1、,2009年執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試,成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,董滟 主任醫(yī)師,目 錄,西醫(yī)常見疾病診療規(guī)范,病例書寫規(guī)范,病史采集,臨床答辯,中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師答題卡,姓名 性別 年齡 職業(yè) 婚況 一般情況一定要寫，否則會扣分 主訴（1分） 要求： 主訴是病人就診最痛苦的癥狀、體征 文字與標(biāo)點(diǎn)符合總共不能超過20個字 現(xiàn)病史（2分） 現(xiàn)病史包括：起病情況與患病時間（包括病因或誘因），主要癥狀的特點(diǎn)（癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解和加劇的因素等），病情大發(fā)展演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、以及目前情況。,中西醫(yī)結(jié)合答題卡,既往史、個人史、過敏史、婚育史、家族史（1分） 若題干提供有特殊的相關(guān)的

2、病史就記錄，其余寫無特殊；題干未提供，則記錄無特殊。 體格檢查（1分） T： P： R： BP： 一般情況： 神色 形態(tài) 語聲 氣息 舌象： 脈象 皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié) 頭部及其器官： 頸項(xiàng)： 胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）： 腹部（肝、脾、腎）： 二陰、脊柱四肢： 神經(jīng)系統(tǒng) 注意題干中的陽性體征。 輔助檢查(1分),中西醫(yī)結(jié)合答題卡,中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）（5分） 題干分析包含以下3部分： 1 辨病 通過主癥，得出病名。 患者以為主訴，四診合參，當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué) 范疇。 2 辨證 疾病的辨證分型 通常是將題干中患者癥狀再抄一遍（先寫主要癥狀，后寫伴隨癥狀，舌脈在最后），辨證當(dāng)屬

3、 證型。 3 病因病機(jī)分析 疾病發(fā)生的原因。,中西醫(yī)結(jié)合答題卡,西醫(yī)診斷依據(jù)（6分） 1 癥狀 2 與診斷相關(guān)的陽性體征 3 與診斷相關(guān)的輔助檢查 注意：正常的，或與診斷無關(guān)的體征、輔助檢查不要寫。 西醫(yī)鑒別診斷（4分） 若題干有要求與某病鑒別，則按要求；沒有，則選擇與此病最相似的2個或3個疾病相鑒別。 先寫疾病共同點(diǎn)，再寫不同點(diǎn)。 診斷： 中醫(yī)疾病診斷（2分） 中醫(yī)證候診斷（2分）： 西醫(yī)診斷： （3分）,中西醫(yī)結(jié)合答題卡,中醫(yī)治法（2分） 方劑名稱（3分） 藥物組成、劑量及煎服法（3分） 西醫(yī)治療原則與方法（藥物、手術(shù)等）（5分） 包括 1 一般治療 休息，飲食禁忌等。 2 對因治療 如感

4、染性疾病，針對性使用抗感染藥（抗細(xì)菌、病毒），心衰則給予強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管治療；高血壓病給降壓藥；心肌梗死，給予硝酸制劑或溶栓治療以改善心肌供血等； 3 對癥治療：發(fā)熱：考慮給予解熱鎮(zhèn)痛藥；肺結(jié)核，若伴有咯血，給安絡(luò)血止血； 4 其它治療 如肺結(jié)核針對大于3cm的結(jié)核球，急腹癥當(dāng)手術(shù)治療。,中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師答題卡,姓名 性別 年齡 職業(yè) 婚況 主訴（1分） 現(xiàn)病史（2分） 既往史、個人史、過敏史、婚育史、家族史（1分） 輔助檢查(1分),中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師答題卡,中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）（8分） 中醫(yī)病證鑒別（5分） 入院診斷： 中醫(yī)疾病診斷（5分） 中醫(yī)證候診斷（5分）： 中醫(yī)治法（4分） 方劑

5、名稱（3分） 藥物組成、劑量及煎服法（6分）,病例摘要,李某，女，62歲，退休工人，已婚，2006年4月10日初診。 患者間斷發(fā)作心前區(qū)憋悶疼痛3年。4天前因勞累、生氣而發(fā)作胸悶痛，含服速效救心丸后能短時間緩解，隨后仍有心前區(qū)憋悶疼痛間斷發(fā)作，同時伴有心悸心煩，盜汗，不寐，腰酸膝軟，頭暈耳鳴，面部烘熱，口干，大便干等癥狀，而來就診。 查體：T：36 .6，P：92次/分，R：22次/分，BP：130/80mmHg。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界不大，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。 輔助檢查：心電圖示：、aVF、V5導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.050.1m

6、V。 答題要求：1、根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。 2、中醫(yī)病證鑒別請與胃脘痛相鑒別。,參考答案,患者姓名： 李某 性別： 女 年齡： 62歲 職業(yè)： 退休 婚況：已婚 主 訴 反復(fù)心前區(qū)憋悶疼痛3年，復(fù)發(fā)加重4天 現(xiàn)病史：3年前患者無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)憋悶疼痛，含服速效救心丸后癥狀緩解， 4天前因勞累、生氣而發(fā)作胸悶痛，含服速效救心丸后能短時間緩解，隨后仍有心痛憋悶疼痛間斷發(fā)作，故來我院求診，現(xiàn)癥見：心前區(qū)憋悶疼痛間斷發(fā)作，伴心悸心煩，盜汗，不寐，腰酸膝軟，頭暈耳鳴，面部烘熱，口干，大便干。 既往史、個人史、過敏史、婚育史、家族史： 無特殊。 T：36 .6，P：92次/分

7、R：22次/分， BP：130/80mmHg。 一般情況： 神色： 焦慮 形態(tài)：正常 語聲：正常 氣息： 急促 舌象： 舌紅少苔 脈象：細(xì)數(shù) 皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)： 未捫及 頭部及其器官： 無畸形 頸項(xiàng)：軟，無抵抗 胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）：心界不大，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 腹部（肝、脾、腎）： 無異常 二陰、脊柱四肢： 二陰未查，脊柱四肢無畸形。 神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出 輔助檢查(1分) 心電圖示：、aVF、V5導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.050.1mV。,參考答案,中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）： 以發(fā)作性心前區(qū)憋悶疼痛為主癥，診斷為胸痹。心悸

8、心煩，盜汗，不寐，腰酸膝軟，頭暈耳鳴，面部烘熱，口干，大便干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，辯證為心腎陰虛證。水不濟(jì)火，虛熱內(nèi)灼，心失所養(yǎng)，而引發(fā)本病。 中醫(yī)病證鑒別：(與胃脘痛相鑒別) 相同：心在脘上，脘在心下，故有胃脘當(dāng)心而痛之稱，以其部位相近。胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，極易混淆。 不同：胃脘痛與飲食相關(guān)，以脹痛為主，局部有壓痛，持續(xù)時間長，常伴有泛酸、嘈雜、噯氣、呃逆等胃脘部癥狀。 胸痹以胸痛為主，為時極短，雖與飲食有關(guān)，但休息、含服速效救心丸后癥狀緩解，故診為胸痹。 西醫(yī)診斷依據(jù)： 1、反復(fù)發(fā)作心前區(qū)疼痛3年。 2、心電圖有特征性的ST段下移的缺血圖形。 3、應(yīng)用改善冠脈循環(huán)的藥物可使絞痛

9、癥狀緩解。,參考答案,西醫(yī)鑒別診斷： 本病當(dāng)與急性心肌梗死鑒別： 相同：二者疼痛部位均在心前區(qū) 不同：1 急性心肌梗死疼痛性質(zhì)更劇烈，持續(xù)時間可達(dá)數(shù)小時，常伴有休克，心律失常及心力衰竭，含服硝酸甘油多不能緩解。 2 心電圖：面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，并有病理性Q波。 3 實(shí)驗(yàn)室檢查：血清心肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白I、T等升高。 診斷： 中醫(yī)疾病診斷：胸痹 中醫(yī)證候診斷：心腎陰虛證 西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄐ慕g痛）,參考答案,中醫(yī)治法：滋陰清火，養(yǎng)心和絡(luò)。 方劑：左歸丸加減。 藥物組成、劑量及煎服法： 熟地黃15g 山藥 20g 山茱萸 15g 菟絲子 20g 枸杞子20g 當(dāng)歸

10、 15g 龜板膠10g 丹 參 20g 五味子 10g 酸棗仁 20g 玄 參 6g 茯 苓 6g 夜交藤 15g 炙甘草 6g 三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。,第三站 病史采集,病史采集是圍繞患者主訴，進(jìn)行針對性的病史采集。 包含現(xiàn)病史和相關(guān)病史采集兩方面： （1） 現(xiàn)病史 1 發(fā)病時間、地點(diǎn)、誘因、起病緩急等； 2 癥狀的特點(diǎn)、發(fā)作規(guī)律、持續(xù)時間、加重或緩解因素 伴隨癥狀（要問與疾病相關(guān)的，如咳嗽要問有無痰，若有，痰的色、質(zhì)、量、味；胸、腹痛需要詢問有無放射痛等） 5 診治經(jīng)過：是否到醫(yī)院診治過？是否做過相關(guān)檢查？檢查結(jié)果如何？用過何藥？效果如何？ 結(jié)合十問歌詢問一般情況，如寒熱、汗出、

11、飲食、睡眠、二便等。 （2）相關(guān)病史 1 與該病有關(guān)的其他病史，如腹痛需要詢問消化系統(tǒng)疾病史，肝炎、膽囊炎、膽結(jié)石等；水腫須詢問可以引起水腫的疾病，心臟?。ü谛牟　⒎涡牟。I炎、肝臟疾患等； 2 家族相關(guān)疾病史，藥食物過敏史，婦女要注意詢問月經(jīng)史。,例題分析,1 趙某，男性，26歲，發(fā)熱、惡寒、咳嗽2天，根據(jù)住院病歷要求，回答應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史。 （1）采集現(xiàn)病史時要詢問： 1 發(fā)病的時間、地點(diǎn)（有無流行病區(qū)接觸史），病因、誘因（是否感冒）、起病緩急 2 發(fā)熱的時間節(jié)律、體溫最高達(dá)？ 咳嗽時有無痰？痰的色、質(zhì)、量、味？ 3 伴隨癥狀：有無汗出、身重倦怠、尿赤便秘等，飲食、睡眠情

12、況如何 4 診療經(jīng)過：是否到醫(yī)院診治過？是否做過相關(guān)檢查？（血常規(guī)、胸片）檢查結(jié)果如何？用過何藥？效果如何？ （2 ）采集現(xiàn)病史時要詢問： 1 有無咳嗽、發(fā)熱等相關(guān)疾?。?2 有無類似病史、家族相關(guān)病史，藥食物過敏史。,余某，男性，34歲，酒廠職工，因黑便3天，伴嘔血、頭暈1.5小時入院。根據(jù)住院病歷要求，回答應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史。 （1）現(xiàn)病史采集 1 嘔血與黑便時間、起病緩急等； 2 此次出血是否因大量飲酒、食用刺激性食品級情緒激動等因素誘發(fā)？吐血前有無惡心、胃脘部不適、頭暈等先兆； 3 對出血量進(jìn)行判斷：單純黑便，至少出血量達(dá)到50-70ml以上；嘔血則短時間內(nèi)胃內(nèi)出血量達(dá)到

13、250-300ml以上； 4 吐血色紅，或紫黯，或暗淡，有無口臭、便秘、口苦脅痛、心煩易怒、神疲氣短、面色蒼白等伴隨癥狀；若便血色紅，或紫黯，有無腹痛、口苦、食少體倦、面色萎黃、腹部隱痛、喜熱飲等伴隨癥狀； 5 診治經(jīng)過：是否到醫(yī)院診治過？是否做過出血定位檢查？如（胃鏡檢查、大便及嘔吐物潛血試驗(yàn)），血常規(guī)（血紅蛋白）、B超等，檢查結(jié)果如何？是否用過止血藥？效果如何？是否用過局部電灼等止血方法。,案例分析,（2）相關(guān)病史采集 1 有無呼吸道大量咯血及口、鼻、喉、咽部出血的病史？有無進(jìn)食如動物血、含鐵劑的抗貧血藥物、含鉍劑的治療胃病藥物引起假性黑便情況； 2 有無胃潰瘍（消化性潰瘍）、慢性肝炎、血

14、吸蟲病、酒精性肝病、胃癌等病史； 3 有無服用消炎止血藥或腎上腺皮質(zhì)激素類藥物史； 3 既往有無類似病史、家族相關(guān)病史，藥食物過敏史。,案例分析,3 張某，男，50歲，雙下肢浮腫反復(fù)發(fā)作5年，加劇1個月。根據(jù)住院病歷要求，回答應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史。 （1）現(xiàn)病史 1 水腫發(fā)病的時間、起病緩急、病因或誘因等情況，尤其注意發(fā)病前是否有上感、瘡癤等鏈球菌感染病史； 2 水腫部位：是全身性水腫還是局限性水腫？是凹陷性水腫還是非凹陷性水腫？由面部開始還是下肢開始？ 3 尤其注意詢問小便的多少？夜尿多少？小便清長或是灼熱等； 4 結(jié)合中醫(yī)十問歌詢問目前癥狀，飲食、睡眠、大便情況等。 5診治經(jīng)過

15、：是否到醫(yī)院診治過？ 血壓是否升高？是否做過小便常規(guī)、腎功能等相關(guān)檢查？檢查結(jié)果如何？用過何藥？效果如何？,案例分析,（2）相關(guān)病史 1 有無與該病相關(guān)的其他疾病史如心臟?。ü谛牟　⒎涡牟〉龋?、腎炎、肝臟疾??； 2 是否有營養(yǎng)不良病史？ 3 家族史，藥食物過敏史等,案例分析,1 根據(jù)主訴，首先對疾病定位在某一個系統(tǒng)或某個病，再圍繞該系統(tǒng)疾病的誘因、發(fā)病特點(diǎn)、伴隨癥、以及相關(guān)檢查用藥，不能走題或詢問其它； 2 病史詢問要有條理，不能混亂不清； 3 語言不能帶暗示性。,問診注意要點(diǎn),考試內(nèi)容涉及廣泛，需要認(rèn)真、全面復(fù)習(xí)。多考的是中醫(yī)某一疾病其中一個證型的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和治療原則，治療方藥，或是疾病的

16、鑒別診斷。,中醫(yī)臨床答辯,例題分析,水腫的治療原則。 水腫當(dāng)分陽水與陰水，二者治療原則不同。 陽水：以祛邪為主，予以發(fā)汗、利小便或攻逐，同時配合清熱解毒、理氣化濕等法； 陰水當(dāng)以扶正為主，健脾溫腎，同時配以利水、養(yǎng)陰、活血等法。對于虛實(shí)夾雜者，或當(dāng)兼顧，或先攻后補(bǔ)，或攻補(bǔ)兼施。,例題分析,簡述崩漏的治療原則和方法 治療崩漏，多根據(jù)發(fā)病緩急和出血新久，本著“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，靈活掌握“塞流、澄源、復(fù)舊”三法 塞流：即止血，用于暴崩之際，急當(dāng)塞流止血防脫 澄源：正本清源，亦是求因固本，一般用于出血減緩后的辨證論治。 復(fù)舊：固本善后，是鞏固崩漏治療的重要階段，常根據(jù)患者不同年齡階段施治

17、。,如何鑒別泄瀉與痢疾？ 二者均為大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，甚則如水樣，或完谷不化為主癥，大便不帶膿血，也無里急后重，無腹痛；而痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白膿血為特征。,如何鑒別肺痿與肺癰？ 肺痿 肺癰 病因 熱壅血瘀， 虛熱內(nèi)灼或肺氣虛冷， 肺葉生瘡 肺葉痿弱不用 病程 短，發(fā)病急 長，發(fā)病緩 癥狀： 形體多實(shí)，咳吐膿血 形體多虛，咳唾涎沫， 腥臭 或見膿血而不腥臭 脈象 數(shù)實(shí) 數(shù)虛 病性 實(shí) 虛,哮病和喘證的鑒別 哮病和喘證都有呼吸急促困難，哮必兼喘，但喘未必見哮。哮指聲響言，后重哮鳴有聲，是一種反復(fù)發(fā)作的獨(dú)立性疾?。淮笟庀⒀?，為呼吸氣促困難，是肺系多種急、慢性疾病的一個癥狀。,證候類題

18、目答題技巧,往往每一個證候都有主癥，主癥與疾病、證候相關(guān)；如瘀血疼痛往往呈刺痛，痛處不移；陰寒凝滯的胸痛：心痛徹背，背痛徹心； 伴隨癥：結(jié)合某一證型回答，如痰濕證候多有胸悶，腹脹，納呆等表現(xiàn)；濕熱證多表現(xiàn)為小便秘結(jié)或大便溏滯不爽，口苦、口干等癥；氣虛證，常伴隨神疲乏力，氣短懶言； 誘因（加重或緩解因素）如瘀血疼痛：入夜加??；虛寒性質(zhì)的疼痛：得溫則減，遇寒則加??；肝陽上亢證，多因生氣、惱怒誘發(fā)。 舌脈：如氣陰兩虛：舌質(zhì)紅，少苔，脈虛數(shù)； 濕熱：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)；氣虛：舌質(zhì)淡，舌體胖大有齒痕，脈沉弱；瘀血：舌質(zhì)紫黯，或有瘀斑，脈弦或澀。,例題分析,試述濕熱痢的主證、治法與方藥。 1 主癥：腹

19、痛陣陣，痛而拒按，便后腹痛暫緩，痢下赤白相兼，粘稠如膠凍，腥臭 2 伴隨癥：肛門灼熱，小便短赤； 3 舌脈：舌苔黃膩，脈滑數(shù)。 治法：清腸化濕，解毒，調(diào)氣行血。 方藥：芍藥湯 芍藥 黃連 黃芩 大黃 當(dāng)歸 甘草 木香 檳榔 肉桂,試述肝陽上亢眩暈的主癥、治法與方藥？ 1 主癥：眩暈耳鳴，頭痛且脹， 2 伴隨癥：時面潮紅，急躁易怒，少寐多夢，口苦，小便黃赤，大便秘結(jié)， 3 誘因 常因煩勞或惱怒而頭暈、頭痛加重，時面潮紅， 4 舌脈 舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦。 治法：平肝潛陽 方藥:天麻鉤藤飲 天麻 鉤藤 石決明 川牛膝 桑寄生 杜仲 山梔 黃芩 益母草 朱茯神 夜交藤 此外，眩暈還有其它證型如下： 痰

20、濕內(nèi)盛 祛痰降濁 半夏白術(shù)天麻湯 瘀血內(nèi)停 活血化瘀 血府逐瘀湯 肝腎陰虛證 滋補(bǔ)肝腎，平肝潛陽 杞菊地黃丸 腎陽虛衰證 溫補(bǔ)腎陽 濟(jì)生腎氣丸加減,冠心病心血瘀阻證證候特點(diǎn)，治法和方藥（中西醫(yī)結(jié)合類考題） 證候： 1 主癥：胸痛較劇，呈刺痛或絞痛，痛有定處，入夜加重， 2 伴隨癥：伴有胸悶，日久不愈； 3 誘因：或因暴怒而致心胸劇痛； 4 舌脈：舌質(zhì)紫黯，或有瘀斑，舌下絡(luò)脈青紫迂曲，脈弦澀或結(jié)代。 治法：活血化瘀，通脈止痛 代表方：血府逐瘀湯 當(dāng)歸 生地 桃仁 紅花 枳殼 赤芍 柴胡 甘草 桔梗 川芎 牛膝 乳香 沒藥 丹參,面部望診中，赤、白、黃、青、黑各主何病？ 1 赤色：主熱證，也見于戴

21、陽證。 2 白色：主虛證（包括氣虛、血虛、陽虛），寒證，失血證； 3 黃色：主脾虛、濕證； 4 青色 寒證、氣滯、血瘀、疼痛、驚風(fēng)； 5 黑色：主腎虛、寒證、水飲、血瘀、疼痛。,西醫(yī)答辯,主要考點(diǎn)：疾病的癥狀，診斷標(biāo)準(zhǔn)，分期分型，鑒別診斷、并發(fā)癥、危急重癥的處理原則等。,例題,慢性支氣管炎的臨床分型及各型的臨床特點(diǎn)？ 分為單純型和喘息型兩類。 單純型主要表現(xiàn)為：咳嗽、咳痰，不伴有喘息； 喘息型除咳嗽、咳痰外，還伴有喘息、哮鳴音，其喘息在陣發(fā)性咳嗽時加劇，睡眠時明顯。,慢性肺源性心臟病的并發(fā)癥？ 1 肺性腦病 2 酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂 3 心律失常 4 休克 5 消化道出血 6其它 如：功能性腎衰竭，DIC等,肺結(jié)核常分為哪五型？ 1 原發(fā)性肺結(jié)核 2 血行播散型肺結(jié)核 3 浸潤型肺結(jié)核 4 慢性纖維空洞型肺結(jié)核 5 結(jié)核性胸膜炎,目前公認(rèn)的肺結(jié)核治療一線殺菌藥和二線抑菌藥有哪些？ 一線殺菌藥：異煙肼，利福平，鏈霉素，吡嗪酰胺； 二線抑菌藥：乙胺丁醇 對氨水楊酸 胺硫脲 卡那霉素 丙硫異煙肼,心源性哮喘和支氣管哮喘如何鑒別？ 心源性哮喘有心臟病史，多見于老年人，有心臟病體征和裝置，發(fā)作時強(qiáng)迫端坐位，兩肺濕羅音為主，可伴干羅音，甚至咯粉紅色泡沫痰； 支氣管哮喘多見于青少年，有過敏史，咳白颯粘痰，肺部聽診：雙肺滿布哮鳴音。 治療：采用支氣管舒張劑治療有效支持診斷支氣管哮