1、CRRT個人資料、血液凈化證據(jù)、 腹膜透析PD:peritoneal dialysis血液透析HD:hemodialysis連續(xù)腎臟替代治療crrt:continuousrenalreplacementtherapy血漿置換TPE:therapeuticplasmaticexxatic usion plasmafiltrationadsorption免疫吸附： immunadsorption人工肝mars:molecularadsorbentcirculationsystem、ccculationsystem是什么？ 連續(xù)腎臟替代治療，目前全世界有30名患者實施CRRT治療，其中最常用的方法是

2、CVVH。 CRRT與IHD (Intermittent Hemodialysis )不同. CRRT以更符合機體生理特性的方式，連續(xù)去除機體多馀的水分和毒素，調節(jié)酸堿與電解質的平衡，有效維持機體環(huán)境的穩(wěn)定。 不僅是急性腎功能衰竭，也是治療多種重癥病癥的有力輔助手段。8，000，4，00018，000，80，000，4，000，2，000，CRRT的概念，CRRT連續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)天，根據(jù)液體，CRRT的概念，CRRT是逐漸連續(xù)地排除水分，模擬尿排泄的方式更符合生理狀態(tài)，維持血流動力學平穩(wěn)，容量波動小，溶質清除率高，有利于營養(yǎng)改善和細胞因子清除，改善重癥ARF患者的預后。 原理和機理、色散濃度梯

3、度、色散是溶質通過半透膜的一種方式，主要的驅動力是濃度差。 在有限的分布空間，半透膜兩側的物質有達到相同濃度的傾向。 半透膜兩側的溶質濃度梯度：例如尿素、肌酸酐、Na、k。 如果溶質的移動從濃度高的一側向濃度低的一側沒有濃度差，溶質的移動就會停止，分散作用的原理、影響分散溶質去除的因素、質量輸送系數(shù)(Ko )中空纖維對溶質的分散電阻溶質尺寸過濾器透過性膜面積(a )血流量(QB )透析液流量(Qd )、對流、對流是溶質增加對流溶質去除能力的方法，增加UFR增加跨膜壓(TMP )超濾液側的負壓血液側的正壓增加膜過濾系數(shù)(Lp )增加過濾膜面積(a )增加血流量(BFR )適當增加前稀釋方式增加分

4、散去除，CRRT的基本作用原理， 基于過濾對流的溶質和基于水分去除透析分散的溶質去除吸附炎性介質、內毒素、腎臟替代治療的原理、原理和機制、分散、對流、吸附、500、5000、50000、 原理和機制：氯化鈉Sodium Chloride 58.5尿素Urea 60磷酸磷酸鈣肌酸鈣肌酸鈣113尿酸鈣168葡萄糖180，原理和機制：中分子物質， 多肽Peptide A 778維生素b 12維生素b 12 1355菊糖Inulin 5200微球蛋白b2-微球蛋白11200肝素Heparin平均11200低分子肝素5000微球蛋白myoglobin 177 240 00白細胞介素1 Interleuk

5、in-1 31000蛋白酶Pepsin 35000腫瘤壞死因子tumornecrosisfactor 39000-225000，原理和機制：大分子物質， 前白蛋白Pre-albumin 55000抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000白蛋白Albumin 66000血紅蛋白Hemoglobin 68000凝血酶原Prothrombin 68000轉鐵蛋白Transferrin 76500免疫球蛋白00纖維蛋白原Fibrinnogen 341000纖維連接蛋白Fibronectin (dimer) 450000、CRRT的分類比較、CAVH、CAVHD、CAVHDF (自動靜脈壓

6、差引起的超濾率調節(jié)) CVVH動靜脈壓差小，及用靜脈靜脈確立血管路徑，用血液泵驅動體外血液循環(huán)， CRRT的基礎分類SCUF-緩慢的連續(xù)超濾CAVH-連續(xù)動靜脈血液過濾CVVH-連續(xù)靜脈血液過濾HVHF-高容量血液過濾CAVHD-連續(xù)動靜脈血液透析CVVHFD-連續(xù)靜脈高通量透析CAVHDF-連續(xù)動靜脈血液透析過濾cvv hdf-crrt作用方式的轉換， scufcavhcvhcavhdcvhdcavhdfcvhdf，置換液，血液泵，血液泵，-置換液透析液，-置換液透析液，2 .代謝廢棄物和部分藥物適時去除3 .代謝障礙：電解質平衡，酸堿平衡4 .機體的緩對流，超濾率5ml/min(3L/d

7、)，無置換液，治療時間不到1天，動脈靜脈或靜脈，緩連續(xù)超濾，SCUF的適應證，SCUF對未達到尿毒癥但有腎功能損傷的重癥患者連續(xù)去除液體： 1，需要緊急2 .大量靜脈輸液，如靜脈高營養(yǎng)SCUF的優(yōu)缺點，SCUF可以幫助液體平衡的獲得，避免間歇性血液透析相關的血容量和電解質的迅速變化，并增加ICU中不穩(wěn)定重癥患者的臨床穩(wěn)定性。 SCUF對溶質的去除有限，可能發(fā)生的血管內容量減少。連續(xù)靜脈血液過濾、過濾器超濾率10ml/min (15L/天)血泵50ml/min需要置換液，CVVH的適應證適用于以下標準之一的患者，需要血液透過，但在進行血液透過時血液動力學可能變得不穩(wěn)定的同時2 .利尿不適當，或者

8、高血容量患者溶質清除的超濾率超過基本CAVH能力的患者，如燒傷、心臟搭橋術后，移植腎功能延遲而恢復燒傷科、心外科、分泌外科。 3 .腎功能降低，需要大量血液制品和/或靜脈高營養(yǎng)而提供營養(yǎng)支持的患者，如大手術后嚴重創(chuàng)傷后外科、ICU。 CVVH的優(yōu)缺點，CVVH時，每小時從患者中濾出的液體大部分被置換液置換，能夠實現(xiàn)溶質的連續(xù)去除和營養(yǎng)支持。 應用CRRT的危險、CRRT治療的危險包括局部循環(huán)障礙、出血、凝血和可能的血管內容量減少等血管通路問題。 CRRT的并發(fā)癥、臨床并發(fā)癥：出血：血液通路的建立和拔出，抗凝固； 血栓； 感染與敗血癥生物不適和過敏反應低溫； 營養(yǎng)喪失血液凈化不充分的低血壓、低血

9、容量。 技術并發(fā)癥血液通路不良血流低下和體外循環(huán)凝固管路連接不良空氣針過濾器功能喪失液體和電解質的不平衡。 HVHF高容量血液過濾，只有在超濾量超過75升/天的血液過濾中才能稱為HVHF。 Ronco C. Bellomo R的目的：更好地維持敗血癥動物血液動力學的穩(wěn)定性。 去除生物體中多數(shù)分子量大的毒素，例如TNF、IL1等炎癥介質。 臨床應用：高容量血液濾過可有效糾正SIRS、MODS、ARDS等炎癥介質對內環(huán)境的紊亂，改善重癥疾病血液動力學穩(wěn)定性和機體器官功能。 連續(xù)靜靜脈血液透析、高滲透析膜、超濾速率0、無置換液、至少一個血泵和一個控制透析液的泵(10-30ml/min )、CVVHD

10、的適應癥、具有下述標準之一的患者需要腎臟替代治療，但需要斷斷續(xù)續(xù)的血液2 .利尿、連續(xù)靜脈血液透析過濾、高通量透析/過濾膜、超濾率10ml/min(14-24l/d )、血泵(流量=50- 200ml/min )、超濾泵、置換液泵使用必要抗凝劑的目標：應用最小劑量的抗凝劑在血液中維持適當?shù)目鼓齽┧匠Ｓ每鼓虅?a )肝素b )低分子肝素c )檸檬酸， 適應癥急性腎功能衰竭ARF: acute renal failure腎病綜合征Nephrotic syndrome慢性心力衰竭CHF: chronic heart failure充血性心力衰竭Congestive cardiac failur

11、e急性肺水腫Acute pulmonary o e dema重癥水腫Severe oedema急性呼吸窘迫綜合征ARDS : acuterespiratorydistressyndrome重癥乳酸中毒Severe lactate acidosis急性壞死性胰腺炎Acute necrosis pancreatitis燒傷burn p 中毒Drug intoxication、適應癥、肝功能衰竭Liver failure肝性腦病Hepatic encephalopathy擠出綜合征/橫紋肌溶解綜合征Rhabdomyolysis高燒Hyperthermia移植術后Transplantation全身炎性

12、反應綜合征sirs : systemicinflammatoryresponsesyndrome代償性抗炎反應綜合征cars : com pensat e lammatoryresponsesyndrome混合性抗炎癥反應綜合征mars : mixed anti-inflammatoryresponsesyndrome敗血癥及感染中毒性休克Sepsis Septic shock多臟器功能衰竭mod de multi orga n syndrome多臟衰減MOF: multi organ failure，CBP的血管通路，CBP血管通路主要是三種中心靜脈置管動靜脈直接穿刺動靜脈外管(或內管)中心

13、靜脈置管是CBP中最常用的臨時血管通路。 留置部位長處短處股靜脈操作簡單活動限制，留置時間短致命性并發(fā)癥少鎖骨下靜脈舒適，易于固定的留置技術要求高，致命性合并留置時間長癥，中心靜脈狹窄發(fā)生率高，凝血機制障礙者禁忌頸內靜脈留置時間長不易固定，舒適感差中心靜脈狹窄發(fā)生率低，致命性并發(fā)癥少，CBP的抗凝技術， 目的是激活血管通道和過濾器對患者的凝血系統(tǒng)，減少膜接觸反應，維持過濾器的功能完整性和血管通道的有效性，盡可能減少全身出血的發(fā)生。 CBP的幾種常用抗凝方法比較第一劑量維持劑量監(jiān)測的優(yōu)點缺陷肝素1025U/kg 315U/(kg.h) APTT延長50%簡便出血傾向ACT延長50%廉價PLT減少低分子1020U/kg 510U/(kg.h ) Xa因子濃度維持出血危險監(jiān)測困難肝素是ml危險小價格昂貴的局部枸0.007mmol/(kg.min) ACT90120秒無出血復雜，檸檬酸(4%檸檬