1、一例關(guān)于糖尿病酮癥酸中毒病人的護理查房,糖尿病科 秦影 2018.7.,時間： 2018年7月 日 地點： 華佗中醫(yī)醫(yī)院糖尿病科 主持人： 王秋俠 主講人： 秦影 參加人員：本科室護理人員,糖尿病酮癥酸中毒(DKA)：是糖尿病嚴重的急性并發(fā)癥,由于胰島素不足及升糖激素不適當升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。,酮癥酸中毒定義：,酮體是脂肪分解后產(chǎn)生的物質(zhì)，正常時在血液含量很少，幾乎不被測出。酮體由-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮組成，均為酸性物質(zhì)。 糖尿病患者由于胰島素不足，細胞可利用的能量減少，導(dǎo)致體內(nèi)脂肪分解加快。

2、,發(fā)病機理：,當脂肪加快分解，血液中酮體大大增加，就叫做酮血癥。多余的酮體經(jīng)尿排出時，尿酮檢查陽性，稱為酮尿癥。酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積超過了機體的代償能力時，血的PH值就會下降（7.35），這時機體會出現(xiàn)代謝性酸中毒，即我們通常所說的糖尿病酮癥酸中毒。,1.多飲、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）; 2.食欲下降、惡心、嘔吐、頭疼、意識障礙; 3.呼吸深快且有爛蘋果氣味;,臨床表現(xiàn)：,三多癥狀,4.嚴重者可出現(xiàn)脫水、尿少、皮膚彈性差、脈細速、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷. 5.少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥，易誤診，應(yīng)予注意。部分病人以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)。,1.病史：患者，男，33歲。因口干多飲5天

3、，加重伴惡心嘔吐2天入院.嘔吐物為胃內(nèi)容物，未見咖啡色物質(zhì)。既往否認有糖尿病、高血壓等慢性病史，否認糖尿病家族史。入院時患者神志清楚，精神差，急性病容，痛苦表情，扶入病房，呼吸深快且有爛蘋果氣味。入院前在急診科查急血糖為33.5mmol/ L ，于2018-6-24 02:13擬糖尿病收入我科。,典型病例：,2.查體 ： 體溫36.5，呼吸24次/分，血壓110/70mmHg，心率95次/分，節(jié)律整齊，雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音；腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛,3.輔助檢查（2018-6-24急查）,血常規(guī)：白細胞 13.6 109/L 中性84.3%？ 血生化：甘油三酯（9.54mmol/ L )

4、 ？ 血糖（33.5mmol/L) 膽固醇（ 15.11mmol/L ）尿酸709umol/ L) ？ 血鈉117.8mmol/L 血鉀5.8mol/mL 二氧化碳測定3.40mmol/L 尿常規(guī)：尿糖:( + + )， 尿酮體:(+ + +)， 心電圖示：竇性心律 ST變化？,實驗室檢查？,（2.5） 糖化血紅蛋白163 mmol/ mol 血液結(jié)果：血糖（16.7 mmol/L ）甘油三酯7.18 mmol/ L) 膽固醇10.50 mmol/ L) 尿酸677 umol/ L) 尿常規(guī)：尿糖:( + + +） 尿酮體:(+ + +) （2.6）尿常規(guī)：尿糖:( + + +） 尿酮體:(+

5、 + +) （2.8）尿常規(guī)：尿糖:( + + +） 尿酮體:(+ + ) . （2.9）血液結(jié)果：血糖（11 . 2 mmol/ L) 。 尿常規(guī)：尿糖:( + + ） 尿酮體:(+ ) （2.10）尿常規(guī)：尿糖:( + + +） 尿酮體:(+ +) 早上7:00 尿常規(guī)：尿糖:( + -） 尿酮體:(-) 晚上18.20 （2.11）血液結(jié)果：血糖（11 . 1 mmol/ L)甘油三酯7.18 mmol/ L)白細胞 3.5 中性56.4% 。,中醫(yī)辨證及證屬,患者嗜食辛辣，醇酒厚味，情志郁結(jié)，血行不暢，血瘀凝滯，血脈瘀滯發(fā)為本病。治法：滋陰補血 益氣健脾 證屬：津傷燥熱夾瘀,診斷治療要

6、點西醫(yī)：1.糖尿?。ǚ中痛ǎ?2.糖尿病酮癥酸中毒（DKA） 3.糖尿病腎病？ 4.高鉀血癥 5.低鈉血癥中醫(yī)：消渴 （津傷燥熱夾瘀）治療：西醫(yī):控制血糖糾酮，補液，改善微循環(huán)等治療。 中醫(yī)：予以參麥養(yǎng)陰益氣 丹參活血化瘀,護理診斷,1.低效性呼吸型態(tài)(深大呼吸) 與酮癥酸中毒有關(guān)； 2.營養(yǎng)失調(diào)與胰島素分泌或作用缺陷引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂有關(guān) 3.體液不足與血糖升高.惡心，嘔吐有關(guān) 4.活動無耐力與嚴重代謝紊亂.蛋白質(zhì)分解增加有 5.感染與疾病導(dǎo)致胃腸道功能紊亂有關(guān) 6.知識缺乏與缺乏糖尿病相關(guān)知識有關(guān) 7.有并發(fā)低血糖的危險：與持續(xù)靜滴胰島素、不能進食有關(guān)； 8.水電解質(zhì)和酸堿平

7、衡失調(diào)與患者惡心嘔吐有關(guān) 9.焦慮與糖尿病是慢性病擔心疾病預(yù)后有關(guān) 10.潛在并發(fā)癥：高滲性昏迷,護理診斷：低效型呼吸形態(tài)（深大呼吸） 與酮癥酸中毒有關(guān)； 護理目標：呼吸正常無爛蘋果味 護理措施： 1.將患者安置在安靜病房,臥床休息,吸氧,專人守護. 2.迅速建立靜脈通路,雙管補液，其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰島素以便于控制劑量。遵醫(yī)囑給予生理鹽水加小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注，至血糖降至13.9mmol/L以下改5%葡萄糖鹽水,充分補液,糾正脫水. 3.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素,控制胃腸道道感染,消除誘因. 4.每小時測血糖、每兩小時測血酮體、電解質(zhì)，每3-4小時測血壓、體溫、脈搏、呼吸1次，評估病

8、情變化。 5.測定脈壓，記錄尿量，以判斷輸液量及速度是否合適。 6.觀察意識變化及有無頭痛、噴射狀嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。 護理評價：6-25呼吸平穩(wěn)。 6-27呼吸無爛蘋果味。,護理診斷：營養(yǎng)失調(diào) 與胰島素分泌或作用缺陷引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂有關(guān) 護理目標：多飲、口干得到控制，體重能維持在理想范圍內(nèi) 護理措施： 1.飲食指導(dǎo)：根據(jù)身高，體重計算每天總熱量2010千卡 （6.7）按1/5,2/5,2/5分配至早、中、晚3餐中，或采用少食多餐的方法，將一天的熱量分配5-6餐。 2.運動指導(dǎo)：解釋運動的重要性。運動的時間從第一口飯算起餐后1小時左右，運動強度和頻率為每周3-5次，每次30分

9、鐘，自我感覺周身發(fā)熱，微微出汗為宜。建議運動脈率=170-年齡。 3.監(jiān)測血糖，關(guān)注空腹及餐后血糖變化。空腹血糖莫過七，餐后血糖莫過十，糖化蛋白三月查，切記不要超過七。 4.監(jiān)測體重變化，每周定期測量體重一次。 5.遵醫(yī)囑予穴位貼敷，耳穴埋豆改善多飲口干癥狀。 護理評價：6-25主訴口干多飲，無嘔吐，乏力好轉(zhuǎn)。 6-26主訴口干多飲。 6-28口干多飲好轉(zhuǎn)， 能按要求進食。 7-1無 口干多飲 ，體重無明顯變化。,護理診斷：體液不足 與血糖升高.惡心，嘔吐有關(guān) 護理目標：口渴緩解.四肢溫暖，皮膚彈性正常 護理措施： 1開放兩條靜脈通路,準確執(zhí)行醫(yī)囑,確保胰島素和液體的輸入。 2.鼓勵病人主動飲

10、水,特別是發(fā)生嘔吐.嚴重感染時應(yīng)保證足夠的水分。 3.嚴密觀察血壓，脈搏，尿量，積極補充體液及電解質(zhì)，維持有效循環(huán)血量。 4.觀察高血糖癥狀：口干，多飲，多食，多尿有無改善。 5.觀察患者精神狀態(tài)有無改善。 6.遵醫(yī)囑予穴位按摩緩解雙下肢冷的癥狀，取穴足三里、陽陵穴、三陰交、涌泉穴。 7.遵醫(yī)囑予中藥足浴改善雙下肢冷的癥狀。 護理評價：7-1雙下肢乏力的癥狀改善，無口渴，皮膚彈性正常。,護理診斷：活動無耐力 與嚴重代謝紊亂.蛋白質(zhì)分解增加有關(guān) 護理目標：病人表示活動時能夠耐受，無乏力癥狀 護理措施： 1.積極補液和控制血糖,糾正代謝紊亂。 2.把病人經(jīng)常使用的物品放在其伸手可及處。 3.必要時

11、協(xié)助病人自理。 4.給予心理支持和鼓勵。 護理評價：6-28可以活動半小時 7-1精神可，無乏力癥狀,護理診斷：感染 與疾病導(dǎo)致胃腸道功能紊亂有關(guān) 護理目標：患者能掌握預(yù)防感染加重的措施，血象恢復(fù)正常 護理措施： 1.遵醫(yī)囑予抗生素治療。 2.嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。 3.保持良好的環(huán)境，定時通風。 4.指導(dǎo)患者皮膚及保健的相關(guān)知識。 5.保持口腔衛(wèi)生，按時刷牙，定期檢查牙齒。 6.囑病人戒煙、禁酒。 護理評價：患者2.11出院時掌握預(yù)防感染的措施，白細胞正常,護理診斷：知識缺乏 與缺乏糖尿病相關(guān)知識而且治療方案復(fù)雜有關(guān) 護理目標：病人和家屬了解糖尿病知識.治療方案.有學習相關(guān)知識的強烈愿望 護

12、理措施： 1.解釋糖尿病的定義,臨床表現(xiàn)及其并發(fā)癥。 2.講明糖尿病是一種慢性疾病,能通過飲食.胰島素.鍛煉得以控制。 3.鼓勵病人獨立進行血糖監(jiān)測和胰島素注射。 4.示范正確注射胰島素的方法.說明需要經(jīng)常變換注射部位。 5.識別低血糖和高血糖癥狀及處理方法。 6.提供有關(guān)糖尿病知識的書面材料。 7.討論酮癥酸中毒的誘因.臨床表現(xiàn). 護理評價：6-30患者和家屬掌握糖尿病的臨床表現(xiàn)及應(yīng)急措施,護理診斷：有并發(fā)低血糖的危險 與持續(xù)靜滴胰島素、不能進食有關(guān)； 護理目標：患者無低血糖表現(xiàn) 護理措施： 1.密切觀察病情 注意血糖監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)低血糖，每1-2小時監(jiān)測血糖、尿糖和尿酮體等，尤其是癥狀不典

13、型及老年人，應(yīng)適當增加監(jiān)測次數(shù)，以便隨時發(fā)現(xiàn)病情變化。 2.酮癥酸中毒者需持續(xù)靜滴普通胰島素，將體內(nèi)的酮體排出體外，宜采用小劑量胰島素治療方案(每小時每千克體重0.1U),且簡便、有效、安全。控制胰島素輸入的速度，血糖下降的速度一般以每小時約降低3.9-6.1mmol/L為宜，盡量避免引起腦水腫、低血糖等癥狀。 3.為防止發(fā)生低血糖，當血糖降至13.9mmol/L時，改輸5葡萄糖并加入普通胰島素（按每3-4g葡萄糖加1u胰島素計算）。定時監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖變化及時調(diào)整胰島素的靜滴速度，并加強巡視，注意詢問有無心慌、頭暈、冷汗等低血糖的癥狀出現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)及早處理。 護理評價：住院期間7-5早餐后

14、血糖3.8mmol/L出現(xiàn)低血糖表現(xiàn),于注射胰島素后進食少有關(guān)，7-9出院時血糖 mmol/L,護理診斷：水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 與患者惡心嘔吐有關(guān) 護理目標：一周內(nèi)患者水電解質(zhì)紊亂得到糾正 護理措施： 1.遵醫(yī)囑予補液，補充電解質(zhì)治療 2.密切監(jiān)測電解質(zhì)酸堿平衡的變化 3.患者嘔吐后，及時清除嘔吐物，協(xié)助漱口，以促進舒適和食欲。 護理評價：6-25復(fù)查生化4血鉀、血鈉、血鈣、CO2均正常。？,護理診斷：焦慮 與糖尿病是慢性病擔心疾病預(yù)后有關(guān) 護理目標：患者住院期間焦慮感減輕，能說出疾病發(fā)生發(fā)展的原因 護理措施： 1.向病人講解糖尿病發(fā)生的原因，發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。 2.介紹病區(qū)環(huán)境，醫(yī)療水平，病室室

15、友，治療好轉(zhuǎn)的病例，消除陌生感。 3.鼓勵患者說出引起焦慮的原因 4.心理護理及健康教育，向患者及家屬介紹疾病注意事項，獲得患者家屬的理解支持與配合建立戰(zhàn)勝疾病的信心。 護理評價：7-9出院時焦慮癥狀減輕,護理診斷：潛在并發(fā)癥：高滲性昏迷 護理目標：患者住院期間不發(fā)生高滲性昏迷 護理措施： 1.為病人提供整齊，安靜舒適安全的住院環(huán)境。 2.遵醫(yī)囑予大量補液。補充能量，降血糖治療。 3.遵醫(yī)囑使用胰島素，嚴格控制劑量。 4.告知患者及家屬胰島素輸入的意義及方法，不要隨意調(diào)節(jié)胰島素的速度。 5.密切觀察血糖，腎功能。電解質(zhì)，血。尿常規(guī)的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生。 6.密切觀察病情及生命體征的變化

16、，注意是否出現(xiàn)高滲性昏迷等癥狀。 護理評價：6-247-9住院期間神志清楚未發(fā)生高滲性昏迷,健康宣教,依據(jù)本病的幾個常見誘因，對患者及家屬進行了如下宣教： 1、糖尿病患者要慎起居，注意防寒保暖避免感受風寒外邪的侵襲，防止感染。注意飲食衛(wèi)生，平時可進行輕體力活動鍛煉，增強體質(zhì)，預(yù)防感冒。 2、合理的飲食控制，繼續(xù)糖尿病飲食，禁食高糖食品及高脂肪食品，飲食定時定量，有規(guī)律，可多吃綠葉蔬菜以及低脂肪、富含蛋白質(zhì)食物，忌食甜點、辛辣刺激性食物、煙酒等。特別是使用降糖藥或胰島素治療的患者更應(yīng)注意，謹防因飲食攝入不當而引起低血糖的發(fā)生。 3、注意個人衛(wèi)生，勤洗澡、更換內(nèi)衣，每日用溫水泡腳，如有不適，及時就醫(yī)。,4、平時注意多飲水，尤其夏季，不可人為限制飲水量。 5、保持良好情緒，指導(dǎo)家屬配合患者調(diào)節(jié)情緒，防止精神刺激及情緒劇烈波動。 6、按醫(yī)囑每1-2周復(fù)診1次，不可自行停藥或減量。當伴隨其他急癥或出現(xiàn)食欲不振、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等癥狀時，應(yīng)到醫(yī)院檢測尿酮體是否陽性，有無糖尿病酮癥的發(fā)生，以便及時得到治療。 7、如感身體不適，即使就醫(yī)，不可隨便用藥，以免延誤病情。鼓勵病人增強抗病的信心，從被動治療變主動治療。,4.提問：糖尿病酮癥酸中毒(DKA)早期臨