1、第十一章 頸部疾病人人的護(hù)理,第一節(jié) 甲狀腺功能亢進(jìn)癥外科治療病人的護(hù)理,【掌握】 甲亢病人外科治療的護(hù)理評(píng)估 圍手術(shù)期的護(hù)理 術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 【熟悉】 甲亢的實(shí)驗(yàn)室檢查及治療要點(diǎn) 【了解】 了解甲狀腺的解剖生理 甲亢的病因和發(fā)病機(jī)制,甲狀腺生理功能功能是合成甲狀腺激素，調(diào)節(jié)機(jī)體代謝。,甲狀腺的功能：合成、儲(chǔ)存和分泌甲狀腺素T3、 T4 甲狀腺素的作用： 1 增加全身組織細(xì)胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生 2 促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解 3 促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育及組織分化，與年齡有 關(guān)，年齡越小，甲狀腺素缺乏的影響越大。,概述,甲狀腺功能亢進(jìn)簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢，是由于各種原因致甲狀腺素分泌過(guò)多而出現(xiàn)以

2、全身代謝亢進(jìn)為特征的內(nèi)分泌疾病，對(duì)人體身心可造成很大影響。 以中青年女性多見(jiàn)，男女發(fā)病比例約為1：4，目前我國(guó)女性人群患病率達(dá)2%，且有逐年增高的趨勢(shì) 。,分 類(lèi),原發(fā)性甲亢(Graves病）,繼發(fā)性甲亢(Plummer）,高功能腺瘤,最常見(jiàn)，20-40歲女性,男女之比1:46，甲狀腺?gòu)浡阅[大，眼球突出，又稱(chēng)“突眼性甲狀腺腫”；,40歲以上，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫轉(zhuǎn)變而來(lái)。無(wú)眼球突出,無(wú)眼球突出，單個(gè)自主性高功能結(jié)節(jié)。,護(hù)理評(píng)估,一、健康史,以遺傳易感為背景，在感染、精神創(chuàng)傷等因素作用下，誘發(fā)體內(nèi)的免疫功能紊亂,二、身體狀況,1、全身表現(xiàn) （1）高代謝綜合征：基礎(chǔ)代謝率增加，怕熱多汗，體重下降、乏力

3、 (2) 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：性情急躁、容易激動(dòng)、好言多動(dòng)、失眠不安、注意力分散、記憶力下降等、手顫； (3) 消化系統(tǒng)癥狀：食欲亢進(jìn)、腹瀉，腸鳴音活躍 (4) 心血管系統(tǒng)癥狀：心悸、心動(dòng)過(guò)速（常在90-120次/分）； (5)其他,2、突眼，不到半數(shù)GD病人可有 眼裂增寬、眼球突出 眼睛凝視或驚恐狀 瞬目減少、內(nèi)聚能力差,二、身體狀況,3、甲狀腺局部表現(xiàn) 甲狀腺腫 多呈彌漫性、對(duì)稱(chēng)性腫大， 隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，質(zhì)軟、久病者較韌，無(wú)壓痛 左右葉上下極可有震顫或血管雜音。 甲狀腺腫大程度與甲亢無(wú)明顯關(guān)系。,二、身體狀況,多無(wú)壓迫癥狀 腫大明顯可見(jiàn)臨近器官壓迫癥狀：壓迫氣管可致呼吸困難，食管受壓可見(jiàn)吞咽

4、困難，喉返神經(jīng)受壓可有聲音嘶啞，頸交感神經(jīng)節(jié)受壓可致Hornery綜合征，表現(xiàn)為同側(cè)面部無(wú)汗、眼球內(nèi)陷，上臉下垂及瞳孔縮小,二、身體狀況,三、心理-社會(huì)狀況,性情急躁、容易激動(dòng)、 突眼等外形改變,四、輔助檢查,1、基礎(chǔ)代謝率測(cè)定 BMRbasal metabolic rate,BMR是指人體在清醒、空腹、安靜和無(wú)外界影響下的能量消耗率。 方法是禁食12小時(shí)，睡眠8小時(shí)后，清晨空腹，靜臥時(shí)測(cè)脈率、血壓，然后用下列公式計(jì)算，可供參考。,BMR=（脈率+脈壓）-111,輕度甲亢：20-30% 中度甲亢：30-60%重度甲亢：60%以上,正常值（-10%-+10%）,病例,女性甲亢病人,P100次/分

5、，BP140/ 75(mmHg),求該患者的基礎(chǔ)代謝率,并為其甲亢分度. 答案:BMR=100+(140-75)-111 =54（） 屬于中度甲亢,四、輔助檢查,2、甲狀腺攝碘131率測(cè)定 正常：甲狀腺24h內(nèi)攝碘131量為總?cè)肓康?0 40%。 異常：2h內(nèi)甲狀腺攝碘131量超過(guò)25%，或24h內(nèi)超過(guò)50%，且吸碘高 峰提前出現(xiàn)，均可診斷有甲亢，但不反應(yīng)甲亢的嚴(yán)重程度。,3、血清T3T4含量測(cè)定 甲亢時(shí)T3值上升較早而快，可高于正常值的4倍左右；T4上升較遲緩，僅高于正常值的25倍。故測(cè)定T3對(duì)甲亢的診斷具有較高的敏感性。,四、輔助檢查,4、其他 B超， 頸部x線 ，核素掃描， 心電圖，血清

6、鈣磷測(cè)定,治療要點(diǎn),內(nèi)科治療 抗甲狀腺藥物療效肯定、安全，很少引起持久性甲低，但療程長(zhǎng)（至少-年），復(fù)發(fā)率高（可達(dá)46%），可使粒細(xì)胞減少。 放射性碘治療 在美國(guó)是甲亢的首選治療方法，其主要副作用是治療后早期或后期出現(xiàn)甲減。 外科治療 甲亢外科治療適應(yīng)癥、禁忌癥的掌握、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、甲狀腺切除量的多少常引起爭(zhēng)論。,甲狀腺大部切除術(shù)，仍然是目前治療甲亢的一種常用而有效療法。 適應(yīng)證: 中度以上的原發(fā)性甲亢； 繼發(fā)性甲亢者或高功能性腺瘤； 腫大明顯有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫； 有惡變可能者； 藥物治療效果不佳或多次復(fù)發(fā)者。 禁忌:青少年、病情較輕、老年人或嚴(yán)重疾患。 妊娠甲亢:早期應(yīng)手術(shù)；晚期待

7、分娩后再手術(shù)。,護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)病例分析,女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余 患者于2月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人爭(zhēng)吵，難以自控。著衣不多，仍感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十分明顯。發(fā)病以來(lái)飯量有所增加，體重卻較前下降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次，小便無(wú)改變，近2月來(lái)月經(jīng)較前量少。 既往體健，無(wú)結(jié)核或肝炎病史，家族中無(wú)精神病或高血壓患者。 查體：T37.2，P92次/分,R20次/分，Bp 130/70mmHg。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)可，神情稍激動(dòng)，眼球略突出，眼裂增寬,瞬目減少。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結(jié)節(jié)，無(wú)震顫和雜音，淺表淋巴結(jié)不

8、大，心肺(-)，腹軟，肝脾未及。 初步診斷：原發(fā)性甲亢。,護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題護(hù)理目標(biāo),1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與代謝增高有關(guān) 目標(biāo)：病人能夠保持正常體重（身高-105）10 2、活動(dòng)無(wú)耐力： 蛋白質(zhì)分解增快，肌肉萎縮無(wú)力 目標(biāo)：在治療過(guò)程中逐漸增加活動(dòng)量，活動(dòng)時(shí)讓病人無(wú)明顯不適感。 3、有受傷危險(xiǎn)：與眼突有關(guān)，閉合不全易出現(xiàn)角膜干燥，潰瘍；瞬目受限易受外傷。 目標(biāo)：采取相應(yīng)措施，涂眼膏、眼水，戴防護(hù)眼鏡等,4、焦慮或恐懼：與交感神經(jīng)興奮有關(guān)，精神煩躁，情緒激動(dòng)，病情反復(fù)，病程長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)問(wèn)題等 目標(biāo)：耐心說(shuō)服安慰，了解家庭社會(huì)情況，消除焦慮緊張情緒。 5、自我形象紊亂：突眼、頸粗,護(hù) 理

9、措 施,術(shù)前護(hù)理 術(shù)后護(hù)理,手術(shù)前護(hù)理,1、一般護(hù)理: 保持安靜休息 三高飲食，忌濃茶咖啡，忌食海帶、紫菜、海產(chǎn)品等含碘豐富的食物 指導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽 頸仰臥位適應(yīng)性訓(xùn)練 突眼者護(hù)理,眼部護(hù)理,配戴有色眼鏡，復(fù)視者戴單側(cè)眼罩。 經(jīng)常以眼藥水濕潤(rùn)眼睛，避免過(guò)度干燥；睡前涂抗生素眼膏。 睡覺(jué)或休息時(shí)，抬高頭部。 指導(dǎo)病人當(dāng)眼睛有異物感、刺痛或流淚時(shí)，勿用手直接揉眼睛。,2、治療配合,術(shù)前藥物準(zhǔn)備 (降低基礎(chǔ)代謝率是術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)) 必須在內(nèi)科抗甲狀腺藥物治療，基礎(chǔ)代謝率降至正常或接近正常，停服抗甲狀腺藥物，改服復(fù)方碘劑兩周左右，使甲狀腺明顯縮小、變硬，便于手術(shù)操作和減少術(shù)中出血。,口服復(fù)方碘

10、液（lugol液）： 每日3次，第1日每次3滴，以后逐日遞增1滴，直至增到每次16滴，維持35日后手術(shù)。 飯后經(jīng)涼水稀釋服用、滴在餅干面包上吞服,術(shù)前準(zhǔn)備成功的標(biāo)準(zhǔn),藥物準(zhǔn)備2-3周后: 病人情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加， 脈率90次/分，BMR20。 腺體縮小變硬。 脈率降低，脈壓正常是手術(shù)時(shí)機(jī)的重要標(biāo)志。,術(shù) 后 護(hù) 理,一般措施 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理 康復(fù)鍛煉,甲狀腺手術(shù)后護(hù)理,體位和引流: 平臥位，血壓平穩(wěn)后半臥位利于呼吸和引流。橡皮片或引流管2448小時(shí)拔出。 病情觀察: 密觀呼吸、體溫、脈搏、血壓。觀察傷口滲血情況、鼓勵(lì)發(fā)音、進(jìn)食有無(wú)嗆咳、甲狀腺危象等并發(fā)癥。 保持呼吸道通暢: 鼓勵(lì)協(xié)

11、助咳嗽、咳痰。床旁常規(guī)置氣管切開(kāi)包、氧氣筒、吸痰設(shè)備、急救藥品。指導(dǎo)病人深呼吸、有效咳嗽，必要時(shí)超聲霧化吸入,甲狀腺手術(shù)后護(hù)理,飲食與營(yíng)養(yǎng): 術(shù)后麻醉清醒即給少量溫涼水，若無(wú)嗆咳、誤咽，可逐步給便于吞咽的微溫流質(zhì)飲食，以后逐步半流或軟食。 繼續(xù)服用復(fù)方碘化鉀或心得安。,豆奶、藕粉、牛奶、麥乳精、濃魚(yú)湯、肉湯、蛋羹等(均含較高蛋白，有利于傷口愈合）。,術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理,術(shù)后呼 吸困難 和窒息,最危急的并發(fā)癥，術(shù)后48h內(nèi),表現(xiàn)：呼吸困難、煩躁、紫紺、窒息、頸部腫脹、切口滲血等,原因：切口內(nèi)出血壓迫氣管、喉頭水腫、氣管塌陷、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷,處理：拆除縫線，敞開(kāi)傷口，去除血腫；無(wú)改善立即氣管切開(kāi)或

12、氣管插管，吸氧。,喉返神經(jīng),喉上神經(jīng),支配聲帶運(yùn)動(dòng),內(nèi)支（感覺(jué)支）,外支（運(yùn)動(dòng)支）,結(jié) 構(gòu)-神經(jīng),喉返神 經(jīng)損傷,表現(xiàn)：?jiǎn)蝹?cè)損傷聲音嘶?。浑p側(cè)損傷失音、呼吸困難、窒息、,原因：手術(shù)操作直接損傷引起,處理：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、理療、禁聲及短期激素治療。暫時(shí)性損傷，一般3-6月可恢復(fù)；一側(cè)永久損傷可代償；雙側(cè)損傷應(yīng)作氣管切開(kāi)。,喉上神 經(jīng)損傷,表現(xiàn)：損傷外支使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛，音調(diào)低沉。 損傷內(nèi)支進(jìn)食時(shí)，特別是飲水時(shí)，就可引起誤咽而嗆咳。,原因：結(jié)扎、切斷、分離組織所引起。,處理：針刺、理療等可自行恢復(fù),手足 抽搐,表現(xiàn)：輕者面部或手足強(qiáng)直或麻木感；重者面肌和手足搐搦；嚴(yán)重者有喉和膈肌痙攣，可窒息

13、而死； 血鈣多降低，血磷則上升。,原因：甲狀旁腺被誤切、挫傷或血供不足。術(shù)后23日。,處理：限制肉類(lèi)、乳品、蛋類(lèi)等，補(bǔ)充鈣劑、維生素D，發(fā)作時(shí)立即靜注10葡萄糖酸鈣1020毫升。,甲狀腺 危象,最危重的并發(fā)癥，術(shù)后12-36h內(nèi),表現(xiàn)：高熱(T39-40)，脈快弱(120次/分)，煩燥、譫妄，昏迷，常有嘔吐和腹瀉，迅速死亡。,原因：術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀 未控制,一般處理 絕對(duì)臥床休息，室溫稍低，避免刺激 降溫物理、藥物方法； 吸氧； 糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)； 其他對(duì)癥處理心衰、休克、感染等合并癥。,急救措施,特殊處理 抑制釋放：首次口服復(fù)方碘溶液60滴，以后每小時(shí)30滴可抑制甲狀腺素釋放； 降低周?chē)M織對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)：遵醫(yī)囑應(yīng)用受體阻滯劑。 調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)：適用激素類(lèi)藥物,出院指導(dǎo),心理衛(wèi)生指導(dǎo) 用藥指導(dǎo) 病情觀察指導(dǎo) 飲食指導(dǎo) 日?；顒?dòng)及睡眠指導(dǎo) 復(fù)查指導(dǎo),病情觀察指導(dǎo),如出現(xiàn)口周、四肢感覺(jué)異常、發(fā)麻或肢體震顫、抽搐等癥狀，要盡快通知醫(yī)生，及時(shí)處理。 術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)如有聲嘶、失音等癥狀可結(jié)合理療、針灸及藥物治療，一般36個(gè)月會(huì)逐漸恢復(fù)，告之病人不要過(guò)分緊張。,若病人出現(xiàn)言語(yǔ)行動(dòng)緩慢、表情淡漠、記憶力下降，水腫、疲乏無(wú)力等現(xiàn)象，要