1、醫(yī)護一體化臨床工作模式探討,1,您聽說過“醫(yī)護一體化臨床工作模式”嗎？ 您所在科室有開展“醫(yī)護一體化臨床工作模式”嗎？,醫(yī)護一體化的概念,醫(yī)護一體化（醫(yī)護合作） 美國護理協(xié)會的定義：醫(yī)護合作是醫(yī)生與護士之間的一種可靠合作過程，醫(yī)護雙方均能認(rèn)可并接受各自行為與責(zé)任范圍，能保護雙方利益，并能達成共同實現(xiàn)的目標(biāo)，同時醫(yī)護之間有合理分工、密切聯(lián)系、信息交換、互相協(xié)作、補充和促進，并非單純的醫(yī)護一起工作。,國內(nèi)醫(yī)護一體化實施現(xiàn)狀,從2010年開始，醫(yī)護一體化工作模式在國內(nèi)眾多醫(yī)院投入臨床應(yīng)用，其中以四川大學(xué)附屬華西醫(yī)院為主要代表。 2010年以來，華西醫(yī)院在包括胸外科、膽道外科、神經(jīng)綜合病房、腫瘤中心、

2、心血管外科、神經(jīng)外科、骨科、急診科等42個科室開展醫(yī)護一體化工作模式的臨床應(yīng)用，都達到了很好的效果。 2012年我國學(xué)者李素云參觀、學(xué)習(xí)美國哈佛大學(xué)附屬麻省總醫(yī)院開展“院前一院中一院后”醫(yī)護合作創(chuàng)新病房工作。,醫(yī)護一體化的目標(biāo),醫(yī)護一體化共同解決病人問題，提升治療護理成效 提高護士對患者的了解，護士對患者的觀察目標(biāo)更清晰，患者獲得更好的護理結(jié)局 提高護士的醫(yī)療知識水平，提升護理工作的含金量和護士的自身價值，護士的知識形象逐漸在患者中建立 醫(yī)護溝通良好，達到信息共享 提升臨床服務(wù)水平，提高患者的滿意度,醫(yī)護一體化與傳統(tǒng)模式的區(qū)別,傳統(tǒng)模式： 醫(yī)生下達醫(yī)囑 護士執(zhí)行 醫(yī)護各行其事 缺乏高效的溝通與

3、協(xié)作，有時候關(guān)注點不一致 病人得到的信息有時不對稱,醫(yī)護一體化： 醫(yī)師結(jié)合護士反饋信息下達醫(yī)囑 護士“知其然，知其所以然”執(zhí)行醫(yī)囑 醫(yī)護共同管床，共同查房，目標(biāo)一致，互相溝通，共同解決病人問題,醫(yī)護一體化的實踐方法,醫(yī)護共同管床，組成醫(yī)護小組共同管理病人 醫(yī)護共同查房，建立醫(yī)護共同查房的機制 以臨床路徑為抓手，建立醫(yī)護一體化的流程 排班方式滿足責(zé)任、層級、均衡和連續(xù) 護士參與術(shù)前討論、死亡討論、疑難病例討論、各種學(xué)術(shù)活動和科研工作,醫(yī)護一體化的實踐方法,明確醫(yī)生和護士職責(zé)：共同制定患者治療康復(fù)目標(biāo)，共同關(guān)注患者內(nèi)環(huán)境的變化、生理病理及異常值的變化，共同關(guān)注患者的臨床結(jié)局。 醫(yī)生責(zé)任：在查房期間

4、，給予一定的疾病知識本身的分析與講解，并引申出相關(guān)的護理、康復(fù)知識。 護士責(zé)任：發(fā)揮主觀能動性，及時、準(zhǔn)確反饋病人信息，提出可行性建議，醫(yī)護之間/護士之間做好信息傳遞、信息共享。,醫(yī)護一體化的實踐方法, 醫(yī)生關(guān)注的重點 是病人的診斷和治療，正確的診斷，規(guī)范的治療方案是醫(yī)生的責(zé)任。 護士關(guān)注的重點 是控制病人的高風(fēng)險，通過觀察病人的生命體征、預(yù)警評分、危急值、評估量表的應(yīng)用、監(jiān)測監(jiān)護等手段發(fā)現(xiàn)病人的高風(fēng)險并及時處理是護士的責(zé)任。,醫(yī)護一體化的實踐方法,明確醫(yī)生職責(zé)：（醫(yī)療服務(wù)全過程） 1、評估病人，正確診斷 2、按照診療指南、臨床路徑等，規(guī)范診療行為 3、根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查 4、規(guī)范使

5、用和管理抗菌藥物 5、規(guī)范使用和管理腸道外營養(yǎng)療法 6、遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范 7、腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用 8、開展單病種過程質(zhì)量管理 9、對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃/方案 10、由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療計劃/方案的適宜性，并記入病歷 11、用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診，明確院內(nèi)會診任務(wù)，對重癥與疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合會診活動，提高會診質(zhì)量和效率 12、運用國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作指南/規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行 13、為出院患

6、者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見 14、定期分析影響住院診療計劃/方案執(zhí)行的因素，對住院時間超過30天的患者，進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程,明確護士職責(zé)：（臨床護理服務(wù)全過程14條） 1、做好入院患者護理 2、協(xié)助醫(yī)生檢查 3、嚴(yán)密觀察病情，動態(tài)監(jiān)護患者 4、準(zhǔn)確執(zhí)行診療計劃和醫(yī)囑，確保療效與安全 5、提出護理診斷，增強治療成效 6、對疑難危重和惡性腫瘤患者應(yīng)，制定全面?zhèn)€體化的護理計劃或護理重點 7、由責(zé)任組長或?qū)？谱o士等負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院患者護理計劃或護理重點的適宜性 8、規(guī)范治療，深化?？谱o理內(nèi)涵，改善患者結(jié)局 9、根據(jù)病情和自理能力安排患者生活護理 10、提供教育指導(dǎo)，關(guān)注患

7、者安全、療效和心理 11、督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練 12、以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù) 13、落實醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施 14、出院隨訪和延續(xù)護理,婦科醫(yī)護一體化實踐探討：,2013年：從醫(yī)護共同查房作為切入點： 1、醫(yī)護共同查房的必要性？ 2、醫(yī)護共同查房的可行性？（每日？查全部？）。 3、存在的難點（人力問題）和擬解決的方法。 4、護士在共同查房中的角色（主導(dǎo)、配角？）。 5、查房時應(yīng)該處于什么位置（病人床頭、其他人后面）？ 6、是無言還是發(fā)言？（如何發(fā)言？）,14,1、從高年資護士（護理組長）開始。 2、實踐部門：愛嬰?yún)^(qū)。 3、鼓勵護士有學(xué)習(xí)性思維。 4、熟悉患者病情、監(jiān)測相關(guān)數(shù)值。 5、建立信心。

8、 6、先從病重、特殊病人開展，根據(jù)實際選擇病人。,婦科醫(yī)護一體化實踐探討：,16,應(yīng)該做 1、站立位置，主動尋找 2、主動提供陽性生命體征癥狀。 3、入院患者：各項檢查工作落實。 4、術(shù)前準(zhǔn)備：完善各項術(shù)前準(zhǔn)備。 5、術(shù)后患者：協(xié)助查看傷口、引流、排尿、排氣、排便、飲食、飲食、下床活動情況。 6、主動向醫(yī)生提出患者的需求。,“順便做” 1、檢查管道的二次固定、引流管是否有效引流、查看引流液的性質(zhì)顏色。 2、核實患者床頭的信息欄提示牌信息是否正確及完善：如床頭卡、各項溫馨提示卡等。 3、解答患者提出的疑問，健康宣教。,婦科醫(yī)護一體化實踐探討：,婦科醫(yī)護一體化實踐探討：,2015年1月婦科成立 婦

9、科工作特點： 1、手術(shù)量增多，醫(yī)生相對較少，醫(yī)生查房后出門診、手術(shù)，在病房的時間減少患者如有問題會找到護士； 2、婦科門診除增加診室外，擁有獨立的計劃生育手術(shù)室、婦科治療室、宮腔鏡室、陰道鏡室醫(yī)護合作。,婦科醫(yī)護一體化實踐探討：,1、醫(yī)護一體化分管病人 病房： 醫(yī)生根據(jù)能力、職稱等分為兩個醫(yī)療小組，每組由一位 醫(yī)療組長和兩位管床醫(yī)生組成，負(fù)責(zé)固定的床位。 護士根據(jù)能力與崗位層級并結(jié)合醫(yī)生分組床位數(shù)也分成兩個護理小組，每個護理小組由一位責(zé)任組長和4名責(zé)任護士組成。 門診： 婦科門診組成一個獨立的醫(yī)療小組，由醫(yī)療組長和護理組長帶領(lǐng)相應(yīng)的醫(yī)師和護士組成。 ,婦科醫(yī)護一體化實踐探討：,患者整個住院期間

10、的一切治療護理活動和出院后的隨訪與指導(dǎo)均固定由同一組醫(yī)護人員負(fù)責(zé)，真正做到了“包病人到人”、“8小時在班，24小時負(fù)責(zé)”，也就是每一位護士無論在崗與否、無論白班、夜班，心中總有一組病人，大大地縮短了醫(yī)護患之間的距離，保證了彼此的溝通與交流暢通。,2、醫(yī)護一體化交班 科室實行“醫(yī)護一體化”交班，8：25婦科所有醫(yī)護人員同時參與科室的晨交班： 護士長通過行政查房對護士的交班形式和內(nèi)容進行規(guī)范，使交班內(nèi)容層次清楚，重點突出，每一個醫(yī)療小組和護理小組都能通過交班明確自己的重點病人。 夜班護士交班后，再由值班醫(yī)生、二值醫(yī)生進行補充。,婦科醫(yī)護一體化實踐探討：,3、醫(yī)護一體化查房 每天上午8：30開始醫(yī)療

11、組長+主管醫(yī)生及責(zé)任組長+責(zé)任護士共同進行查房(每周一主任大查房），在查房期間醫(yī)生分析病人疾病過程和前因后果，提高了護士對患者和病情的了解，碰到問題及時請教醫(yī)生。 護士將日常護理過程中患者病情變化情況反饋給醫(yī)生，如患者生命體征的變化、引流管的情況、陰道出血量情況以及對治療的反應(yīng)等，并配合醫(yī)生進行查體，醫(yī)生根據(jù)護士提供的信息及患者的病情確定治療方案，并通過護士及時有效執(zhí)行。 下午17：00夜班值班醫(yī)生+P班護士查房，了解患者當(dāng)天治療完成的情況、治療后的反應(yīng)、患者的感受等。,婦科醫(yī)護一體化實踐探討：,婦科醫(yī)護一體化實踐探討：,疑問：護士查房怎樣進行？ 1、全體護理人員8：00上班，與N班護士交接班

12、并進行床邊查房,了解自己所管病人的情況，N班護士/護士長對兩個組進行交叉查房； 2、下午16：30全護士長/責(zé)任組長帶領(lǐng)全體護理人員進行一輪大查房并與P班進行交接班； 3、責(zé)任護士不定時巡視病房，了解患者的需求，解決患者的問題； 4、護士長/責(zé)任組長不定時帶領(lǐng)責(zé)任護士對急危重癥患者、疑難病例患者、新入院患者、術(shù)前準(zhǔn)備患者、術(shù)后患者、特殊檢查/特殊治療患者、有特殊要求的患者等進行三級/二級查房，督查初級護士的護理工作并提出指導(dǎo)意見。,4、醫(yī)護一體化實施技術(shù)操作 婦科患者專科診療操作較多，需要在操作中實行醫(yī)護合作。 例如：婦科檢查、宮腔鏡檢查、陰道鏡檢查、清宮術(shù)、后穹窿穿刺術(shù)等等均由管床護士配合管

13、床醫(yī)生完成。,婦科醫(yī)護一體化實踐探討：,5、醫(yī)護一體化健康教育 醫(yī)護治療小組組織討論，確定每種疾病的術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備項目、內(nèi)容以及相應(yīng)健康教育，并制成規(guī)范化的臨床路徑。護士與醫(yī)師合作，共同為患者提供從就診到出院各個時期的健康指導(dǎo)。,婦科醫(yī)護一體化實踐探討：,醫(yī)護一體化服務(wù)模式在全子宮切除術(shù)患者中的應(yīng)用,醫(yī)護一體化服務(wù)模式在全子宮切除術(shù)患者中的應(yīng)用,醫(yī)生和護士形成相對固定的診療團隊，以醫(yī)護小組的形式為病人提供治療、護理、康復(fù)等一體化的責(zé)任制整體醫(yī)療護理服務(wù)。 打破原有的醫(yī)患、護患兩條平行線的模式，重新建立醫(yī)、護、患三位一體的嶄新工作格局。 護士參與診療計劃的制定，共同討論護理方案，醫(yī)護共同查房及病例

14、討論，在為病人提供整體護理的基礎(chǔ)上提供整體醫(yī)療服務(wù)。,醫(yī)護一體化實踐的體會：,醫(yī)護之間及時溝通、及時處理、及時反饋，做到了對患者的關(guān)注與服務(wù)無縫隙，形成112的效果： 護士與醫(yī)生一道分管病人，實行8小時上班，24小時負(fù)責(zé)制的連續(xù)性護理，杜絕了交接班時、查房時的遺漏現(xiàn)象，真正使護理工作做到了連續(xù)性和無縫隙，從而改善了護患關(guān)系。 提高了主動學(xué)習(xí)的積極性：主動查閱科室?？谱o理文獻；查看分析?？频南嚓P(guān)檢驗報告、學(xué)習(xí)閱讀細(xì)胞檢查學(xué)/病理檢查結(jié)果等。,醫(yī)護一體化實踐的體會：,1、通過醫(yī)護一體化的模式，優(yōu)化門急診住院流程：可以設(shè)想在門診設(shè)立術(shù)前準(zhǔn)備室，將術(shù)前準(zhǔn)備移到門診?；颊咴陂T診就醫(yī)后，持入院證到術(shù)前準(zhǔn)備

15、室完成常規(guī)術(shù)前檢查和術(shù)前健康宣教，護士通過共享的電子醫(yī)囑系統(tǒng)為患者辦理住院手續(xù)，同時開辟門診一住院部綠色通道，直接安排急癥患者入院，增加床位周轉(zhuǎn)率。 2、實現(xiàn)醫(yī)護科研聯(lián)合化：醫(yī)護人員在各自工作中收集的資料、科研思路，實現(xiàn)信息共享。 3、助力護理發(fā)展?？苹涸卺t(yī)護合作模式下，可開展“醫(yī)護一體化傷口小組”，“導(dǎo)管阻塞率”、“導(dǎo)管相關(guān)性感染”、“醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷”的相關(guān)研究。,醫(yī)護一體化工作模式的延伸：,醫(yī)護一體化工作模式存在的困難：,醫(yī)護人員配備不足：醫(yī)生護士超負(fù)荷工作，臨床醫(yī)生護士處于相對不足的狀態(tài)，這是導(dǎo)致醫(yī)護一體化工作模式不能正常實施的一個關(guān)鍵性問題。 缺乏醫(yī)護一體化重要性的認(rèn)識：傳統(tǒng)

16、的醫(yī)學(xué)理念要求醫(yī) 生獨立和自信，強調(diào)專業(yè)自主和承擔(dān)責(zé)任，而不是醫(yī)護合作，致使醫(yī)護各自工作，從而使服務(wù)質(zhì)量受影響。有個別醫(yī)生對護理工作不夠重視，合作態(tài)度不積極，也不利于醫(yī)護間的合作。,醫(yī)護一體化工作模式存在的困難：,醫(yī)護在知識技術(shù)方面差異性大：個別護士或低年資醫(yī)師 技術(shù)水平低，經(jīng)驗不足，協(xié)調(diào)能力不高，無法與新知識同步，導(dǎo)致醫(yī)護之間不信任、相互不尊重，影響醫(yī)護的合作。 醫(yī)護之間溝通缺失：醫(yī)護、醫(yī)患、護患間溝通不良都會直接或間接導(dǎo)致醫(yī)護合作出現(xiàn)問題。,醫(yī)護一體化工作模式存在的困難：,“醫(yī)尊護卑”的傳統(tǒng)觀念：與醫(yī)生相比，護士學(xué)歷普遍偏低、社會地位偏低、待遇偏低，患者對護士的態(tài)度較差?；颊呤欠衲軓男睦砩?/p>

17、真正認(rèn)同護士，能否真正信任護士和醫(yī)生是一體的，這是問題的關(guān)鍵。這些社會問題都會使醫(yī)護彼此產(chǎn)生偏見而影響醫(yī)護合作。 制度和流程的不健全：在醫(yī)護配合過程中，存在醫(yī)囑開出時間與執(zhí)行不一致的情況，再加上對護理級別的界定認(rèn)識不統(tǒng)一，口頭醫(yī)囑補記不及時，對患者病情變化反應(yīng)不一等而問題，都阻礙了醫(yī)護間良好的合作。,醫(yī)護一體化工作模式建設(shè) 的思考和展望：,保證人員編制，合理配備醫(yī)護人員：合理配置護理人力資源，使醫(yī)護人力資源在數(shù)量、年齡、能力層次上基本合理。構(gòu)建三級護理質(zhì)量管理體系，使護理服務(wù)過程的各個環(huán)節(jié)始終處于受控狀態(tài)。結(jié)合科室工作特點，采用靈活機動的彈性排班制度，保證醫(yī)護人員體力充沛。,醫(yī)護一體化工作模式

18、建設(shè) 的思考和展望：,做好改革設(shè)計，把握管理思路方向：通過院領(lǐng)導(dǎo)牽頭、研討論證、學(xué)習(xí)宣傳等活動，發(fā)動全院參與，強化醫(yī)護人員服務(wù)意識；以循證為基礎(chǔ)，鼓勵多部門共同協(xié)商制定醫(yī)護一體化實踐措施；發(fā)揮醫(yī)護團隊的主觀能動性，針對各科工作流程中存在的問題，提出流程改進措施，以提高醫(yī)療護理效率。,醫(yī)護一體化工作模式建設(shè) 的思考和展望：,提高醫(yī)護人員整體素質(zhì)：醫(yī)護人員在工作中應(yīng)相互體諒 寬容，理解尊重，明確職責(zé)，忠于職守。護士可主動與醫(yī)生協(xié)商制訂適合患者病情、心理需求的個性化治療方案，增加醫(yī)護溝通的有效性；醫(yī)院應(yīng)充分發(fā)揮護士的主觀能動性，提高護士工資待遇，建立崗位激勵機制，提高護士工作積極性，提高護理工作的崗位價值。,醫(yī)護一體化工作模式建設(shè) 的思考和展望：,完善醫(yī)護一體化合作機制： 根據(jù)衛(wèi)生部改革的發(fā)展要求，重新界定護理的功能和護士的職責(zé)。 建立完善的協(xié)調(diào)溝通準(zhǔn)則等各項制度，使醫(yī)生與護士有章可循，有規(guī)可依舊； 制定與醫(yī)護一體化工作模式相適應(yīng)