1、冠心病的康復(fù),冠心病概 述,一、基本概念 冠心病 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病或稱(chēng)冠心?。╟oronary artery heart disease，CHD） 是由于血脂增高、血管壁損傷等導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈壁脂質(zhì)沉積形成粥樣硬化斑塊，在粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)上逐漸形成血栓，造成冠狀動(dòng)脈管腔狹窄甚至阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧甚至壞死。 冠心病又稱(chēng)缺血性心臟病。發(fā)病率高，病死率高，嚴(yán)重危害著人類(lèi)的身體健康。,二、危險(xiǎn)因素,高血壓 高脂血癥 高體重（肥胖） 高血糖（糖尿?。?精神神經(jīng)因素,遺傳因素 性別 吸煙 寒冷刺激 飲食,冠心病概 述,冠心病概 述,三、臨床分型 、表現(xiàn),臨床分型 心絞痛型冠心病：穩(wěn)定型（勞力性）

2、、不穩(wěn)定性。 心肌梗死型冠心病 無(wú)癥狀型（隱匿型）冠心病 心力衰竭和心律失常型冠心病 心源性猝死型冠心病,冠心病概 述,臨床表現(xiàn)：心絞痛、心律失常 心絞痛型：胸前區(qū)劇烈疼痛，壓迫、憋悶、緊縮感，可放射至左肩、左上肢內(nèi)側(cè)、左頸部等，持續(xù)時(shí)間一般幾分鐘（30min）。誘因常見(jiàn)的有：過(guò)度用力、情緒激動(dòng)、飽食等。休息或用硝酸酯制劑后緩解。 穩(wěn)定型心絞痛（勞力性心絞痛）：與心肌耗氧增加有關(guān)，病情相對(duì)較穩(wěn)。 不穩(wěn)定型心絞痛：與冠脈血流儲(chǔ)備量減少有關(guān)，疼痛程度較重、時(shí)限較長(zhǎng)、含服硝酸甘油不易緩解。,心肌梗死型：持續(xù)性胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱，甚至心律失常、休克、心衰。冠脈供血急劇減少或中斷，導(dǎo)致局部心肌壞死。有

3、心電圖動(dòng)態(tài)性改變和心肌壞死的血清心肌 標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)改變。,無(wú)癥狀型（隱匿性）：有明確心肌缺血的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)和冠心病危險(xiǎn)因素，但無(wú)臨床癥狀。 心力衰竭和心律失常型：以心衰和心律失常為主要表現(xiàn)。 心源性猝死型：突發(fā)心臟驟停而死亡，多為心臟局部發(fā)生電生理紊亂或起搏、傳導(dǎo)障礙引起。,冠心病概 述,急性冠脈綜合征（ACS）：,1、不穩(wěn)定性心絞痛（UA） 2、急性心肌梗死（AMI）：分為ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI） 3、心臟性猝死（SUDDE DEATH）,主要功能障礙：心臟功能障礙 繼發(fā)性障礙： 心血管功能障礙 呼吸功能障礙 全身運(yùn)動(dòng)耐力減退 代謝功能障礙 行

4、為障礙,冠心病概 述,四、主要功能障礙,常規(guī)診斷方法 臨床診斷 危險(xiǎn)因素 典型癥狀：胸悶、胸痛、氣促等 心電圖、24心電圖、心臟超聲等檢查 介入診斷方法 確診 冠脈造影,冠心病概 述,五、冠心病的診斷,藥物治療 硝酸酯類(lèi)，如硝酸甘油，消心痛，欣康，長(zhǎng)效心痛治。 他汀類(lèi)降血脂藥，如立普妥，舒降之，洛伐他丁，可延緩或阻止動(dòng)脈硬化進(jìn)展。 抗血小板制劑，阿司匹林每日100-300mg，終生服用。過(guò)敏時(shí)可服用抵克立得或波立維。 - 受體阻滯劑 ，常用的有倍他樂(lè)克，阿替樂(lè)爾，康可。 鈣通道阻滯劑，冠狀動(dòng)脈痙攣的病人首選，如合心爽，拜心同。,冠心病概 述,六、冠心病的治療,手術(shù)治療： 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù) 介入治

5、療 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）：支架術(shù) 其他治療 運(yùn)動(dòng)鍛煉療法,六、冠心病的治療,冠心病康復(fù)功能評(píng)定,一、心功能分級(jí) NYHA心功能分級(jí) （適用于單純左心衰、收縮性心力衰竭患者的心功能分級(jí)）,冠心病康復(fù)功能評(píng)定,Killip分級(jí) （適用于評(píng)估急性心肌梗死所致心力衰竭的臨床分級(jí)）,根據(jù)客觀的檢查手段如心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)、X射線(xiàn)、超聲心動(dòng)圖等來(lái)評(píng)估心臟病變的嚴(yán)重程度，分為A、B、C、D四級(jí)： A級(jí) 無(wú)心血管疾病的客觀依據(jù)； B級(jí) 客觀檢查示有輕度的心血管疾?。?C級(jí) 有中度心血管疾病的客觀依據(jù)； D級(jí) 有嚴(yán)重心血管疾病的表現(xiàn)。,二、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定,心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：逐步增加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，以心電圖為主要檢測(cè)

6、手段，并通過(guò)試驗(yàn)前、中、后的心電圖、癥狀、體征的反應(yīng)來(lái)判斷心肺功能。 踏板試驗(yàn)（活動(dòng)平板試驗(yàn)）：是常見(jiàn)的逐級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，采用癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。常用的方案是Bruce方案。 踏車(chē)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：功率自行車(chē)上，通過(guò)增加踏車(chē)的阻力而加大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷。 簡(jiǎn)易運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) ：定時(shí)運(yùn)動(dòng)法：6min或12min；定距離運(yùn)動(dòng)法：能安全行走200m可出院。 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)禁忌癥：絕對(duì)禁忌癥、相對(duì)禁忌癥。,冠心病康復(fù)功能評(píng)定,超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)： 可以直接反應(yīng)心肌活動(dòng)情況，還可以反應(yīng)心肌內(nèi)血液變化情況。運(yùn)動(dòng)超聲心動(dòng)圖比安靜時(shí)檢查更有利于提示潛在異常，提高試驗(yàn)敏感性。踏車(chē)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：功率自行車(chē)上，通過(guò)增加踏車(chē)的阻力而加大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷。 一般

7、采用臥位踏車(chē)方式。,冠心病康復(fù)功能評(píng)定,三、行為類(lèi)型評(píng)定,行為類(lèi)型是美國(guó)著名心臟病專(zhuān)家M.Friedman和R.H.Roseman于20世紀(jì)五十年代首次提出的概念。 許多冠心病人都有表現(xiàn)出共同而典型的行為特點(diǎn)，如雄心勃勃，爭(zhēng)強(qiáng)好勝，醉心于工作；但缺乏耐心，容易產(chǎn)生敵意情緒，常有時(shí)間匆忙感和時(shí)間緊迫感等；他們把這類(lèi)人的行為表現(xiàn)特點(diǎn)稱(chēng)為“A型行為類(lèi)型”（TABP）。 B型行為是與A型行為相反的一種類(lèi)型，缺乏競(jìng)爭(zhēng)性，喜歡不緊張的工作，喜歡過(guò)松散的生活，無(wú)時(shí)間緊迫感，有耐心，無(wú)主動(dòng)的敵意。,冠心病康復(fù)功能評(píng)定,冠心病康復(fù) 指綜合采用積極主動(dòng)的身體、心理、行為和社會(huì)活動(dòng)的訓(xùn)練與再訓(xùn)練，幫助患者緩解癥狀，

8、改善心血管功能，在生理、心理、社會(huì)、職業(yè)和娛樂(lè)等方面達(dá)到理想狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。同時(shí)強(qiáng)調(diào)積極干預(yù)冠心病危險(xiǎn)因素，阻止或延緩疾病的發(fā)展過(guò)程，減輕殘疾和減少再次發(fā)作的危險(xiǎn)。,康復(fù)治療,期康復(fù)治療措施,康復(fù)分期： 期（住院期）：急性心肌梗死或急性冠脈綜合征住院期康復(fù)。（包括經(jīng)皮冠脈支架植入術(shù)后或經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成行術(shù)后早起康復(fù)。）時(shí)間3-7天。 原理：通過(guò)適當(dāng)活動(dòng)，減少或消除絕對(duì)臥床休息所帶來(lái)的不良影響。,康復(fù)治療,適應(yīng)癥：患者生命體征穩(wěn)定，無(wú)明顯心絞痛，安靜心率110次/分，無(wú)心力衰竭、嚴(yán)重心律失常和心源性休克，血壓基本正常，體溫正常。 禁忌癥：不穩(wěn)定型心絞痛；血壓異嚴(yán)重心律失常、心衰、休克；嚴(yán)重并發(fā)

9、癥（如發(fā)熱38、血栓等）；新出現(xiàn)的心電圖心肌缺血表現(xiàn)；不理解或不配合患者。,期康復(fù)治療措施,期康復(fù)治療目標(biāo) 低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性，可以按正常節(jié)奏連續(xù)行走100200米或上下12層樓而無(wú)癥狀和體征。 運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到23 METs，能夠適應(yīng)家庭生活。 使患者理解冠心病的危險(xiǎn)因素及注意事項(xiàng)，在心理上適應(yīng)疾病的發(fā)作和處理生活中的相關(guān)問(wèn)題。,康復(fù)治療,期康復(fù)治療方案與實(shí)施 床邊活動(dòng)（個(gè)人生活如吃飯、洗臉、刷牙、穿衣等 ）；呼吸訓(xùn)練（訓(xùn)練腹式呼吸）； 坐位訓(xùn)練（病情平穩(wěn)后第一天就開(kāi)始）； 步行訓(xùn)練（床邊站立開(kāi)始，克服體位性低血壓；逐漸床邊步行）； 大便（床邊座便器，盡早坐位大便，保持排便通暢）； 上、下樓；

10、心理康復(fù)與健康教育（克服焦慮與恐懼）。,康復(fù)治療,康復(fù)治療,期康復(fù)治療方案與實(shí)施 以循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量為原則，生命體征一旦穩(wěn)定，無(wú)合并癥時(shí)即可開(kāi)始。 康復(fù)治療的基本原則是根據(jù)患者的自我感覺(jué)，盡量進(jìn)行可以耐受的日?；顒?dòng)。 康復(fù)治療采用團(tuán)隊(duì)合作模式，即由心臟科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師、康復(fù)治療師（物理治療、作業(yè)治療、心理治療等）、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等共同工作。,期康復(fù)治療措施,康復(fù)分期： 期（恢復(fù)期）：患者出院開(kāi)始，至病情穩(wěn)定性完全建立為止。時(shí)間5-6周。 原理：患者在此期主要是要保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，逐步適應(yīng)家庭活動(dòng)，等待病情完全穩(wěn)定，準(zhǔn)備參加期康復(fù)鍛煉。 適應(yīng)癥：患者生命體征穩(wěn)定，運(yùn)動(dòng)能力3 METs，家庭

11、活動(dòng)時(shí)無(wú)顯著癥狀和體征。 禁忌癥：（與期相似）穩(wěn)定型心絞痛；血壓異嚴(yán)重心律失常、心衰、休克；嚴(yán)重并發(fā)癥（如發(fā)熱38、血栓等）；新出現(xiàn)的心電圖心肌缺血表現(xiàn)；不理解或不配合患者。,康復(fù)治療,期康復(fù)治療目標(biāo) 逐步恢復(fù)一般日常生活活動(dòng)能力，包括輕度家務(wù)勞動(dòng)、娛樂(lè)活動(dòng)等。 運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到46 METs，提高生活質(zhì)量。對(duì)于體力活動(dòng)沒(méi)有更高要求的患者可停留在此期。,康復(fù)治療,期康復(fù)治療方案與實(shí)施 進(jìn)行輕微體力活動(dòng)為主： 室內(nèi)外散步、 醫(yī)療體操（如太極拳）、 氣功（以靜功為主）、 家庭衛(wèi)生、 廚房活動(dòng)、 園藝活動(dòng)或在鄰近區(qū)域購(gòu)物、 作業(yè)治療等。 運(yùn)動(dòng)量：強(qiáng)度為4050HRmax。,康復(fù)治療,康復(fù)治療,一般活動(dòng)無(wú)

12、須醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)。在進(jìn)行較大強(qiáng)度活動(dòng)時(shí)，可采用遠(yuǎn)程心電圖監(jiān)護(hù)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)，或由有經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)治療師觀察數(shù)次康復(fù)治療過(guò)程，以確立安全性。 無(wú)并發(fā)癥患者可在家屬幫助下逐漸用力，活動(dòng)時(shí)不可有氣喘和疲勞。 所有上肢超過(guò)心臟平面的活動(dòng)均為高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，應(yīng)該避免或減少。 訓(xùn)練時(shí)要注意保持一定的活動(dòng)量，但日常生活和工作時(shí)應(yīng)采用能量節(jié)省策略，比如制定合理的工作或日常活動(dòng)程序，減少不必要的動(dòng)作和體力消耗等，以盡可能提高工作和體能效率。 每周需要門(mén)診隨訪一次。,冠心病期康復(fù)參考方案,、期康復(fù)方案的調(diào)整與監(jiān)護(hù) 在訓(xùn)練過(guò)程中沒(méi)有不良反應(yīng)，運(yùn)動(dòng)/活動(dòng)時(shí)心率增加20次/分鐘，或出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，則應(yīng)該退回到前一階段運(yùn)動(dòng)，甚至?xí)簳r(shí)停止運(yùn)

13、動(dòng)。,康復(fù)治療,期康復(fù)治療措施,康復(fù)分期： 期（維持期）：病情處于較長(zhǎng)期穩(wěn)定狀態(tài)，或期過(guò)程結(jié)束的患者，包括陳舊性心肌梗死、穩(wěn)定性心絞痛及隱性冠心病?？祻?fù)療程一般為2-3個(gè)月，自我鍛煉應(yīng)持續(xù)終身。 原理：外周效應(yīng)：指心臟之外的組織和器官發(fā)生的適應(yīng)性改變，是公認(rèn)的冠心病和各類(lèi)心血管疾病康復(fù)治療機(jī)制。 中心效應(yīng)：指康復(fù)訓(xùn)練對(duì)心臟的直接作用，主要為心臟側(cè)支循環(huán)形成（冠脈生物搭橋），冠狀動(dòng)脈供血量提高，心肌內(nèi)在收縮性相應(yīng)提高。危險(xiǎn)因素控制。 適應(yīng)癥：臨床病情穩(wěn)定者，包括：陳舊性心肌梗死，穩(wěn)定型勞力性心絞痛，隱匿性冠心病，冠狀動(dòng)脈分流術(shù)和腔內(nèi)成型術(shù)后，心臟移植術(shù)后；安裝起搏器后。,康復(fù)治療,期康復(fù)治療禁忌

14、癥 絕對(duì)禁忌癥：臨床情況不穩(wěn)定患者，包括未控制的心衰、嚴(yán)重左心功能障礙、嚴(yán)重心律失常、急性冠脈綜合征、急性心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓（210/100mmHg）、急性肺栓塞、傳染病、發(fā)熱、瓣膜病、肺水腫、精神病發(fā)作等； 相對(duì)禁忌癥：高血壓（180/100mmHg）、運(yùn)動(dòng)時(shí)低血壓、明顯心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、中度瓣膜病、擴(kuò)心、房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重肝腎甲狀腺疾病、嚴(yán)重糖尿病、血電解質(zhì)紊亂、風(fēng)濕病、晚期妊娠、嚴(yán)重貧血、情緒激動(dòng)等。 期康復(fù)治療目標(biāo) 鞏固期康復(fù)成果，控制危險(xiǎn)因素； 改善或提高體力活動(dòng)能力和心血管功能，恢復(fù)發(fā)病前的生活和工作。,康復(fù)治療,期康復(fù)訓(xùn)練的基本原則 循序漸進(jìn)原則 持之以恒原則 興

15、趣性原則 全面性原則 個(gè)體化原則,康復(fù)治療,期康復(fù)訓(xùn)練方法 運(yùn)動(dòng)方式：包括有氧訓(xùn)練（如步行、登山、游泳、騎車(chē)等）、循環(huán)抗阻訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、醫(yī)療體操、氣功等。 運(yùn)動(dòng)量：要達(dá)至一定的閾值才能產(chǎn)生訓(xùn)練效應(yīng)。 基本要素為：運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度、時(shí)間和頻率。 周運(yùn)動(dòng)量：700-2000 kcal（步行10-32km）。 靶強(qiáng)度：7085%HRmax或50-80%VO2max或4080%METs，每周3-5次，靶強(qiáng)度時(shí)間1020min，每次運(yùn)動(dòng)總時(shí)間1060min。 合適運(yùn)動(dòng)量：運(yùn)動(dòng)時(shí)稍出汗，輕度呼吸加快但不影響對(duì)話(huà)，早晨起床感覺(jué)舒適，無(wú)持續(xù)疲勞感和其他不適感。,康復(fù)治療,期康復(fù)訓(xùn)練

16、的實(shí)施：每次訓(xùn)練都必須包括準(zhǔn)備活動(dòng)（強(qiáng)度宜小）、訓(xùn)練活動(dòng)（達(dá)到靶強(qiáng)度，有持續(xù)、間斷、循環(huán)訓(xùn)練法）和結(jié)束活動(dòng)（強(qiáng)度逐漸減少）。 期康復(fù)訓(xùn)練注意事項(xiàng) 制定的運(yùn)動(dòng)處方安全有效，定期檢查和修正處方， 適當(dāng)活動(dòng)，避免競(jìng)技類(lèi)活動(dòng)， 感冒或發(fā)熱后，要癥狀體征消失2天以上才可恢復(fù)運(yùn)動(dòng)， 注意環(huán)境變化，注意患者個(gè)人能力，注意藥物改變后的運(yùn)動(dòng)處方調(diào)整， 運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)不適，即停止運(yùn)動(dòng)，及時(shí)就醫(yī)。,康復(fù)治療,期康復(fù)治療與藥物治療的關(guān)系 抗血小板制劑：如阿司匹林，終身服用?；蛘卟⒕S。 他汀類(lèi)降血脂藥：如阿托伐他汀、辛伐他丁等，可延緩或阻止動(dòng)脈硬化進(jìn)展，長(zhǎng)期服用。 硝酸甘油類(lèi)：如硝酸甘油、二硝酸異山梨醇酯等，較強(qiáng)擴(kuò)血管，可出現(xiàn)體位性低血壓、血管擴(kuò)張性頭痛。 受體阻滯劑：如倍他樂(lè)克、美托洛爾等，減慢心率、降低心肌收縮、降低心肌耗氧。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：如卡托普利、依那普利等，主要不良反應(yīng)是體位