1、血液透析濾過的臨床應(yīng)用及護(hù)理,血液透析(HD)是終末期腎臟病患者有效的替代治療方法之一。從上個(gè)世紀(jì)60年代，血液透析應(yīng)用于臨床，挽救全球腎臟病患著近百萬?；颊邏勖牟粩嘌娱L，有的達(dá)到20年或更長。隨著透析時(shí)間的延長，患者透析相關(guān)并發(fā)癥的增加，嚴(yán)重影響患者了生活質(zhì)量和生存質(zhì)量。,隨著透析技術(shù)的發(fā)展，衍生出HF,HDF,CVVH,CAVH,CVVHD,CVVHDF,HD+HP治療模式，大大改善了患者的生活質(zhì)量和生存質(zhì)量,血液透析濾過(HDF) 是血液透析和血液濾過兩種方式的組合，可清除血液中大部分毒素，以減少透析相關(guān)的并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量，是目前較為理想的透析技術(shù)，并廣泛應(yīng)用于臨床，成為血液

2、凈化骨干層護(hù)士必須掌握的專門技術(shù)。,一、血液透析濾過的基本原理,彌散 對流 通過以上方式清除溶質(zhì)。,彌散,溶質(zhì)從高濃度向低濃度擴(kuò)散的過程 小分子物質(zhì)的清除方式， 血液中小分子物質(zhì)的彌散的效率 ，取決于溶質(zhì)的濃度梯度、膜孔的大小以及膜兩側(cè)的液體動(dòng)力學(xué)、膜的面積,對流,當(dāng)超濾時(shí)，水分依靠跨膜壓而被清除。水通過膜移動(dòng)，同時(shí)會(huì)拖拉溶質(zhì)移動(dòng)，這種現(xiàn)象叫對流。在HDF過程中， ，中分子物質(zhì)的對流的速率則取決于膜的通透性、濾過率以及溶質(zhì)的篩漏系數(shù)。,與單純的血液透析和血液濾過相比，進(jìn)行HDF時(shí)，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，較少發(fā)生低血壓，單位時(shí)間內(nèi)清除效率更高。血液透析濾過已經(jīng)成為近年來臨床上被維持性血液透析患者推崇的

3、理想的血液凈化治療模式。,血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的原因,1 、 血液透析濾過使用的是等滲液體，不影響細(xì)胞 外液中的鈉離子濃度，及滲透壓、組織間液和細(xì)胞外液較易回流，有利于血液再灌注和維持外周血管阻力。 2 、相對低溫的置換液,3 、 等滲的含鈉溶液直接回輸入靜脈回路中。 4 、血管活性抑制劑被對流清除，已有研究表明，在超濾率相似的情況下，血液透析濾過性低血壓的發(fā)生率明顯低于血液透析患者，且血液透析濾過也有利于透析間期血壓的控制。,二、血液透析濾過的適應(yīng)癥,1、適用于所有維持性血液透析患者 由于該治療方法對中分子的較明顯的清除效 果，大多數(shù)的維持性血液透析患者都應(yīng)接受每月 12次的HDF治療。,2、血流

4、動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的維持性血液透析患者 如低血壓、頑固性高血壓、透析間期水分增長過多的患者；對血液透析耐受性較差的老年患者、心肌病變患者、糖尿病患者等。,3、神經(jīng)病變、視力模糊、聽力下降、皮膚瘙癢、 胸腔內(nèi)積液或腹水等患者。 4、藥物中毒、高磷血癥。,三、血液透析濾過的臨床應(yīng)用,（一）設(shè)備及物資準(zhǔn)備 1.血液透析濾過器 血液透析濾過器是決定HDF治療效果的關(guān)鍵，必須使用高通量的透析器，具有很高的超濾系數(shù)(kuf20ml/mmHg.h)，截留分子量小于6萬道爾頓。,選用的高通量透析器應(yīng)具有以下特點(diǎn)：理化性質(zhì)穩(wěn)定；生物相容性好，無毒性；不易吸附蛋白質(zhì)，對水分具有高通過性、高濾過率，如F60、F80、17

5、R、14S等濾過器。,2.血液透析濾過機(jī) 血液透析濾過機(jī)與血液透析機(jī)除有相同監(jiān)護(hù)裝置外，另有置換液泵和液體平衡裝置。血液透析濾過機(jī)可根據(jù)需要選擇血液透析、血濾、血液透析濾過模式。,因在HDF治療中對液體平衡要求高，如果在治療時(shí)液體置換過量或不足，均可導(dǎo)致容量性循環(huán)問題，甚至危及生命。所以，血液透析濾過機(jī)需保持連續(xù)監(jiān)測液體平衡的有效功能，以保正濾出液與置換液進(jìn)出的平衡.現(xiàn)代 化的血液透析濾過機(jī)還能夠在線生產(chǎn)超純透析液，作為置換液使用。,金寶AK200HDF機(jī),3. 透析用水的準(zhǔn)備 血液透析濾過用水必須達(dá)到規(guī) 定要求。 4. 在線生產(chǎn)的超純透析液（On-line置換液） 在線生成置換液的方法是指由

6、反滲水和濃縮液（或粉末）通過透析機(jī)的比例泵配制生成的透析液，大部分進(jìn)入血液濾過器膜外完成透析功能，,少部分流經(jīng)機(jī)器內(nèi)置的聚砜膜、雙聚合膜、或聚酰胺膜細(xì)菌過濾器，經(jīng)過12次濾過，形成無菌置換液后由置換液管路輸人體內(nèi)。 5.專用置換液輸入管路 不同的血液透析濾過機(jī)配置有與之配套的置換液輸入管路。,（二）血管通路,血液透析濾過的血管通路與血液透析相同，用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈留置導(dǎo)管。為了達(dá)到理想的治療效果，血流量要求較血液透析高，一般應(yīng)大于250mlmin。,（三）置換液補(bǔ)充方法,1. 前稀釋法 是指置換液于濾器前的動(dòng)脈端輸入。該方法的特點(diǎn)是血液在進(jìn)入濾器前已被稀釋，血液流量要求較低，濾過量穩(wěn)定，不

7、易在濾過膜上形成覆蓋物，可延長濾器的使用壽命；輸入的置換液在經(jīng)過濾器時(shí)可通過超濾排除，因此輸入的置換液量不受限制，但成本增加，對溶質(zhì)的清除率低于后稀釋法。,2. 后稀釋法 是指置換液于濾器后靜脈端輸入，為穩(wěn)定期的維持性血液透析患者最常用置換液補(bǔ)充方式。其特點(diǎn)是清除率高，可減少置換液用量，輸入量小于或等于血流量的30%（46L/h)；缺點(diǎn)是血液流進(jìn)濾器時(shí)水分大量被超濾，會(huì)因血液濃縮在濾過器膜上形成覆蓋物導(dǎo)致濾器凝血的可能性增加。,3. 置換液使用量 治療所需的置換液量計(jì)算方法：每周置換液交換量（L）= 每日蛋白質(zhì)攝入量（g）0.127/0.7（g/L）,其中，0.12為每克蛋白質(zhì)代謝所產(chǎn)生的尿素

8、氮的克數(shù)，7為每周的天數(shù)，0.7為濾過液中平均尿素氮濃度。進(jìn)行血液透析濾過時(shí)，利用后稀釋法輸入置換液，通常的補(bǔ)充量為50100mLmin。在治療的單元時(shí)間內(nèi)（通常為4小時(shí)），置換液輸入的總量達(dá)應(yīng)達(dá)到1224升。,（四）抗凝方法 血液透析濾過的抗凝劑可用普通肝素或低分子肝素，用量可參照普通血液透析方法。,四、血液透析濾過的并發(fā)癥,除可能發(fā)生與普通血透相同的并發(fā)癥如低血壓、出血、破膜漏血、凝血、空氣栓塞等外，由于HDF治療的特殊性還可能導(dǎo)致技術(shù)及置換液污染帶來的嚴(yán)重并發(fā)癥。 1 、技術(shù)并發(fā)癥 出入量控制失誤、在超濾過程中丟失機(jī)體的有益的成分、置換液成分不當(dāng)?shù)取?2、置換液被污染 包括敗血癥、內(nèi)毒素

9、休克。,五、護(hù)理要點(diǎn),血液透析與血液透析濾過雖在治療方法上、治療效果方面有一定區(qū)別，但護(hù)理要點(diǎn)大多一致。 （一）治療前準(zhǔn)備 1. 患者的準(zhǔn)備 包括：向患者講解進(jìn)行該治療的目的，取得患者的配合；簽署治療同意書；如果濾器需要復(fù)用，應(yīng)簽署濾器復(fù)用知情同意書，選擇舒適的臥位。,2. 治療前評估 包括：了解治療間期的體重及血壓的變化情況，準(zhǔn)確地評估干體重，為設(shè)置適當(dāng)?shù)某瑸V量提供依據(jù)；評估患者降壓藥的使用情況，囑患者治療前停服降壓藥，以免導(dǎo)致低血壓，影響治療；了解是否有出血傾向，為及時(shí)調(diào)整相應(yīng)的抗凝處方提供依據(jù)；了解血管通路情況，內(nèi)瘺有無閉塞，靜脈置管有無感染及阻塞等。,3. 護(hù)士的準(zhǔn)備 護(hù)士應(yīng)按要求穿戴

10、整齊，洗手、戴手套。 4 . 機(jī)器的準(zhǔn)備 利用機(jī)器語言提示完成機(jī)器準(zhǔn)備，特別 是濾過裝置的準(zhǔn)備，根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確設(shè)置各項(xiàng)參數(shù)。 5. 嚴(yán)格執(zhí)行三查七對，確保治療的正確實(shí)施,保證患者治療安全。,3. 通路的護(hù)理 觀察通路處有無出血、血腫發(fā)生，保證通路的正確固定及治療所需的血流量。,（二）治療中護(hù)理 1. 治療過程中護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切監(jiān)測機(jī)器是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)、血管通路有無異常以及患者的生命體征的變化并記錄。 2. 護(hù)士應(yīng)重視患者治療中的主訴和要求，做好耐心解釋工作，緩解病人的緊張情緒和不安，滿足病人合理的需求。,（三）治療后護(hù)理 1.飲食指導(dǎo)：血液透析濾過在清除毒素和代謝產(chǎn)物的的同時(shí)還會(huì)丟失大量營養(yǎng)物質(zhì)，應(yīng)指導(dǎo)患者增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)(建議患者1.21.5g/kg/d)、維生素、微量元素及礦物質(zhì)的攝人。 2. 水平衡的要求 同普通血液透析 。 3. 通路護(hù)理 同普通血液透析 。,（四）院內(nèi)感染的預(yù)防,1. 保證在線置換液的使用安全：定期更換外置的置換液細(xì)菌濾過器，嚴(yán)格按照廠家規(guī)定的使用壽命，一般使用100150次左右，或連續(xù)使用900小時(shí)后應(yīng)立即更換；現(xiàn)用現(xiàn)配碳酸氫鹽濃縮液(B液),建議有條件的透析中心使用干粉筒，利用機(jī)器自