1、為加強(qiáng)對藥物過敏綜合征(DIHS)的認(rèn)識和治療，曲陽市第二中心醫(yī)院皮膚科的張林峰屬于藥物過敏范疇。嚴(yán)重藥疹通常分為嚴(yán)重多形性紅斑、中毒性表皮松解壞死性藥疹、剝脫性皮炎或紅皮病。大多數(shù)嚴(yán)重的藥疹情況危急，難以治療。藥物過敏綜合征是一種比其他任何重癥藥疹都更危險(xiǎn)的疾病，死亡率高達(dá)10%，且其臨床表現(xiàn)多樣，容易被誤診誤治。因此，加強(qiáng)對藥物過敏綜合征的認(rèn)識和早期干預(yù)尤為重要。基本概念，一名21歲的男性患者因皮疹、黃疸和發(fā)熱住院4天。在疾病發(fā)作前20天，患者因雙重肺結(jié)核和右側(cè)胸膜炎而住院治療。患者接受了利福平、瑞芬太尼、吡嗪酰胺和鏈霉素治療。咳嗽、咳痰、發(fā)熱情況好轉(zhuǎn)，患者正常進(jìn)食后出院。四天前，面部出現(xiàn)

2、腫脹紅斑、黃疸瘙癢和發(fā)熱，很快累及軀干和四肢。沒有肝炎史，沒有藥物過敏史。體格檢查：T40.4 P128次/分，R32次/分，BP112/72mmHg，精神萎靡，頭、臉、頸腫脹，雙眼結(jié)膜充血，鞏膜發(fā)黃，口腔粘膜糜爛，淺表淋巴結(jié)輕度腫大。兩肺的呼吸音都很粗，肝和脾也沒有腫大。皮膚?。簭浡运[性紅斑、斑丘疹和黃色皮膚。實(shí)驗(yàn)室檢查：wbc18.2X109/l，尿蛋白()，尿膽紅素()，鏡檢：5-8/HP顆粒管型，大便常規(guī)正常。血液生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶353u/l(4-43u/l)，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶215u/l(7-38u/l)，-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶189u/l(11-50u/l)，-羥基丁酸脫氫酶，

3、病例回顧(1)，409 U. Bun: 13.3 mmol/L (3-7 mmol/L)，鉻：181 umol/L (59-104 umol/L)，血糖7.17 mmol)，由于嚴(yán)重的系統(tǒng)損壞，患者在向其家人解釋了嚴(yán)重的疾病后被轉(zhuǎn)移到252醫(yī)院。在治療期間，發(fā)熱持續(xù)上升，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶上升至1125 U/L。252醫(yī)院建議將患者轉(zhuǎn)到北京進(jìn)行治療，并在咨詢了北京協(xié)和醫(yī)院專家后，考慮了藥物過敏綜合征，以及保肝、血液透析、感染控制、維持水電酸堿平衡、復(fù)方甘草酸苷、白蛋白、血漿和病例回顧(1)，女性，29歲。由于鼻塞、咳嗽和輕度發(fā)熱，患者接受了“抗炎、抗病毒和中藥”的輸液治療(詳情不詳)。三天后，病

4、人出現(xiàn)發(fā)燒和皮疹，因此他被送往曲陽的一家醫(yī)院。體格檢查：T39.3 P110次/分，R30次/分，BP110次/分，70mmhg，精神不佳，氣短，彌漫性腫脹皮疹，雙眼結(jié)膜充血，口腔粘膜糜爛，肺部和腹部散在干、濕羅音(-)。實(shí)驗(yàn)室檢查：wbc8.2X109/l，中性0.66，淋巴樣10%，單核0.08，嗜酸性0.16(0.05-0.5)，尿蛋白()，紅細(xì)胞()，正常糞便常規(guī)。血清生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶176u/l(4-43u/l)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶136u/l(7-38u/l)、-羥基丁酸脫氫酶305u/l(72-182u/l)、乳酸脫氫酶622u/l (109-245u)根據(jù)發(fā)熱、皮疹和多器

5、官損傷情況，醫(yī)院主管醫(yī)生診斷如下：1 .麻疹？2.肺炎3。心肌炎4。肝腎功能受損。經(jīng)過抗炎、抗病毒等綜合治療后，患者的發(fā)燒情況持續(xù)惡化，因此被轉(zhuǎn)到北京的一家醫(yī)院進(jìn)行治療。經(jīng)過專家咨詢，它被認(rèn)為是藥物過敏綜合征。由于病人情況危急，盡管他被積極搶救，但最終還是死于心、肺、肝和腎的多器官衰竭。病例回顧(2)，總結(jié)和分析上述兩個(gè)病例的共同特點(diǎn)：發(fā)熱、皮疹、粘膜損害、系統(tǒng)損害、肝腎功能異常、心肌酶升高等。藥物超敏反應(yīng)綜合征，又稱伴有嗜酸性粒細(xì)胞增多和全身癥狀的藥疹，或藥物引起的遲發(fā)性多器官超敏反應(yīng)綜合征，是一種急性重癥藥物，伴有發(fā)熱、皮疹和內(nèi)臟受累。DIHS病的確切發(fā)病率和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，死亡率高達(dá)1

6、0%。DIHS病臨床表現(xiàn)多樣，容易誤診誤治。引起DIHS的常見藥物，抗癲癇藥：苯巴比妥、卡馬西平等。抗生素：米諾環(huán)素、-內(nèi)酰胺類、磺胺類、阿巴卡韋、奈韋拉平、利福平等。別嘌呤醇、氨苯砜、柳氮磺吡啶、甲康平和氟茚滿。近年來，已有阿司匹林、雷奈酸鍶、阿托伐他汀和萬古霉素引起DIHS的報(bào)道。(有機(jī)磷)，DIHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們介紹了日本藥物評價(jià)小組2006年的診斷標(biāo)準(zhǔn)：使用某些藥物后3周內(nèi)出現(xiàn)斑丘疹；停用致敏藥物后癥狀持續(xù)2周以上；體溫高于38；伴有肝功能損害(谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶 100 U/L)；伴有以下血液學(xué)變化：a、白細(xì)胞增加11x 109/l；b、出現(xiàn)異常淋巴細(xì)胞5%；c，嗜酸性粒細(xì)胞1.5x 1

7、09/l；HHV 6號因淋巴結(jié)腫大而重新激活。典型的DIHS:具有上述項(xiàng)目；非典型DIHS:有1-5項(xiàng)，其中第四項(xiàng)還可以顯示對其他器官的損傷(如腎臟損傷)。DIHS鑒別診斷，腸道病毒感染(柯薩奇病毒、?？瞬《镜?。):皮膚出現(xiàn)丘疹、斑疹或麻疹樣、風(fēng)疹樣和猩紅熱樣病變。大多數(shù)患者伴有心絞痛和腹瀉。傳染性單核細(xì)胞增多癥：大約10-15%的EB病毒感染者出現(xiàn)皮疹，其中80%的患者在抗生素治療后出現(xiàn)皮疹。除了頭部、面部和軀干上部出現(xiàn)紅斑、斑丘疹或暴風(fēng)樣損傷外，還經(jīng)常伴有持續(xù)1-3周的中度不規(guī)則發(fā)熱，伴有扁桃體炎、心絞痛、淋巴結(jié)腫大和壓痛。肝脾腫大和肝功能異常；10-30%的外周血非典型淋巴細(xì)胞和血清I

8、gM陽性。DIHS鑒別診斷，麻疹：科赫氏斑，疹序，頸部淋巴結(jié)腫大，壓痛。猩紅熱：其特征是草莓舌、口周圍蒼白的圓圈和鵝皮疹。其他皮膚病伴發(fā)熱和皮疹：風(fēng)1紅，腸3皮疹4斑點(diǎn)5感冒6，但隨著抗生素，抗病毒藥物和激素的應(yīng)用，大多數(shù)變得越來越不典型。早期診斷是治療DIHS的關(guān)鍵，對患者的預(yù)后也非常重要。常規(guī)治療：立即停止使用致敏藥物，住院治療，多喝水或輸液以促進(jìn)致敏藥物的排出。同時(shí)，在急性期應(yīng)避免實(shí)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素，以避免掩蓋原臨床癥狀或加重原癥狀的藥物之間的交叉反應(yīng)，也應(yīng)避免應(yīng)用類似藥物。DIHS治療，維持水電酸堿平衡，營養(yǎng)支持，必要時(shí)輸注白蛋白和血漿。保護(hù)肝臟和腎臟，滋養(yǎng)心肌，維持各種器官的正常功能。

9、復(fù)方甘草酸苷4060毫升，每天一次輸液是更好的選擇。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：糖皮質(zhì)激素的初始劑量可根據(jù)不同藥物、基礎(chǔ)疾病和患者年齡確定。甲潑尼龍1g/d常用于靜脈輸注。建議采用半劑量休克，即甲基強(qiáng)的松龍0.5g/d靜脈滴注3天，然后連續(xù)3天改為甲基強(qiáng)的松龍1g/d靜脈注射，然后逐漸減少。荷爾蒙通常需要幾周到幾個(gè)月的時(shí)間。靜脈注射免疫球蛋白(IVIg):對于免疫功能低下或嚴(yán)重感染而不適合糖皮質(zhì)激素脈沖治療的患者和糖皮質(zhì)激素脈沖治療無效的嚴(yán)重DIHS病患者，應(yīng)使用大劑量免疫球蛋白治療。免疫球蛋白的一般劑量為10-20克/天，即0.2-0.4克/千克天，靜脈滴注3天；如果效果不明顯，可增加劑量至30-40g/d，即0.6-0.8g/kg/d，連續(xù)3天。糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于單用大劑量免疫球蛋白脈沖療法?？共《局委煟嚎共《局委煂HV-6的再激活非常重要，尤其是對患有腦脊髓膜炎的DIHS患者。據(jù)報(bào)道，應(yīng)用重組人腫瘤壞死因子受體抗體具有較好的療效。蕭杰，通過以上的描述，我們對DIHS有了一個(gè)正確的認(rèn)識，但是在臨床上還有一個(gè)關(guān)于患者和醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際問題，那就是一旦出現(xiàn)藥物過敏綜合征，甚至導(dǎo)致患者死亡(如病例2)，這是一個(gè)醫(yī)療事故嗎？這個(gè)問題一直困擾