1、.,1,第四十五章 關(guān)節(jié)脫位病人的護(hù)理,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 趙麗萍,.,2,學(xué)習(xí)目標(biāo),識(shí)記： 重述關(guān)節(jié)脫位的概念、分類 回憶肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)脫位的臨床表現(xiàn)及處理原則 陳述小兒各種關(guān)節(jié)脫位的病因、臨床表現(xiàn)和處理原則 指出各種先天性畸形的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和處理要點(diǎn),.,3,學(xué)習(xí)目標(biāo),理解： 舉例說(shuō)明關(guān)節(jié)脫位的主要護(hù)理措施 比較成人和小兒肩關(guān)節(jié)脫位處理原則的異同 運(yùn)用： 演示肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位的方法,.,4,主要內(nèi)容,概述 肩關(guān)節(jié)脫位 肘關(guān)節(jié)脫位 髖關(guān)節(jié)脫位 先天性畸形,.,5,概 述,概念 關(guān)節(jié)脫位（dislocation）是指由于直接或間接暴力作用于關(guān)節(jié)，或關(guān)節(jié)有病理性改變，使骨與骨之間

2、相對(duì)關(guān)節(jié)面失去正常的對(duì)合關(guān)系 失去部分正常對(duì)合關(guān)系的稱半脫位（subluxation） 脫位多見(jiàn)于青壯年和兒童，創(chuàng)傷性是導(dǎo)致脫位最常見(jiàn)的原因 四肢大關(guān)節(jié)中以肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)脫位為最常見(jiàn)，髖關(guān)節(jié)次之，膝、腕關(guān)節(jié)脫位則少見(jiàn),.,6,概 述,病因 創(chuàng)傷 病理因素 先天性發(fā)育不良 習(xí)慣性脫位,.,7,概 述,分類與發(fā)病機(jī)制 按脫位程度分類 全脫位：關(guān)節(jié)面對(duì)合關(guān)系完全喪失 半脫位：關(guān)節(jié)面對(duì)合關(guān)系部分喪失 按脫位時(shí)間分類 新鮮性脫位：2周以內(nèi) 陳舊性脫位：2周以上 按脫位后關(guān)節(jié)腔是否與外界相通分類 閉合性脫位：脫位處不與外界相通 開(kāi)放性脫位：脫位處關(guān)節(jié)腔與外界相通,.,8,概 述,臨床表現(xiàn) 癥狀 關(guān)節(jié)疼痛

3、腫脹 局部壓痛 關(guān)節(jié)功能障礙,.,9,概 述,臨床表現(xiàn) 特有體征 畸形 彈性固定 關(guān)節(jié)盂空虛,.,10,概 述,臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥 早期可合并復(fù)合傷、休克、骨折和神經(jīng)血管損傷 晚期可發(fā)生骨化性肌炎、骨缺血性壞死和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等,.,11,概 述,輔助檢查 常用的是X線檢查 關(guān)節(jié)正側(cè)位片可確定有無(wú)脫位以及脫位的類型、程度，有無(wú)合并骨折等，以防止漏診或誤診,.,12,概 述,處理原則 復(fù)位 手法復(fù)位（最好在脫位后3周內(nèi) ） 切開(kāi)復(fù)位 合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 手法復(fù)位失敗或手法難以復(fù)位 有軟組織嵌入 陳舊性脫位經(jīng)手法復(fù)位失敗者 固定：復(fù)位后將關(guān)節(jié)固定23周 功能鍛煉：促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),.,13,概 述,護(hù)理

4、評(píng)估 健康史 一般情況 外傷史 既往史 身體情況 局部 全身 輔助檢查 心理-社會(huì)狀況,.,14,概 述,常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題 疼痛 與關(guān)節(jié)脫位引起局部組織損傷及神經(jīng)受壓有關(guān) 軀體活動(dòng)障礙 與關(guān)節(jié)脫位、疼痛、制動(dòng)有關(guān) 潛在并發(fā)癥 血管、神經(jīng)受損 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與外固定壓迫局部皮膚有關(guān),.,15,概 述,護(hù)理目標(biāo) 病人疼痛癥狀逐漸減輕直至消失 病人的關(guān)節(jié)活動(dòng)能力和舒適度得到改善 病人未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷，若發(fā)生能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理 病人皮膚完整，未出現(xiàn)壓瘡,.,16,概 述,護(hù)理措施 體位：抬高患肢并保持關(guān)節(jié)的功能位 緩解疼痛 局部冷熱敷 傷后24小時(shí)內(nèi)，局部冷敷消腫止痛 受傷24小時(shí)后，

5、局部熱敷減輕疼痛 避免加重疼痛的因素 鎮(zhèn)痛,.,17,概 述,護(hù)理措施 病情觀察 觀察患肢遠(yuǎn)端的血運(yùn)、皮膚的顏色、溫度、感覺(jué)、活動(dòng)情況 保持皮膚的完整性 心理護(hù)理 健康教育,.,18,概 述,護(hù)理評(píng)價(jià) 通過(guò)治療與護(hù)理，病人是否： 疼痛得到有效控制，疼痛主訴減少 病人關(guān)節(jié)功能得以恢復(fù)，滿足日?；顒?dòng)需要 發(fā)生血管、神經(jīng)損傷，若發(fā)生得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、有效治療和護(hù)理 皮膚完整，無(wú)壓瘡或感染的發(fā)生,.,19,肩關(guān)節(jié)脫位,成人肩關(guān)節(jié)脫位 肱盂關(guān)節(jié)是全身活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)，由肱骨頭和肩胛盂構(gòu)成 由于肱骨頭面大，肩胛盂淺而面小，肱骨頭相對(duì)大而圓，關(guān)節(jié)囊和韌帶松弛薄弱，雖有利于肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，但也使關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，故容

6、易發(fā)生脫位,.,20,肩關(guān)節(jié)脫位,成人肩關(guān)節(jié)脫位 原因與分類 多由間接暴力引起 關(guān)節(jié)脫位分為前脫位、后脫位、下脫位和上脫位 根據(jù)脫位的方向肩關(guān)節(jié)前脫位又可分為盂下脫位、喙突下脫位、鎖骨下脫位及胸內(nèi)脫位,.,21,肩關(guān)節(jié)脫位,成人肩關(guān)節(jié)脫位 臨床表現(xiàn) 癥狀：疼痛，腫脹，活動(dòng)受限 體征：方肩畸形，Dugas征陽(yáng)性 輔助檢查 X線：明確脫位的類型及發(fā)現(xiàn)是否合并骨折,.,22,肩關(guān)節(jié)脫位,成人肩關(guān)節(jié)脫位 處理原則 復(fù)位：手牽足蹬法（Hippocrates法）；懸垂法 （Stimson法） 固定：關(guān)節(jié)固定于內(nèi)收、內(nèi)旋、屈肘90三角巾懸吊3周 功能鍛煉：從腕部和手指開(kāi)始作肩關(guān)節(jié)全方位鍛煉,.,23,肩關(guān)節(jié)

7、脫位,小兒肩關(guān)節(jié)脫位 少見(jiàn)，據(jù)報(bào)道10歲以下小兒肩關(guān)節(jié)脫位發(fā)病率僅為1.6%，1020歲之間發(fā)病率為10%，其中90%是前脫位,.,24,肩關(guān)節(jié)脫位,小兒肩關(guān)節(jié)脫位 病因及分類：多因直接或間接創(chuàng)傷所致 前脫位 較多見(jiàn) 后脫位 僅占2%4% 臨床表現(xiàn)：同成人肩關(guān)節(jié)脫位,.,25,肩關(guān)節(jié)脫位,小兒肩關(guān)節(jié)脫位 處理原則 復(fù)位：常用的方法包括牽引-反牽引法、Stimson法等 固定 急性肩關(guān)節(jié)前脫位：吊帶懸吊固定4周 肩關(guān)節(jié)后脫位：夾板或肩關(guān)節(jié)人字形石膏固定4周以上 復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位或合并關(guān)節(jié)盂邊緣撕脫骨折的脫位：常需行手術(shù)治療，術(shù)后至少固定46周 非創(chuàng)傷性脫位：通常可自行復(fù)位,.,26,肘關(guān)節(jié)脫位,

8、肘關(guān)節(jié)脫位的發(fā)病率僅次于肩關(guān)節(jié)脫位 好發(fā)于1020歲青少年 多為運(yùn)動(dòng)損傷,.,27,肘關(guān)節(jié)脫位,病因：多由間接暴力所致 分類：后脫位、側(cè)方脫位和前脫位 臨床表現(xiàn) 癥狀：疼痛、腫脹、活動(dòng)受限 體征：肘部變粗后突，前臂短縮 輔助檢查 X線檢查：明確脫位類型與有無(wú)骨折,.,28,肘關(guān)節(jié)脫位,處理原則 復(fù)位：手法復(fù)位、失敗者切開(kāi)復(fù)位 固定：長(zhǎng)臂石膏固定、屈肘90三角巾懸吊固定23周 功能鍛煉 從腕關(guān)節(jié)和手指關(guān)節(jié)開(kāi)始 解除固定后作肘關(guān)節(jié)鍛煉,.,29,髖關(guān)節(jié)脫位,髖關(guān)節(jié)是人體最大杵臼關(guān)節(jié)，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，只有強(qiáng)大暴力才能導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)脫位 小兒髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)病時(shí)間成雙峰分布 發(fā)病的第1高峰在25歲，這與關(guān)節(jié)松弛及

9、軟骨比較柔韌有關(guān)；發(fā)生于相對(duì)不嚴(yán)重的外傷，比如站立位時(shí)摔倒 第2個(gè)高峰出現(xiàn)在1115歲，與運(yùn)動(dòng)損傷和交通事故增多有關(guān)，且常合并髖臼骨折,.,30,髖關(guān)節(jié)脫位,病因：髖關(guān)節(jié)屈曲、暴力撞擊膝關(guān)節(jié)所致 分類：后脫位、前脫位、中心脫位，其中以后脫位最常見(jiàn),.,31,髖關(guān)節(jié)脫位,臨床表現(xiàn) 癥狀：患側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛，主動(dòng)活動(dòng)功能喪失，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)引起劇烈疼痛 體征：不同方向的脫位，其體征有所區(qū)別 后脫位：患肢呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋及短縮畸形 前脫位：髖關(guān)節(jié)呈明顯外旋、輕度屈曲和外展畸形，患肢很少短縮,.,32,髖關(guān)節(jié)脫位,處理原則 復(fù)位：Allis法、Stimson法 固定：人字石膏固定45周，或持續(xù)皮牽引穿丁字鞋

10、固定患肢23周 功能鍛煉：固定期間鼓勵(lì)病人進(jìn)行股四頭肌收縮鍛煉及其余未固定關(guān)節(jié)的活動(dòng),.,33,先天性畸形,先天性手部疾病 先天性肌性斜頸 先天性馬蹄內(nèi)翻足 發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位,.,34,先天性畸形,先天性手部畸形 先天性手部畸形的種類很多，且變異性很大，常伴有全身性其他畸形 常見(jiàn)的手部畸形有多指畸形、并指畸形、巨指畸形短指畸形、缺指畸形、先天性環(huán)狀縮窄帶綜合征,.,35,先天性畸形,先天性手部畸形 處理原則 手術(shù)矯形以改善功能、改善外觀 護(hù)理要點(diǎn) 密切觀察矯形患手遠(yuǎn)端的血運(yùn)、感覺(jué)、活動(dòng)等，警惕局部壞死,.,36,先天性畸形,先天性肌性斜頸（congenital torticollis） 可分為

11、骨性斜頸和肌性斜頸，其中以肌性斜頸最常見(jiàn) 病因 各種原因引起胸鎖乳突肌纖維性攣縮，導(dǎo)致頸部和頭面部向患側(cè)偏斜畸形。引起肌纖維化的原因尚不十分明了,2020/8/4,.,37,先天性畸形,先天性肌性斜頸（congenital torticollis） 新生兒出生約1周后，一側(cè)胸鎖乳突肌出現(xiàn)腫塊，23周腫塊逐漸變硬，呈梭形，指頭大小，隨胸鎖乳突肌被移動(dòng)而左右移動(dòng) 半年后左右腫塊逐漸縮小至消失，但胸鎖乳突肌纖維性攣縮、變短，呈條索狀，牽拉枕部偏向患側(cè)，下頜轉(zhuǎn)向健側(cè)肩部 隨著生長(zhǎng)發(fā)育，患兒雙側(cè)面部不對(duì)稱，健側(cè)飽滿，患側(cè)變小，雙眼、雙耳不在同一平面 晚期，患側(cè)頸部深筋膜增厚和攣縮，嚴(yán)重者導(dǎo)致頸椎、上胸椎

12、側(cè)凸畸形,.,38,先天性畸形,先天性肌性斜頸（congenital torticollis） 1歲以內(nèi)的患兒采用局部熱敷、按摩、手法矯形和外固定矯形等非手術(shù)治療方法，大多可完全治愈 1歲以上或保守治療效果不佳的患兒應(yīng)行手術(shù)治療 術(shù)后將頭置于過(guò)度矯正位，用頭頸胸外固定固定4周，去除外固定后，立即進(jìn)行頸肌的手法牽伸訓(xùn)練，避免再度粘連攣縮,.,39,先天性畸形,先天性馬蹄內(nèi)翻足（congenitalequinovarus） 是比較常見(jiàn)的先天畸形，發(fā)病率高達(dá)1，男性多于女性，多為單側(cè)，雙側(cè)亦可見(jiàn) 病因不清可能系胚胎發(fā)育異常所致 臨床表現(xiàn) 患兒出生后出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)足不同程度馬蹄內(nèi)翻畸形，踝關(guān)節(jié)跖屈、跟

13、骨內(nèi)翻、前足內(nèi)收、各足趾向內(nèi)偏斜 隨年齡增長(zhǎng)畸形越來(lái)越明顯，足前部向后內(nèi)翻，足背負(fù)重部位產(chǎn)生胼胝及滑囊，脛骨內(nèi)旋加重，小腿肌肉患側(cè)較健側(cè)明顯萎縮,.,40,先天性畸形,先天性馬蹄內(nèi)翻足（congenitalequinovarus） 處理原則 以矯正畸形為主，早期畸形矯正，足功能多可恢復(fù) 非手術(shù)治療：適用于3歲以內(nèi)的患兒 手術(shù)治療：保守治療效果不滿意或畸形復(fù)發(fā)者 護(hù)理要點(diǎn) 行外固定患兒的護(hù)理同石膏固定術(shù)的護(hù)理,.,41,先天性畸形,發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位 也稱為先天性髖關(guān)節(jié)脫位，是臨床常見(jiàn)的先天性畸形，以后脫位多見(jiàn) 女性發(fā)病率約為男性的6倍 左髖受累多于右髖 雙側(cè)同時(shí)受累多于單側(cè),.,42,先天性畸形,發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位 病因 髖臼、股骨頭、關(guān)節(jié)囊、韌帶和附近肌肉先天性發(fā)育不良或異常，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)松弛 胎兒在子宮內(nèi)位置不正常、髖關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲等 遺傳因素 不良的生活習(xí)慣和環(huán)境因素,.,43,先天性畸形,發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位 臨床表現(xiàn) 站立前期 大腿內(nèi)側(cè)皮皺加深增多 會(huì)陰部增寬 髖關(guān)節(jié)處于屈曲位，不能伸直