1、冠脈微血管病變,上海市交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院 心血管內(nèi)科 沈澤寧 2016年11月18日,冠脈微血管病變涉及的原因,2,冠心病合并糖尿病3,心臟X綜合征3,女性冠心病4 一半以上女性穩(wěn)定性心絞 痛患者冠脈造影正?；蚍?阻塞性狹窄,PCI術(shù)后無復(fù)流/慢血流2 約有5% 50%的患者在 PCI術(shù)后發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象,冠心病合并高血壓3,急性心肌梗死后1 心梗后患者冠脈微血管 病變的發(fā)生率為53%,1. Van Assche , et al. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2011, 13(Suppl 1):P147. 2. Niccoli

2、 G, et al. J Am Coll Cardiol. 2009 Jul 21;54(4)281-92. 3.Crea F, et al. Eur Heart J. 2014 May;35(17):1101-11. 4.The task force. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery diseaseaddenda,Jane S.T. Future Cardiol. (2015),納入60歲后男性、女性生存資料，結(jié)果顯示，相對(duì)于無胸悶癥狀人群，有癥狀但冠脈正常的患者心源性死亡率仍逐年增高。 冠脈微循

3、環(huán)障礙？,4,存在冠脈微循環(huán)障礙的患者生存率顯著下降,G. Niccoli et al. European Heart Journal (2015),冠狀動(dòng)脈分級(jí),5,心外膜冠狀動(dòng)脈(直徑27.5mm) 及其主要分支(12mm) 冠狀動(dòng)脈小動(dòng)脈(5001000m) 微動(dòng)脈（500m)、心肌組織毛細(xì)血管(平均8m) 和微靜脈(500m)。,冠脈微循環(huán)是指直徑150m的微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和微靜脈構(gòu)成的微循環(huán)系統(tǒng) 外周阻力血管：小動(dòng)脈和微動(dòng)脈（直徑 300um微動(dòng)脈) 冠脈微循環(huán)網(wǎng)：阻力血管床和心肌代謝場所,Coronary Artery vs. Microcirculation,The corona

4、ry angiogram detects only 5% of the total coronary tree,7,Filippo Crea et al. European Heart Journal (2014),微血管功能的檢測方法,尚無法在人體內(nèi)直接觀察微血管，現(xiàn)有的技術(shù)通過測定心肌血流量、冠狀動(dòng)脈循環(huán)血流和冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備來反映冠脈微血管功能 心肌血流量 PET：正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)技術(shù)，是目前相對(duì)直接和準(zhǔn)確技術(shù) 心肌聲學(xué)造影：超聲+對(duì)比劑（ml/min/g心?。?MRI：處于探索階段 冠脈血流量（僅評(píng)價(jià)心外膜冠脈；間接） 冠脈內(nèi)插管（熱稀釋法；多普勒）ml/min TIMI評(píng)分03分 冠

5、脈血流儲(chǔ)備CFR 冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)FFR,8,現(xiàn)有冠脈微血管功能的評(píng)價(jià)方法,（心外膜動(dòng)脈）,（微血管）,（冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備）,PCI無法進(jìn)行干預(yù),可進(jìn)行干預(yù)，例如PCI或CABG,（微循環(huán)阻力指數(shù)）),（血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)）,心外膜,微血管,冠脈血流儲(chǔ)備CFR,冠脈血流儲(chǔ)備（Max/Basal, 2.0為異常） 通過冠脈內(nèi)或靜脈注射腺苷或潘生丁獲得最大冠脈舒張血流量，與基礎(chǔ)冠脈血流量的比值即為冠脈血流儲(chǔ)備 冠脈內(nèi)阻力主要來自微血管，冠脈血流儲(chǔ)備可測定微血管對(duì)刺激的反應(yīng)能力，冠脈造影正常時(shí)可間接反應(yīng)微血管功能,10,冠脈血流儲(chǔ)備CFR,11,AmHeartJ2006;151:798.e9-798.e1

6、5,冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)FFR,冠脈造影及血管內(nèi)超聲均被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但它們只能對(duì)狹窄程度進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)，但狹窄到底對(duì)遠(yuǎn)端血流的影響卻不得而知，且對(duì)于發(fā)現(xiàn)微小血管的狹窄與病變也存在一定局限。 1993年Nico Pijls 提出通過壓力測定推算冠脈血流的新指標(biāo)-血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR），經(jīng)過長期基礎(chǔ)與臨床驗(yàn)證，F(xiàn)FR已成為冠脈狹窄功能性評(píng)價(jià)的公認(rèn)指標(biāo)。,12,“Measurement of Fractional Flow Reserve to asses the Functional Severity of Coronary Artery Stenoses”,Pijls et al;

7、 The New England Joumal of Medcine; Vol 335:1703-1708(1996),PET-CT核素掃描,13,Camici, P. G. et al. Nat. Rev. Cardiol. (2015),PET-CT與心臟磁共振（CMR）,14,Camici, P. G. et al. Nat. Rev. Cardiol. (2015),PET-CT核素掃描和心臟磁共振均能有效的評(píng)估心肌血流灌注情況。,冠脈無復(fù)流發(fā)生機(jī)制,成 功的再灌注治療后可發(fā)生無復(fù)流（No-reflow，微血管阻塞，MVO）或慢血流. 部分患者在PCI成功（心外膜冠脈主支再通）后心肌并未獲得滿意的灌注 是為急性冠脈微血功能障礙（CMD）,15,研究顯示:直接PCI后，即使TIMI達(dá)到3級(jí)，冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙也仍然可達(dá)到60%。,緩解微血管阻塞及痙攣可改