1、舌癌患者的護理，中南大學湘雅三醫(yī)院15W賀瓊、舌癌、舌癌概況，舌癌是最常見的口腔癌，癌瘤中鱗狀細胞癌最多見，我國鱗狀細胞癌多發(fā)生于4060歲之間，男性多于女性，男女之比為1.52.23:1，而中國長江以上在印度，全身惡性腫瘤中高達40%以上，特別是舌前的2/3部位腺癌比較稀少，在位于舌根部較多的舌根部，也會發(fā)生淋巴上皮癌和未分化癌。 病因和發(fā)病機制1、慢性感染：舌體部炎癥或潰瘍長期無癌變趨勢。 2、口腔衛(wèi)生不良。 3、機械刺激：牙殘冠殘根、尖牙齦緣、不良義齒修復，尤其是金屬義齒長期刺激舌黏膜而產(chǎn)生潰瘍，最后導致癌變。 病因和發(fā)病機制，4、化學因素：煙草中芳香烴類具有致癌作用，特別是抽雪茄、抽煙

2、的人患癌，長期飲用烈酒的人口腔癌發(fā)生機會多15倍，煙酒刺激是舌癌的重要因素。 病因和發(fā)病機制，如有5、舌粘膜及其他良性疾病惡變，如舌粘膜白斑、紅斑突起、崩潰或硬結，則有惡變的可能。 白斑被稱為癌前期病變，其原因是這些病變在組織學上與鱗狀上皮癌相似，紅斑和白斑常伴有口腔癌，尤其是紅斑有更大的惡化趨勢。 病因和發(fā)病機制6、營養(yǎng)不良：維生素a和維生素b族缺乏易患癌腫瘤。 7 .生物性要素：主要是病毒，包括RNA病毒和DNA病毒。 8 .精神及內(nèi)分泌因素精神過度緊張，心理平衡被破壞，可能引起人體功能衰竭，是舌癌發(fā)生的有利因素。 內(nèi)分泌紊亂，舌癌發(fā)生的機會也大幅增加。 9 .舌癌的發(fā)生可能與機體免疫狀態(tài)

3、、遺傳因素等有關。病理、舌癌以鱗狀細胞癌居多，其中，舌體癌大致為100%為鱗狀細胞癌，高分化一級者約占60%，111級低分化者約占2.3%。 舌根癌中腺源性來源者占較高比例，主要是腺樣囊性癌，也會發(fā)生淋巴上皮癌和未分化癌。 擴散和轉移，舌癌早期發(fā)生頸淋巴結轉移，轉移率高，舌體有豐富的淋巴管和血液循環(huán)，加舌機械運動頻繁，這些都是促進舌癌轉移的主要原因。 舌癌的頸部淋巴結轉移是常見的一側，例如發(fā)生在舌背或越過舌體中線的舌癌可以轉移到另一側頸部淋巴結，位于舌前部的癌轉移到下顎下及頸部深淋巴結上，中群較多的舌尖部癌轉移到下顎下，也可以直接轉移到頸深中群淋巴結另外舌癌會發(fā)生遠處轉移，一般多血液循環(huán)會轉移

4、到肺部。 護理評價，()健康史護士了解患者的基本資料，主訴或醫(yī)生的由來，目前的健康狀況，過去的健康狀況，日常生活形態(tài)，家族史等，不重點了解有無煙酒嗜好，銳利的牙齦，殘根或不良修復體長期對口腔粘膜有無損傷，口腔內(nèi)是否有白斑或扁平苔蘚等危險因素護理評價： (二)軀體狀況舌癌多發(fā)于舌緣，其次為舌尖、舌背及舌根等，為潰瘍型或浸潤型，一般惡性程度高，生長快，浸潤性強，常波及舌肌，舌運動受限。 有時很難說話、吃飯、吞咽。 晚期舌癌擴展至口底和下頜骨，固定全舌，向后發(fā)展可侵犯腭舌弓和扁桃體。 侵犯二次感染或舌根劇烈疼痛多發(fā)，疼痛可反射到耳顳部及同側整個頭部。 由于舌體具有豐富的淋巴管和血液循環(huán)，加舌機械運動

5、頻繁，舌癌早期發(fā)生淋巴結轉移，遠處可轉移到肺部。 護理評價，(2)身體狀況臨床檢查一般可通過望診、觸診進行檢查。 望診可知舌癌的形態(tài)、生長部位、體積大小、舌體活動度等有無功能障礙。 觸診可以了解舌癌的邊界、質、活動度及鄰近組織的關系。同時多淋巴結觸診檢查尤為重要，判斷有無淋巴結轉移。 全身檢查包括患者的精神和營養(yǎng)狀態(tài)、有無遠處轉移、惡性及其他器質性疾病，尤其是肝臟、腎臟、心肺等重要器官的功能狀況。 護理評價，(3)輔助檢查。 x線檢查CT及MRI活檢、護理評價，(4)心理社會狀況患者被舌癌確診后，多表現(xiàn)為恐懼、焦慮、悲觀，對治療預后有10分擔憂。 也會給患者的家屬帶來巨大的心理和經(jīng)濟壓力。 由

6、于個別晚期患者不能忍受疼痛、吞咽或語言困難以及手術時組織器官的破壞性影響等，對治療失去信心極度絕望，產(chǎn)生輕生的想法，這些問題引起對醫(yī)療人員的高度重視，應采取不同的疏導措施。 好發(fā)于診斷點1，舌側緣1/3，以潰湯或浸潤塊表現(xiàn)。 2 .腫瘤的相應部位多存在慢性刺激因子，如殘根、殘冠或不良修復體白斑等癌前病損。 3 .疼痛明顯，可放射至耳顳部及半顳部。診斷要點4、腫瘤浸潤舌神經(jīng)和舌下神經(jīng)時，有舌麻木和舌運動障礙，說話、吃、吞困難。 5 .淋巴結轉移多、快、頸深也發(fā)生淋巴結最多見的遠處轉移，肺部轉移多。 6 .一般可根據(jù)病史鑒別舌癌浸潤口底和口底癌浸潤舌部的情況。 治療措施、一、綜合治療為主。 2、原

7、發(fā)灶處理早期選擇間質內(nèi)放療的晚期或舌根部病灶以手術治療為主，輔助放療和化療。治療措施3、頸淋巴清掃術：原則上行選擇性頸淋巴清掃術，而不行雙側同步選擇性頸淋巴清掃術的手術方式一般應實施舌頜頸聯(lián)合根治術(腫瘤浸沒下頜體內(nèi)側骨膜者，可實行舌頸聯(lián)合根治術)。 4、舌缺損1/2以上者應行組織移植舌成形術。 治療措施5，抗癌中藥治療作為綜合治療措施之一，適用于手術和放、化療或術后不適合復發(fā)的患者。 常見的護理診斷和醫(yī)療合作性問題有： 1恐懼診斷為癌癥，治療和預后知識匱乏。 2 .有窒息危險與術后舌頭掉落容易堵塞呼吸道有關。 3 .感染的危險與術后口腔衛(wèi)生困難，局部傷口經(jīng)常被唾液污染，機體抵抗力下降有關。

8、常見的護理診斷和醫(yī)療合作性問題，4 .潛在的并發(fā)癥傷口出血、移植皮瓣壞死。 5語言溝通障礙與舌切除有關。 6 .營養(yǎng)不良與舌后張口限制、咀嚼及吞咽困難有關。 7 .知識不足出院后自我護理知識和技能不足。 護理目標1、有效應對恐懼，減輕或消除恐懼感。 2、手術前后呼吸道通暢，不發(fā)生窒息。 3 .切口愈合良好，無出血和感染發(fā)生。 4、移植皮瓣成活，傷口無出血。 5 .進行有效的交流。 6 .營養(yǎng)狀況改善或不發(fā)生營養(yǎng)不良。 7 .掌握自我護理的知識和技能。 護理措施、良好的術前和術后護理是舌癌手術成功的重要保證。 護理工作有的由醫(yī)院的護士進行，但多數(shù)是家屬去或協(xié)助護士完成的。 術前護理術后護理、術前

9、護理、1，3大常規(guī)檢查、心電圖、胸透、血常規(guī)、出凝4項肝腎功能等檢查，肝膽超聲、頭部MR排除臟器轉移。 術前一天進行口周皮膚準備、血液、藥物過敏試驗。 術前禁止飲食10小時。 術前護理，2，心理護理：針對患者對疾病和手術的恐懼心理，耐心進行患者的心理護理，鼓勵患者確立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，并與同類病例術后恢復期的患者交流，減輕恐懼感，介紹以最佳心理狀態(tài)接受治療。 術后發(fā)生開口、語言及飲食困難等問題，應事先告訴患者做好充分的心理準備。 術前護理，3、口腔護理：主要保持口腔清潔?？谇皇羌毦敝沉姷膱鏊?，為了預防術后并發(fā)癥的發(fā)生，術前3天給予輪貝氏液進行口腔漱口，飯后、睡覺前每天進行4次。 有齒垢

10、、牙石就去除，有齲齒和牙周炎癥就治療，有舌部潰瘍，除漱口洗滌劑外，還要涂上達克寧治愈。 術后護理，1 .去枕平臥位，頭部偏健側、頸部制動，防止牽拉胸大肌血管蒂。 術后24可半坐臥位，拍背翻身，防止墜落性肺炎和褥瘡的發(fā)生，保持室溫2225。 術后護理，2 .嚴密觀察生命體征變化，尤其是呼吸，維持氣道通暢，如有氣管切開，吸痰，防止堵塞引起窒息，氣管套護理，給予糜蛋白酶氯霉素眼藥水滴套q2h。 超聲霧化吸入治療，拍背有利于痰液咳出，指導患者有效咳痰。 術后護理，3 .觀察流管是否順暢，防止引流管脫落、扭轉、漏氣。 記錄引流液的顏色、質量、量，如有異常立即向醫(yī)生報告。 術后護理，4 .觀察術后皮瓣的存

11、活，可以皮溫修正測定溫度。 術后72皮瓣蒼白，皮溫低于23度動脈供血不足，皮瓣暗紅，皮溫低于35度，靜脈回流障礙多。 應向醫(yī)生報告，給予低分子右旋糖酐500ml靜滴或復方丹參液靜滴，擴張血管，改善皮瓣供血。 術后護理，5 .口腔護理。 交替沖洗2%雙氧水生理鹽水或弗朗西斯科液，每日2次，健側放置沖洗管，防止傷口裂開。 術后護理，6 .術后24經(jīng)鼻營養(yǎng)食，總熱量在1046712560J(25003000卡)以上。 時間710天，拔管前讓患者試用口吃流質。 7 .遵醫(yī)囑給予抗生素防止感染，必要時給予輸血或白蛋白增強抵抗力。 術后護理，8 .傷口愈合后指導患者進行舌功能訓練，舌前伸、上卷、橫伸、下墊

12、、旋轉每天45次，每次510分鐘，語音訓練從單詞到復雜語言。 9 .舌癌術后進行化療或放療，定期復診，確保高蛋白、高營養(yǎng)食物，保持口腔清潔。 健康指導，1、通知患者有關活動的注意事項：避開出院后也能繼續(xù)日?；顒拥膲浩茸矒粜g區(qū)睡覺時適當抬頭。 2 .指導患者飲食知識：出院一個月內(nèi)吃辣、堅硬的食物不要吃高營養(yǎng)、高維生素、高蛋白質的飲食，有助于身體的恢復。 介紹健康指導，3，遵醫(yī)囑服藥出院用藥方法，作用，副作用及處理方法。 4、傷口處理：用柔軟的牙刷刷牙，每餐后漱口，使切口干燥，洗臉時不接觸傷口，洗頭時稍向后傾，避免傷口污染。 健康指導，5、出院后出現(xiàn)下列情況之一的，應及時到醫(yī)院檢查：呼吸困難。 傷

13、口出血、裂開、腫脹發(fā)熱超過38度出院異常癥狀或不能持續(xù)癥狀。 6 .安排復診的日期和時間。 7 .提供有關語言訓練及舌體活動度的知識。 通過護理評價、治療和修訂，評價患者是否能達到：減輕或消除恐懼感呼吸道暢通，皮瓣生存良好傷口愈合，無出血，未發(fā)生感染的患者可以積極溝通，積極參加社會活動。水箱由！ 舌癌術后皮瓣的臨床觀察要點是什么，思考題、預防舌癌發(fā)生的有效措施是什么？ 預防舌癌發(fā)生的有效措施，消除舌癌的發(fā)病誘因，增強機體抵抗力是預防舌癌發(fā)生的有效措施。 具體方法：注意口腔衛(wèi)生，每天早晚刷牙，飯后漱口每年口腔檢查12次，發(fā)現(xiàn)牙體牙周病要及時治療，有病灶要更早去除。 有蛀洞必須早期填補可修補的殘冠

14、，殘根必須及時處理，盡早恢復牙齒的正常解剖形態(tài)，難以治愈，利用的殘冠，殘根，即使沒有炎癥、疼痛等癥狀，也必須立即拔掉，按時假牙。預防舌癌發(fā)生的有效措施是磨尖非功能齒尖和邊緣棱，使齒冠咬合面齒尖和邊緣棱呈圓形鈍形，防止舌側邊緣組織損傷。 發(fā)現(xiàn)良性病灶或癌前病變?nèi)缟囿w部乳頭瘤或糜爿性扁平苔蘚等，應立即切除或積極治療，定期觀察。 戒除吸煙、依賴酒精等惡習，加強體質鍛煉，改善營養(yǎng)，多吃維生素和具有癌癥預防、抗癌作用的新鮮水果，對預防舌癌的發(fā)生也很重要。 皮瓣移植后的臨床觀察重點為： 1、皮膚顏色主要觀察移植組織膚色是否紅、紅、藍、紫。 由于人體各部位的膚色不同，觀察時應與供皮區(qū)周圍的膚色進行比較，與受

15、皮區(qū)的膚色進行比較。 皮膚顏色變淺或變蒼白，提示動脈血供應不足，有栓塞或痙攣。 相反，顏色變寬或者全面變深的話，必須考慮靜脈血的逆流會受到阻礙。 隨著血栓變重，變成紫紅色和紫黑色。 本組4例皮瓣邊緣小面積壞死，當時使用局部燈照射，影響皮膚顏色觀察，未引起護士注意，最終導致皮瓣邊緣壞死。 皮瓣移植術的臨床觀察重點為2，皮溫注意與鄰近正常組織比較。 一般移植皮瓣溫度與健側皮溫0.52不同，低于正常皮溫2可能發(fā)生血液循環(huán)障礙。 皮膚溫度急劇上升超過正常范圍，局部刺痛感和疼痛持續(xù)惡化，暗示感染的可能性。 移植的皮瓣常用多層紗布復蓋，不受外界空氣溫度的影響。 3、腫脹程度術后皮瓣有浮腫過程，34后靜脈逐漸聯(lián)系，皮瓣靜脈逆流即可迅速改善、消腫。 根據(jù)腫脹程度出現(xiàn)皮紋的存在、皮紋的消失、水泡。 動脈供血不足皮瓣塌陷，皮紋增多，靜脈回流受阻，皮紋消失，張力增大，表面明亮，有水泡和皮紋出血，如動靜脈同時栓塞，腫脹程度不變。 皮