1、,促傷口愈合，助早日康復(fù) 手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)支持,南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 甄莉,目錄,營(yíng)養(yǎng)不良的危害,醫(yī)院膳食分類,手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)支持,外科病人營(yíng)養(yǎng)缺乏的原因,（一）術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不足：大部分病人由于疾病本身的影響，手術(shù)前就存在著不同程度的營(yíng)養(yǎng)障礙 （二）手術(shù)過程中和術(shù)后的丟失：手術(shù)本身就是一種創(chuàng)傷，術(shù)中造成的組織損傷和失血，必然會(huì)引起營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失,營(yíng)養(yǎng)不良的危害,創(chuàng)傷愈合緩慢2,免疫力下降 影響機(jī)體康復(fù)3,增加感染性并發(fā)癥2,1.李樂之，路潛主編.外科護(hù)理學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2012 2.李幼生, 黎介壽 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志.2004;8(5):1-5 3.顧景范，邵繼智主編. 臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué). 上海：上海科技

2、出版社，1990,降低手術(shù)耐受力1,62% 出院患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 80%患者術(shù)后3個(gè)月體重明顯減輕，影響生活質(zhì)量 88%患者術(shù)后會(huì)進(jìn)行額外的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，但大多均只補(bǔ)充單一的營(yíng)養(yǎng)素如雞湯，蛋白質(zhì)等,您的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)對(duì)了嗎？,權(quán)威IMS市場(chǎng)調(diào)查：,目錄,手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)院膳食分類,手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)支持,醫(yī)院膳食的分類,（一）根據(jù)膳食的性狀分類,（二）根據(jù)膳食營(yíng)養(yǎng)作用分類,（三）根據(jù)膳食原料來源分類,1. 普食： 適用范圍：飲食不限、消化功能無障礙 2. 軟食： 適用范圍：低熱、消化不良、咀嚼不便 肉、雞、菜等應(yīng)切小塊制軟；主食以粥、饅頭、爛飯饅頭為主；適當(dāng)供給適量鮮果汁或蔬菜汁。,（一）根據(jù)膳食的性狀分

3、類,3. 半流質(zhì)： 適用范圍：發(fā)熱、消化道疾病、手術(shù)后恢復(fù)期患者、咀嚼不便者 食物包括：大米粥、小米粥、面條湯、面片湯、肉松粥、蒸蛋羹、蛋花粥、餛飩、嫩豆腐、菜泥、果泥、香蕉、各種肉湯、魚片等；少量多餐，少粗纖維。,（一）根據(jù)膳食的性狀分類,4. 流質(zhì)： 適用范圍：高熱、急性消化道炎癥、大手術(shù)后、咀嚼吞咽困難、危重病人。 食物包括：水、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液、大米湯、小米湯、藕粉、蛋花湯、酸奶、西紅柿汁、鮮果汁、果茶、清雞湯、清魚湯、清肉湯、蔬菜汁、肝湯等 。,（一）根據(jù)膳食的性狀分類,1. 基本膳食： 根據(jù)正常人營(yíng)養(yǎng)需要而配制的膳食。 2. 治療膳食（特殊功能膳食）： 對(duì)營(yíng)養(yǎng)素種類和數(shù)量有特殊要求的膳食

4、。 3.診斷用試驗(yàn)膳食： 潛血試驗(yàn)膳食、膽囊造影檢查膳食等,（二）根據(jù)膳食營(yíng)養(yǎng)作用分類,1. 常規(guī)膳食（天然食物配制而成） 包括普食、軟食、半流食和流質(zhì)膳中的勻漿膳、混合奶 2. 配方膳（由營(yíng)養(yǎng)素單體配制而成，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑一般均為配方膳）,（三）根據(jù)膳食原料來源分類,目錄,手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)院膳食分類,手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)支持,定義及目的,臨床營(yíng)養(yǎng)支持，是指經(jīng)口、腸道或腸外途徑為 患者提供較全面的營(yíng)養(yǎng)素. 目前臨床上包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition. 簡(jiǎn)稱EN) 支持和腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition. 簡(jiǎn)稱PN)支持. 目的：提供和補(bǔ)充必需的營(yíng)養(yǎng)素，改善病人的整

5、體狀況 因此，臨床許多圍手術(shù)期、康復(fù)期病人的都離不開合理的營(yíng)養(yǎng)支持。,手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)支持流程,腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）,（一）定義：經(jīng)靜脈途徑給予機(jī)體營(yíng)養(yǎng)素。,（二）適應(yīng)癥： 不能從胃腸正常攝入營(yíng)養(yǎng)者； 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足病人需要需腸外補(bǔ)充者； 超高代謝消耗； 其它：如器管功能衰竭。,（三）優(yōu)點(diǎn)： 符合醫(yī)生處方習(xí)慣； 滴注時(shí)管理方便； 可避免腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持引起的胃腸并發(fā)癥； 便于重癥病人的支持治療。,18,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）,（一）定義：是指經(jīng)消化道給以較全面的營(yíng)養(yǎng)素. （二）分類 根據(jù)組成不同：分為整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng). 根據(jù)用途的不同分為通用型和疾病導(dǎo)向型. 根據(jù)給予的途徑

6、的不同. 分為口服和管飼. 其中口服可以分為部分經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(ONS) 或全量供給.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）,（三）適應(yīng)癥： 胃腸道功能存在，不能或不愿意進(jìn)食以滿足其營(yíng)養(yǎng)需求的患者。 胃腸道功能受損，通過特殊腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑提供支持，避免使用腸外營(yíng)養(yǎng)。,（四）優(yōu)點(diǎn)：,比腸外營(yíng)養(yǎng)更符合生理； 有助于維持腸粘膜細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能的完整性； 促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞的增生、修復(fù)和維護(hù)腸粘膜屏障，減少腸源性疾病的發(fā)生。,（五）禁忌癥：,消化道麻痹所致腸道功能障礙； 胃腸上部瘺； 嚴(yán)重腹瀉或持續(xù)不斷嘔吐者； 明顯的肺部疾患可能因飼管所致窒息者； 出血性患者應(yīng)考慮飼管可能導(dǎo)致消化道出血；,營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的方式選擇,口服攝入 75%,攝

7、入75% 超過10天,口服飲食 +營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo),ONS,管飼,EN60% 超過7天,P N,EN,Baldwin C，Parsons TJClin Nutr 2004；23：1267-1279 Weimann A，et alClin Nutr 2006；25：224-244,營(yíng)養(yǎng)支持途徑,1、經(jīng)口進(jìn)食：流質(zhì)、半流質(zhì)、普食 2、管飼：鼻飼、胃腸造口管飼 3、外周靜脈營(yíng)養(yǎng) 4、完全胃腸外營(yíng)養(yǎng),途徑選擇原則,術(shù)前：普食，術(shù)前12小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲； 消化道手術(shù)：術(shù)前23天改半流質(zhì)或流食； 術(shù)中：外周靜脈營(yíng)養(yǎng)支持； 術(shù)后：腸蠕動(dòng)恢復(fù)后從流質(zhì)過度到普食； 消化功能降低病人：口服要素膳+外周靜脈 ；,只要腸

8、道有功能,就該充分利用,“與PN相比，EN有助于腸屏障結(jié)構(gòu)和功能的維持、有助于減少肝功能損害及感染有關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生、能直接提供谷氨酰胺等條件必需營(yíng)養(yǎng)素，從而可能會(huì)減少腸道細(xì)菌和毒素移位的發(fā)生、提高臨床治療效果、縮短住院時(shí)間并降低營(yíng)養(yǎng)藥品的費(fèi)用。” 黃家駟外科學(xué),26,進(jìn)食原則,胃腸功能恢復(fù)后，從流食逐步過渡到半流食、普食，遵循3-3-3原則； 少量多餐，如無腹脹、腹痛，排氣或排便正常，可根據(jù)自身情況逐漸加量減次，注意不要飽餐； 胃腸手術(shù)后病人恢復(fù)飲食后，不宜過早進(jìn)食牛奶、豆?jié){及一切易致脹氣的食品，一般在腸蠕動(dòng)功能基本恢復(fù)正常，此時(shí)進(jìn)食其副作用會(huì)大大減少。,進(jìn)食原則,流食進(jìn)食方式：每餐3040ml，可以每間隔23小時(shí)進(jìn)食一次，每天進(jìn)食56次； 半流食進(jìn)食方式：每餐12兩，可以每間隔23小時(shí)進(jìn)食一次，每天進(jìn)食56次； 均衡飲食：除了特殊的疾病外，沒有必要進(jìn)行戒口。原則上要進(jìn)食一些容易消化、含維生素B族、C族豐富及含有較高蛋白質(zhì)的飲食。,什么是均衡飲食？ 成人每日的食譜應(yīng)包括五谷、蔬果、肉類和奶類等基本食物，不要偏食。,人的機(jī)體受到外傷（引申為受到侵入式手術(shù)治療），經(jīng)過100天的恢復(fù)期方可痊愈。,“100天”康復(fù)的意義,傷筋動(dòng)骨100天,中國(guó)傳統(tǒng)觀念,能吃但是胃口差的患者怎么補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)？ 如果能自己進(jìn)食，但是進(jìn)食量很少，