熱概述,發(fā)熱,兒科臨床最常見的癥狀之一 機(jī)體的一種保護(hù)性防御機(jī)能 疾病的重要信號(hào) 高熱可引起機(jī)體代謝障礙和各系統(tǒng)功能紊亂,發(fā)熱的定義,發(fā)熱是指體溫(通常采用腋下測(cè)溫法)升高超出1天中 正常體溫波動(dòng)的上限，兒童腋下測(cè)溫37.5。 分類： 腋溫38.5以下為低熱 腋溫超過39為高熱 腋溫超過40為超高熱 持續(xù)發(fā)熱2周以上為長(zhǎng)期發(fā)熱,體溫的測(cè)量,可根據(jù)兒童的年齡和病情選用測(cè)溫的方法： 腋下測(cè)溫法：最常用，最安全、方便，但測(cè)量的時(shí)間偏長(zhǎng)。 將消毒的

2、體溫表水銀頭放在兒童腋窩中，上臂緊壓腋窩，保持510分鐘，3637.5為正常。 肛門內(nèi)測(cè)溫法：測(cè)溫時(shí)間短、準(zhǔn)確。 兒童取側(cè)臥位，下肢屈曲，將已涂滿潤(rùn)滑油的肛表水銀頭輕輕插入肛門內(nèi)34cm，測(cè)溫35分鐘，36.537.5為正常。 1歲以內(nèi)小兒、不合作的兒童以及昏迷、休克患兒可采用此方法 口腔測(cè)溫法：準(zhǔn)確、方便，保持3分鐘，37為正常。 可用于神志清楚且配合的6歲以上兒童，一般不用該法。,兒童體溫調(diào)節(jié)的特點(diǎn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能不成熟 （尤其新生兒）,體表面積相對(duì)大，皮膚汗腺發(fā)育不全 皮下脂肪較薄，容易散熱,寒冷時(shí)無寒戰(zhàn)反應(yīng)而是靠棕色脂肪的代謝產(chǎn)熱,體溫調(diào)節(jié)功能不穩(wěn)定,產(chǎn)熱散熱不平衡,體溫易波動(dòng),

3、發(fā)熱的病因,感染性疾病 非感染性疾病,發(fā)熱的病因,感染性疾?。?是發(fā)熱的首要原因 包括常見的各種病原體引起的傳染病、全身性或局灶性 感染。 以細(xì)菌和病毒引起的感染性發(fā)熱最常見。,發(fā)熱的病因,非感染性疾病： 自身免疫性疾?。篠o-JIA、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎 腫瘤：白血病、淋巴瘤 代謝紊亂：甲狀腺功能亢進(jìn)、重度脫水 中樞性發(fā)熱：某些致熱因素使體溫調(diào)定點(diǎn)上移后發(fā)出調(diào)節(jié)沖動(dòng)，造成產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高，稱為中樞性發(fā)熱。高熱、無汗是這類發(fā)熱的特點(diǎn)。 物理性：中暑 化學(xué)性：重度安眠藥中毒 機(jī)械性：腦出血、腦震蕩、顱骨骨折,兒童發(fā)熱的臨床評(píng)估,臨床表現(xiàn),發(fā)熱是兒童的常見病癥，許多兒科疾病在開始發(fā)作時(shí)均可

4、表現(xiàn)為發(fā)熱。 發(fā)熱最常見為上呼吸道感染，患者可伴有頭痛、鼻塞、流涕、咳嗽等。 發(fā)熱也可能是一系列潛在嚴(yán)重疾病的先兆，可伴隨多種多樣的臨床表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),分級(jí)評(píng)估：皮膚顏色 活動(dòng)情況 呼吸狀態(tài) 脫水程度 預(yù)警征兆： 心率 血壓 毛細(xì)血管充盈時(shí)間,急性發(fā)熱的早期臨床評(píng)估,早期評(píng)估和預(yù)警： 急性發(fā)熱+病史+體格檢查+輔助檢查 發(fā)熱患兒的常規(guī)評(píng)估指標(biāo)： 體溫、心率、呼吸頻率和毛細(xì)血管充盈時(shí)間 當(dāng)出現(xiàn)不能用發(fā)熱解釋的心率增快、毛細(xì)血管充盈時(shí)間3 s時(shí)，提示存在嚴(yán)重疾病的可能，并需監(jiān)測(cè)血壓 發(fā)熱時(shí)出現(xiàn)心率減慢或不齊，建議作為嚴(yán)重疾病的預(yù)警因素之一。,急性發(fā)熱的早期臨床評(píng)估,呼吸頻率增快,嗜睡,吸氣性凹陷

5、,鼻翼扇動(dòng),前囟飽滿,面色蒼白,腫塊2 cm,濕啰音,痰鳴音,嚴(yán)重細(xì)菌感染 臨床癥狀和體征,急性發(fā)熱的早期臨床評(píng)估,面色蒼白,嗜睡,活動(dòng)減少,膽汁樣嘔吐,尿量減少,喂養(yǎng)困難, 6個(gè)月患兒 與嚴(yán)重疾病相關(guān)癥狀,急性發(fā)熱的早期臨床評(píng)估,眼眶凹陷,皮膚彈性改變,呼吸異常,皮膚黏膜干燥,四肢發(fā)冷,精神萎靡,囟門凹陷,心率增快,無淚,脫水情況下 臨床表現(xiàn),毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng),臨床評(píng)估預(yù)警分級(jí)與診斷建議,臨床評(píng)估預(yù)警分級(jí)與診斷建議,建議對(duì)不同等級(jí)采取相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查和重復(fù)評(píng)估： 黃色警戒：再次評(píng)估時(shí)間3 h 橙色警戒：再次評(píng)估時(shí)間1 h 不存在黃色和橙色預(yù)警因素情況下，再次觀測(cè)體溫時(shí)間為4 h,提示嚴(yán)重

6、疾病的相應(yīng)癥狀和體征,實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目及價(jià)值,血常規(guī)檢查：血紅蛋白、血小板和白細(xì)胞 WBC計(jì)數(shù)和分類對(duì)鑒別病毒和細(xì)菌感染及評(píng)估預(yù)后有一定意義 尿常規(guī) ： 對(duì)發(fā)熱原因的確定有重要意義 無癥狀的泌尿系感染是嬰幼兒發(fā)熱的重要原因之一 C-反應(yīng)蛋白（CRP）： 在細(xì)菌感染時(shí)升高,實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目及價(jià)值,血培養(yǎng)： 有助于敗血癥的診斷 X胸片： 對(duì)肺炎的診斷和病情嚴(yán)重程度的判定有一定的意義 腦脊液檢查： 有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)行腦脊液檢查 盡量爭(zhēng)取在抗生素使用之前行腰椎穿刺檢查 適用于新生兒、13個(gè)月嬰幼兒一般情況不佳者 13個(gè)月嬰幼兒WBC5 109/L或15 109/L,3個(gè)月發(fā)熱患兒臨床評(píng)估建議,觀察和

7、記錄體溫、心率、呼吸頻率 進(jìn)行血常規(guī)、血培養(yǎng)、CRP檢查 尿常規(guī):泌尿系感染 X線胸片:對(duì)有呼吸道癥狀和體征者 糞常規(guī)及糞培養(yǎng):腹瀉,實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的判定,白細(xì)胞(WBC)總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比明顯增高,化膿性感染,白細(xì)胞總數(shù)不高或偏低,病毒感染 傷寒病,白細(xì)胞分類(DC)檢查中發(fā)現(xiàn)幼稚細(xì)胞,白血病可能 嚴(yán)重感染,實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的判定,血沉增快,急性感染、結(jié)核病、腫瘤、結(jié)締組織病,紅細(xì)胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)、 血小板(PT)均降低,嚴(yán)重感染 惡性腫瘤,尿常規(guī)鏡檢紅細(xì)胞(RBC)、白細(xì)胞(WBC)較多，尿蛋白增加,泌尿系感染 腎炎 腎結(jié)核 腫瘤,實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的判定,肝功檢查,肝臟損害,

8、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 麝香草酚濁度試驗(yàn)值增高,膽紅素值升高,膽道感染 肝臟損害,血肥達(dá)反應(yīng)（+）,傷寒病,外斐反應(yīng)陽(yáng)性,斑疹傷寒,兒童發(fā)熱的處理,兒童發(fā)熱的處理原則,發(fā)熱不要立刻進(jìn)行退熱處理： 發(fā)熱是機(jī)體的適應(yīng)性反應(yīng)，是機(jī)體抗感染的機(jī)制之一 抗體合成增加 吞噬細(xì)胞活性增強(qiáng) 肝臟的解毒功能增強(qiáng) 有助于診斷和預(yù)后判斷 退熱處理不當(dāng)：可能會(huì)挫傷機(jī)體的自然防御能力 可能掩蓋癥狀，延誤診斷和治療,兒童發(fā)熱的處理原則,以下情況可以考慮應(yīng)用解熱藥： 有嚴(yán)重的肺或心血管疾病 5歲以下有高熱驚厥史 高熱（腋溫38.5以上）持續(xù)不退 高熱伴明顯不適、極度煩躁,急性發(fā)熱處理,一般處理 病因治療 對(duì)癥處理 物理降溫

9、藥物降溫,一般處理,熱量供給、水和電解質(zhì)平衡，糾正負(fù)氮平衡和酸中毒 能進(jìn)食者，可給予容易消化的食物 不能進(jìn)食或進(jìn)食不足者，給與鼻飼或靜脈補(bǔ)充 按生理需要量補(bǔ)充熱量（每日55kcal/kg 或 230kJ/kg） 及液體量（每日6080ml/kg） 體溫每升高1，補(bǔ)液量應(yīng)增加每小時(shí)0.5ml/kg 對(duì)有呼吸增快、活動(dòng)增加、驚厥、腹瀉等情況者，應(yīng)適當(dāng)增 加補(bǔ)液量。,病因治療,詳細(xì)的病史收集,正確的體格檢查,有計(jì)劃的輔助及特殊檢查,綜合分析 病因診斷,病因治療,對(duì)癥處理物理降溫,降低環(huán)境溫度：是一種簡(jiǎn)易實(shí)用的物理降溫方法。 將患兒置于室溫 2122 的環(huán)境中，盡量少穿衣服， 使其皮膚與外界接觸 借空

10、氣的傳導(dǎo)、對(duì)流、輻射等散熱，達(dá)到降溫的目的,對(duì)癥處理物理降溫,酒精擦?。ù碳てつw，可能引起過敏反應(yīng)，已較少使用） 方法： 脫去衣服，蓋上浴巾或較大的毛巾 用3050%的酒精交替擦上、下肢兩側(cè)及背部各24分鐘，邊擦邊按摩，腋下及腹股溝處重點(diǎn)擦揉，擦畢后將患兒裹在毛巾被或棉被中，不要立即穿衣 操作時(shí)需觀察患兒皮膚顏色、呼吸及脈搏等生命體征 30分鐘后再監(jiān)測(cè)一次體溫,對(duì)癥處理物理降溫,溫水擦浴（目前較為常用的方法） 方法： 臉盆內(nèi)盛半盆溫水，向清醒、能理解的患兒做簡(jiǎn)單的解釋，取得其合作，協(xié)助患兒脫衣，露出擦拭部位 患兒身下墊大毛巾，稍浸濕的小毛巾纏于手上，交替擦上、下肢兩側(cè)及背部各3分鐘，邊擦邊按摩

11、 一般擦浴1520分鐘 2030分鐘后再監(jiān)測(cè)一次體溫,對(duì)癥處理物理降溫,擦浴的注意事項(xiàng)： 操作過程中密切觀察患兒的全身情況，如有異常，停止擦浴，采取相應(yīng)措施 擦拭淺表大血管時(shí)稍停留，如腋下、腹股溝、腋窩等 禁止擦拭胸、腹及后頸部，以免引起發(fā)射性心率減慢、腹瀉等不良反應(yīng) 操作時(shí)注意保暖，避免受涼 對(duì)于一般情況差、衰弱的患兒不宜用擦浴法,兒童發(fā)熱的合理用藥,幾種常見的解熱藥,阿司匹林 對(duì)乙酰氨基酚 布洛芬 安乃近 復(fù)方氨基比林 尼美舒利,阿司匹林,即乙酰水楊酸，解熱鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)而迅速，同時(shí)還有抗炎、抗風(fēng)濕、抗血栓的作用。 副作用： 增加胃潰瘍和胃出血的危險(xiǎn) 影響血小板功能 誘發(fā)哮喘 增加瑞氏綜合征的

12、風(fēng)險(xiǎn)（特別是患流行性感冒和水痘的兒童） 在兒童僅限應(yīng)用于風(fēng)濕病、川崎病 目前臨床上不推薦用于兒童退熱治療 (WHO),對(duì)乙酰氨基酚,又名撲熱息痛，屬苯胺類衍生物 尤其適用于哮喘、流感或水痘的發(fā)熱患兒 解熱鎮(zhèn)痛作用與阿司匹林相似 作用開始慢，但較持久 不良反應(yīng)較小，但可能有皮疹，藥物熱和粘膜損害， 偶爾可引起肝腎損害,對(duì)乙酰氨基酚,兒童用藥劑量： 1015mg/kg.次，46小時(shí)一次，一日不超過4次 用藥不超過3天 2歲以下用10%滴劑，23歲以上兒童口服5%糖漿 不良反應(yīng)與超劑量有關(guān) 超劑量： 6歲兒童單次劑量超過200mg/kg 150mg/kg/d超過2d 100mg/kg/d 超過3d

13、超劑量、脫水和營(yíng)養(yǎng)不良等情況下肝、腎損害風(fēng)險(xiǎn)增加,布洛芬,非甾體抗炎藥，為環(huán)氧化酶抑制劑 抑制前列腺 E2合成，抑制腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子的釋 放，從而發(fā)揮降低高熱的作用 可防治急性肺損傷，降低機(jī)體代謝率 可用于急性感染的治療 解熱鎮(zhèn)痛作用明顯，常規(guī)劑量副作用少，安全有效 比較對(duì)乙酰氨基酚：布洛芬起效快，作用明顯， 維持時(shí)間更長(zhǎng),布洛芬,不良反應(yīng)小 消化不良、胃燒灼感、惡心、嘔吐等 注意：患兒低血容量時(shí)使用其退熱，可增加腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn) 兒童用藥劑量： 510mg/kg（400mg/d），口服，每6小時(shí)1次，每天最多4次 布洛芬混懸液 (2%) ： WHO和美國(guó)FDA唯一共同推薦應(yīng)用于臨床兒童

14、退燒首選藥,其他,安乃近 可引起外周血中性粒細(xì)胞減少和過敏性休克等嚴(yán)重的不良反應(yīng) 不推薦用于兒童退熱治療 復(fù)方氨基比林 又叫安痛定，可致外周血中白細(xì)胞減少，短期內(nèi)反復(fù)使用易致急性粒細(xì)胞缺乏癥。 對(duì)某些患兒，可能誘發(fā)急性溶血性貧血、皮疹等。 注射本品劑量過大會(huì)使患兒出汗過多，體溫驟降，引起虛脫。 嬰幼兒禁用，年長(zhǎng)兒慎用。 尼美舒利 短期的不良反應(yīng)有低體溫、胃腸出血和無癥狀肝酶升高。 全球已有多起與應(yīng)用該藥有關(guān)的重度肝臟損害的報(bào)道。,注意事項(xiàng),對(duì)于生理性發(fā)熱： 可采用環(huán)境降溫、通風(fēng)、減少衣著、松解包被 必要時(shí)可用溫?zé)崦聿辽恚媒鉄崴?捂熱綜合征： 多由于嬰兒保暖過度或包裹太多悶熱所致 應(yīng)對(duì)癥治

15、療及處理并發(fā)癥，不用解熱藥 體弱、失水、虛脫患兒不宜給予解熱發(fā)汗藥，避免加重病情,注意事項(xiàng),使用解熱藥物時(shí)： 按需按量給藥，必要時(shí)每隔46小時(shí)服用1次，但不要超過3天 不能隨意增加劑量或縮短給藥時(shí)間 每次用藥約1小時(shí)后監(jiān)測(cè)體溫 應(yīng)鼓勵(lì)患兒多飲水 藥物劑量不宜過大，以防出汗過多造成水和電解質(zhì)紊亂 反復(fù)使用解熱藥時(shí)，要勤查血象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞減少,注意事項(xiàng),病因不明時(shí)，不要濫用抗菌素 不得將腎上腺皮質(zhì)激素作為解熱藥物使用 體溫39以上，對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟的患兒，易引起高熱驚厥，解熱藥常與鎮(zhèn)靜藥合用 注意鎮(zhèn)靜藥對(duì)呼吸的抑制作用 靜脈注射鎮(zhèn)靜藥時(shí)速度要緩慢，劑量應(yīng)個(gè)體化 應(yīng)備有心肺復(fù)蘇的設(shè)備,中

16、國(guó)0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南 關(guān)于兒童發(fā)熱處理的建議,指南關(guān)于發(fā)熱處理的建議,3個(gè)月的嬰幼兒建議采用物理降溫方法退熱。 對(duì)乙酰氨基酚與布洛芬為兒童常用退熱劑，3個(gè)月以上兒童體溫38.5和（或）出現(xiàn)明顯不適時(shí)，建議采用退熱劑治療。 高熱時(shí)推薦應(yīng)用退熱劑與溫水擦身物理降溫法聯(lián)合。,中國(guó)0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南,3個(gè)月以上兒童常用退熱劑劑量為： 對(duì)乙酰氨基酚1015mg/kg（每次600mg），口服，間隔時(shí)間4h，每天最多4次（最大劑量為2.4g/d）。 用藥不超過3天。 布洛芬510mg/kg（400 mg/d），口服，每6小時(shí)1次，每天最多4次。,指南關(guān)于發(fā)熱處理的建議,中國(guó)0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南,嚴(yán)重持續(xù)性高熱建議采用退熱劑交替使用 先用布洛芬 10mg/kg，4h后對(duì)乙酰氨基酚 l5mg/kg 先用對(duì)乙酰氨基酚 l2