1、凝血六項檢查的臨床意義,南平市第二醫(yī)院檢驗科 業(yè)務學習 賴垚河,一、基礎理論,（一）、定義,定義：凝血（Blood Coagulation），即：血液凝固，是指血液由流動的液體狀態(tài)變成不能流動的凝膠狀態(tài)的過程，是生理性止血的重要環(huán)節(jié)。血液凝固的實質就是血漿中的可溶性纖維蛋白原變成不可溶的纖維蛋白的過程。 基本過程： 凝血酶原激活物形成 凝血酶形成 纖維蛋白形成 本質是一系列蛋白質的有限水解過程,（二）、什么是凝血因子？,凝血因子是參與血液凝固過程的各種蛋白質組分。它的生理作用是，在血管出血時被激活，和血小板粘連在一起并且補塞血管上的漏口。這個過程被稱為凝血。它們部分由肝生成。可以為香豆素所抑制

2、。 為統(tǒng)一命名，世界衛(wèi)生組織按其被發(fā)現的先后次序用羅馬數字編號， 有凝血因子，XIII等。 VI 因子是 V 因子的活化狀態(tài)故而取消了因子VI。,（三）、凝血酶原激活物,凝血酶原激活物為Xa、V、Ca2+和PF3（血小板第3因子，為血小板膜上的磷脂）復合物，它的形成首先需要因子X的激活。 根據凝血酶原激活物形成始動途徑和參與因子的不同，可將凝血分為內源性凝血和外源性凝血兩條途徑。,（四）、血液凝固的三條途徑：,內源性凝血途徑(intrinsic pathway): 是指參與凝血的因子全部來自血液，從因子XII激活到因子X被激活的過程，包括因子XII、XI、IX、VIII、Ca2+、PK、HMW

3、K之間的相互作用。 外源性凝血途徑(extrinsic pathway): 是指參與凝血的因子不完全來自血液，從因子（TF）的釋放到因子被激活的過程，包括因子、和Ca2+之間的相互作用。 共同凝血途徑(common pathway): 是指因子X的激活到纖維蛋白形成的過程，包括因子X、V、II、I、XIII、Ca2+之間的相互作用。,內源系統(tǒng),K,PK,a,HK,膠原,a,HK,a,PF3+Ca2+,a,凝血酶原（）,凝血酶（a）,纖維蛋白原（）,纖維蛋白（a）,穩(wěn)定的纖維蛋白,Ca2+,a,a,Ca2+,TF,TF,血管損傷、血液中細胞的釋放表達等,注： TF：7因子受體 HK：高分子量激肽

4、原，PK激肽釋放酶原，K:激肽釋放酶，PF:血小板因子。,外源系統(tǒng),內源途徑負電啟， 順序激活有規(guī)律， 外途簡短最神奇，,三子當先出內皮， 磷脂連起X和鈣， 內外同途共相濟，,共同途徑交叉口， 十、五板三共鈣齊， 二、一結合纖絲成， 十三終堅血栓壁 。,量少，在內皮細胞處,生理凝血中作用不大,血管內皮損傷,共同途徑,正常止血過程,凝血過程是一系列酶促反應，每個凝血因子都被其前一個有關因子所激活，最后生成凝血酶和纖維蛋白。,（五）、凝血機理（瀑布學說）：,二、檢驗科開展項目,（一）血栓與止血常規(guī)七項,PT、APTT、Fib、 TT、AT（我科未開展）、 FDP、D-Dimer,三、臨床意義,一、

5、凝血酶原時間（prothrombin time PT）,在受檢血漿中加入過量的組織凝血活酶（人腦、兔腦、胎盤及肺組織等制品的浸出液）和鈣離子，使凝血酶原變?yōu)槟?，凝血酶使纖維蛋白原轉化為纖維蛋白。觀察血漿凝固所需時間即凝血酶原時間。該實驗是反映外源凝血系統(tǒng)最常用的篩選試驗。 是反映肝臟合成功能、儲備功能、病變嚴重程度及預后的一個非常重要的指標。 實驗室報告PT有4種方式：秒（PTs）、活動度（PTA）、率（PTR）、國際標準化比率（INR）。,（一） PT的臨床意義,1 、延長： 先天性因子 缺乏癥和低（無）纖維蛋白原血癥； 獲得性見于DIC、原發(fā)性纖溶癥、維生素K缺乏、肝臟疾病； 血循環(huán)中

6、有抗凝物質如口服抗凝劑肝素和FDP以及抗因子 的抗體。 用于香豆素類等口服抗凝劑的監(jiān)測，維持在PT參考值的2倍左右，INR在2.03.0為宜。 2.縮短： 先天性因子增多癥、口服避孕藥、高凝狀態(tài)和血栓性疾病。,參考值為9.513.5s，超過正常3s 為異常。,（二）INR（國際標準化比率）,INR值主要用于口服抗凝劑監(jiān)測。 世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定應用口服抗凝劑時INR的允許范圍如下： 預防靜脈血栓形成、非髖部外科手術前 1.52.5 髖部外科手術前 2.03.0 深靜脈血栓形成 2.03.0 治療肺梗塞 2.04.0 預防動脈血栓形成 3.04.0 人工瓣膜手術 3.04.0,參考值為0.

7、831.2。,（三）凝血酶原活動度,是判斷肝細胞壞死的嚴重程度及預后的敏感指標。 小于40%可診斷急性重癥肝炎。凝血因子大部分均在肝細胞內合成。在肝臟功能正常時，凝血因子的含量和活動度在正常范圍。 當肝臟實質受到損傷，凝血因子的含量和活動度可呈不同程度的減低，常引起出血、淤血等臨床表現，如如牙齦出血、鼻出血、青紫色淤痕等。,參考值為70%-130%。,二、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time,APTT）,37條件下，以白陶土激活因子和，以腦磷脂（部分凝血活酶）代替血小板，在Ca2+參與下，觀察貧血小板血漿凝固所需時間，即為活化部分凝血

8、活酶時間，是內源凝血系統(tǒng)較敏感和常用的篩選試驗。 APTT的長短反映了血漿內源凝血系統(tǒng)凝血因子（VIII、IX、XI、XII）、共同途徑中凝血酶原、纖維蛋白原和因子V、X的水平。 肝素治療的監(jiān)護 APTT對血漿肝素的濃度很為敏感，一般肝素治療期間，APTT維持在正常對照的1.5-3.0倍為宜。,（一）APTT臨床意義,受檢者的測定值較正常對照延長超過10s以上才有病理意義。 對內源凝血途徑因子（、）缺乏較CT敏感（血小板異常不影響APTT）能檢出：C小于25%的輕型血友病。對凝血酶原、纖維蛋白原缺乏則不夠敏感，最常見疾病為血友病。 在使用肝素治療時，多用APTT監(jiān)測藥物用量，一般以維持結果為基

9、礎值的 2倍左右（1.53.0倍）為宜（75100s之間）。 血管性血友?。河捎诨颊遶WF缺乏，使F不穩(wěn)定，活性下降，APTT延長 異?？鼓镔|增多：長期輸注F可產生F抑制物，或患者存在狼瘡抗凝物（LAC），使APTT延長。 纖溶亢進：原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進產生大量FDP，使APTT延長。,縮短：DIC早期、血栓前狀態(tài)及血栓性疾病。,參考值為APTT (sec)：2040s,三、纖維蛋白原（Fibrinogen coagulative time,FIB ）,凝血酶將可溶性的血漿蛋白纖維蛋白原轉化為不溶性的多聚體纖維蛋白。當凝血酶濃度較高且纖維蛋白原濃度較低時該反應決定于纖維蛋白原濃度。如在雙對

10、數坐標紙上畫點，凝血酶凝塊時間與纖維蛋白原濃度相比較呈線形關系。,（一）臨床意義,Fib減少見于：先天性低（無）纖維蛋白原血癥、嚴重肝臟疾病、原發(fā)性纖維蛋白溶解、DIC、異常纖維蛋白原血癥、新生兒及早產兒、某些產科意外、惡性腫瘤等。 Fib增高見于：各種血栓前狀態(tài)及血栓栓塞病、月經期及妊娠期、糖尿病、動脈硬化、結締組織病、手術后、休克、癌腫、骨髓瘤、放射治療后等。,參考范圍FIB為：1.8-3.5g/L,四、凝血酶時間（thrombin time，TT）,是指在血漿中加入“標準化”的凝血酶后血液凝固（出現纖維蛋白絲）的時間。是檢測凝血、抗凝及纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能的一個簡便試驗。 凝血酶時間（T

11、T）是反映的體內抗凝物質，所以它的延長說明纖溶亢進，測定的是加入標準化凝血酶后纖維蛋白的形成時間，所以在低（無）纖維蛋白原癥，DIC以及類肝素物質存在（如肝素治療，SLE和肝臟疾病等）時出現延長。 TT縮短無臨床意義。,參考范圍TT：14-21s,五、 D-二聚體、FDP（纖維降解產物）,D-二聚體是纖維蛋白單體經活化因子XIII交聯后，再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物，是一個特異性的纖溶過程標記物。D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯纖維蛋白凝塊。,當纖維蛋白凝結塊（fibrin clot）形成時，在纖溶酶原激活劑（tPA）的存在下，纖溶酶原激活轉化為纖溶酶，纖維蛋白溶解過程開始，纖溶酶

12、降解纖維蛋白凝結塊形成各種可溶片段，形成纖維蛋白產物（FDP），FDP由下列物質：X-寡聚體（X-oligomer）、D-二聚體（D-Dimer）、中間片段（Intermediate fragments）、片段E(Fragment E）組成。其中，X-寡聚體和D-聚體均含D-二聚體單位。,（一）、 D-二聚體臨床意義：,增高或陽性見于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進，如高凝狀態(tài)、彌散性血管內凝血、腎臟疾病、器官移植排斥反應、溶栓治療等。 只要機體血管內有活化的血栓形成及纖維溶解活動，D-二聚體就會升高。 心肌梗死、腦梗死、肺栓塞、靜脈血栓形成、手術、腫瘤、彌漫性血管內凝血、感染及組織壞死等均可導致D

13、-二聚體升高。 特別對老年人及住院患者，因患菌血癥等病易引起凝血異常而導致D-二聚體升高。,參考值為D-二聚體：0-0.55 mg/L,（二）、 D-二聚體用于臨床診斷,彌漫性血管內凝血（DIC）的診斷 大量的臨床實踐證明，作為繼發(fā)性纖溶亢進的標志性物質，D-二聚體在DIC的診斷和病程監(jiān)測上具有良好的應用價值。DIC是一種復雜的病理生理過程和嚴重的獲得性、全身性血栓-出血綜合征。其特點是體內凝血和抗凝機制失衡導致彌漫性小血管內血栓形成和繼發(fā)性纖溶亢進。 在DIC形成早期即有D-二聚體升高，比FDP更靈敏，而且隨病程的發(fā)展，D-二聚體可持續(xù)升高達10倍以上。因此，D-二聚體可作為DIC早期診斷和病程監(jiān)測的主要指標。,（二）、 D-二聚體用于臨床診斷,溶栓治療的監(jiān)測 D-二聚體可作為血栓性疾病溶栓治療的特異性監(jiān)測指標。 在溶栓治療中，D-二聚體含量變化一般有以下特點：溶栓后D-二聚體含量在短期內明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效；溶栓后D-二聚體含量持續(xù)升高或下降緩慢，提示溶栓藥物用量不足；溶栓治療應持續(xù)到D-二聚體含量下降至正常范圍。 另外，溶栓治療結束后，應定期觀察一段時