1、科室質(zhì)控,醫(yī)務處,科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員,組長： XX主任 成員； XX護士長、 質(zhì)控醫(yī)師：XX醫(yī)師 質(zhì)控護士：XX護士,科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責,科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責任人。集中反映科內(nèi)醫(yī)療技術質(zhì)量的水平，根據(jù)醫(yī)院分級管理對各科的要求，對科內(nèi)病歷書寫存在問題進行分析、找出原因，提出解決辦法及下一步整改措施。可每季度、半年、一年分析一次。,具體職責分工：,組長：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負總責。 質(zhì)控醫(yī)師：負責對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核?？己?/p>

2、的標準按照病歷書寫規(guī)范及醫(yī)院下發(fā)的各項文件。質(zhì)控率100%。 XX護士長：負責對護理質(zhì)量進行檢查和考核。,（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術,1.重點抓好我院醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。 2加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)的管理。 3加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。 4加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。,（二）病歷

3、書寫,1.病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會； 2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準確性； 4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性； 5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；,（二）病歷書寫,6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人入院后知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M、特殊、藥品和器械知情同意談話記錄等）； 7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不

4、良反應有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）； 8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；,（三）護理及醫(yī)院感染管理,1各班職責落實情況； 2基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率； 3?？谱o理到位情況； 4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全； 5護理文書書寫的規(guī)范性； 6急救藥品、器械的管理； 7醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力； 8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；,（三）護理及醫(yī)院感染管理,9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況； 10手衛(wèi)生與自身防護落實； 11抗菌藥物合理使用； 12一次性無菌物品是否按規(guī)范使用； 13多重耐藥菌的預防與控制； 14醫(yī)療廢物的管理； 15加強醫(yī)院感染預防與控制的各項

5、工作。,二、改進措施,1嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。 2科室實施全程質(zhì)量管理，重視基礎質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等,二、改進措施,3認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時進行通報。 4每月組織進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。,二、改進措施,5加強病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負