1、.,1,低容量性休克之失血性休克,.,2,失血性休克的概念,失血性休克是機(jī)體由于大量失血引起有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)胞代謝障礙和器官功能受損的綜合征。,.,3,失血性休克的發(fā)生動(dòng)因,消化性潰瘍、食管曲張靜脈破裂出血,腹腔臟器破裂出血（肝臟腫瘤）,外科手術(shù),創(chuàng)傷（骨折、血管、臟器組織損傷）失血,婦產(chǎn)科疾病（宮外孕、 胎盤(pán)早剝、宮縮乏力）,有效循環(huán)血量銳減,大量失血（超過(guò)全身總血量的20%）,休 克,.,4,失血性休克病理生理,實(shí)質(zhì)是機(jī)體對(duì)有效循環(huán)血量銳減所產(chǎn)生的代償反應(yīng)及失代償過(guò)程 *微循環(huán)的變化 *體液代謝的改變 *內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害,.,5,微循環(huán)的變化,* 微循環(huán)收縮期休

2、克代償期* 微循環(huán)擴(kuò)張期休克抑制期* 微循環(huán)衰竭期休克失代償期,休克代償期,休克抑制期,休克失代償期,.,6,微循環(huán)的變化-收縮期-代償期,.,7,1、微循環(huán)小血管持續(xù)收縮 2、毛細(xì)血管前阻力后阻力 3、關(guān)閉的毛細(xì)血管增多 4、血液經(jīng)動(dòng)靜脈短路和直捷通路迅速流入微靜脈 5、灌流特點(diǎn)：少灌少流、灌少于流,缺血缺氧期微循環(huán)變化,.,8,微循環(huán)缺血缺氧對(duì)機(jī)體的影響,(1) 有利于維持動(dòng)脈BP,1）回心血量,自身輸血: 靜脈收縮、動(dòng)靜脈短路開(kāi)放,自身輸液: 組織間液進(jìn)入毛細(xì)血管,醛固酮: 腎小管重吸收鈉水,2） 心輸出量(心源性休克除外) 心率，收縮力，回心血量,3）外周阻力,(2) 有利于心腦血供,

3、.,9,上述代償反應(yīng)的結(jié)果 * 提高灌注壓 * 保存體液 * 體液重新分布 保證心、腦重要器官的灌注,.,10,微循環(huán)的變化-擴(kuò)張期-抑制期,休克繼續(xù)發(fā)展 組織缺氧缺氧代謝酸性產(chǎn)物 毛細(xì)血管前括約肌擴(kuò)張、后括約肌仍收縮 血液淤積于微循環(huán)循環(huán)血量進(jìn)一步 休克加重 毛細(xì)血管壁細(xì)胞缺氧通透性 血漿成分漏出血管外血液濃縮、粘稠度,.,11,淤血期微循環(huán)變化,1、前阻力血管擴(kuò)張，微靜脈持續(xù)收縮 2、前阻力小于后阻力 3、毛細(xì)血管開(kāi)放數(shù)目增多 4、灌流特點(diǎn): 灌而少流，灌大于流,.,12,微循環(huán)淤血對(duì)機(jī)體的影響,(1) BP進(jìn)行性 有效循環(huán)血量 外周阻力 心肌舒縮功能障礙，心輸出量 (2) 重要器官供血、

4、功能障礙,.,13,微循環(huán)的變化-衰竭期-失代償期,毛細(xì)血管內(nèi)血液淤積、粘稠度及酸中毒 紅細(xì)胞、血小板易發(fā)生凝聚微血栓 彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC） 血液停滯、細(xì)胞缺氧溶酶體破裂細(xì)胞自溶 器官功能損害 DIC消耗凝血因子，激活纖溶系統(tǒng)彌漫性血管內(nèi)出血休克惡化。,.,14,1、微循環(huán)血管麻痹擴(kuò)張 2、 血細(xì)胞黏附聚集加重，微血栓形成 3、灌流特點(diǎn): 不灌不流，灌流停止,衰竭期微循環(huán)變化,.,15,微循環(huán)衰竭對(duì)機(jī)體的影響,DIC、重要器官功能衰竭,.,16,失血性休克病理生理,實(shí)質(zhì)是機(jī)體對(duì)有效循環(huán)血量銳減所產(chǎn)生的代償反應(yīng)及失代償過(guò)程 *微循環(huán)的變化 *體液代謝的改變 *內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害,.,17

5、,體液代謝的改變,交感-腎上腺系統(tǒng)興奮-兒茶酚胺 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) 垂體后葉-抗利尿激素,酸性產(chǎn)物-代謝性酸中毒,主要是細(xì)胞及其亞結(jié)構(gòu)的膜破裂后產(chǎn)生的有害因子：心肌抑制因子（MDF-myocardial depressant factor）、緩激肽、血栓素、白三烯等。,有害因子,.,18,失血性休克病理生理,實(shí)質(zhì)是機(jī)體對(duì)有效循環(huán)血量銳減所產(chǎn)生的代償反應(yīng)及失代償過(guò)程 *微循環(huán)的變化 *體液代謝的改變 *內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害,.,19,內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害,器官功能障礙 心-心力衰竭； 肺-早期呼吸加速，晚期ARDS； 腎-急性腎衰； 其它：腦、肝、消化道功能障礙等。 多器官衰竭-2個(gè)

6、或2個(gè)以上器官功能障礙的綜合癥。,.,20,心臟功能損害,* 冠狀動(dòng)脈灌注不足心肌受損* 酸中毒、高血鉀抑制心肌* 心肌抑制因子心肌收縮力* 心肌微循環(huán)血栓心肌壞死,.,21,肺功能損害,灌注壓 肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損害肺水腫 肺上皮細(xì)胞受損肺不張急性呼吸窘迫綜合征（ARDS-acute respiratory distress syndrome）,.,22,腎功能受損,* 休克代償期尿量減少* 休克進(jìn)展皮質(zhì)缺血壞死 急性腎衰尿少甚至無(wú)尿,.,23,腦功能受損,腦灌注下降 腦缺氧、CO2潴留、酸中毒 腦水腫 顱內(nèi)壓增高、腦疝,.,24,胃腸道損害,胃腸道粘膜缺血、缺氧，糜爛,應(yīng)激性潰瘍,消化道出

7、血,粘膜屏障功能受損,細(xì)菌和毒素移位,敗血癥或膿毒血癥,.,25,灌注壓 肝缺血、缺氧 肝小葉壞死 解毒、代謝功能受損 內(nèi)毒素血癥,肝功能受損,.,26,3、臨床表現(xiàn),成人失血量達(dá)血容量的20%，即可出現(xiàn)休克癥狀，達(dá)40%時(shí)，出現(xiàn)嚴(yán)重的休克表現(xiàn)。 如體重60-70kg成人，血容量約5000ml，其20%為1000ml，40%為2000ml。,.,27,休克前期（代償期） * 神志 清楚 緊張 煩躁 * 皮膚粘膜 濕冷 潮濕 蒼白 * 脈搏 快、細(xì)、弱 * 血壓 正常 舒張壓 脈壓差* 呼吸 過(guò)度通氣 * 尿量 減少或正常,.,28,交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮-兒茶酚胺分泌,休克前期（代償期）,.

8、,29,休克期（抑制期） * 神志 淡漠 遲鈍 神志不清 * 皮膚黏膜 發(fā)紺 紫紺 淤斑 * 脈搏 細(xì)弱 摸不清 * 血壓 下降 脈壓差測(cè)不出 * 呼吸 進(jìn)行性呼吸困難 * 尿量 少尿 甚至無(wú)尿,.,30,微循環(huán)擴(kuò)張及抑制期,.,31,4 診斷,根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)應(yīng)不難診斷,.,32,5 休克的監(jiān)測(cè),重要性 了解病情的嚴(yán)重程度 判斷搶救措施的效果,.,33,一般監(jiān)測(cè),1 神志 反映腦灌注2 皮膚溫度及色澤 反映體表灌注3 血壓 持續(xù)下降，收縮壓90mmHg， 脈壓差20mmHg，示休克存在。4 脈率 5 尿量 反映腎灌流量，借此反映組織灌流量。 尿量30ml/hr，比重，示休克存在。6 血色素

9、或血球壓積,.,34,一般監(jiān)測(cè),ECG HR,NIBP,SpO2,RR、T,.,35,特殊監(jiān)測(cè),1 心電圖（ECG） 顯示瞬時(shí)心率、心律、心肌缺血 2 直接動(dòng)脈測(cè)壓 迅速反映BP變化 3 中心靜脈壓（CVP：Central venous pressure） 正常值6-12cmH2O 指導(dǎo)補(bǔ)液治療,.,36,特殊監(jiān)測(cè),4 肺動(dòng)脈楔壓 （PCWP-Pulmonary capillary wedge pressure） 反映左心室前負(fù)荷 正常值 6-15mmHg （8mmHg提示血容量不足 20mmHg提示心功能不全） 5 心排出量（CO-cardiac output） 心臟指數(shù)（CI-cardia

10、c index） 反映心臟功能 正常值 ：CO 4-6L/min CI 2.5-3.5L/min.M2,Swan-Ganz導(dǎo)管,肺動(dòng)脈楔壓,.,37,特殊監(jiān)測(cè),5 心排出量（CO-cardiac output） 心臟指數(shù)（CI-cardiac index） 反映心臟功能 正常值 ：CO 4-6L/min CI 2.5-3.5L/min.M2,.,38,特殊監(jiān)測(cè),6 動(dòng)脈血?dú)夥治?反映肺功能和酸堿平衡 pH 7.35-7.45mmHg PaO2 80-100mmHg PaCO2 35-45mmHg BE 3mmol/dl,.,39,特殊監(jiān)測(cè),7、 混合靜脈血氧飽和度 正常值75% 反映組織灌流和

11、氧合 8、 動(dòng)脈血乳酸測(cè)定 估計(jì)休克的嚴(yán)重程度及預(yù)后 正常值0.41.8mmol/L 持續(xù)升高，示病情嚴(yán)重，預(yù)后不佳。 2mmol/L時(shí)病死率為15% 5mmol/L以上病死率為75% 10mmol/L以上則病死率達(dá)95% 9、 胃粘膜pH監(jiān)測(cè) 反映胃腸道缺血缺氧情況 正常：7.35-7.45,.,40,特殊監(jiān)測(cè),9、DIC檢測(cè) 下列五項(xiàng)中三項(xiàng)異常，結(jié)合臨床可診斷DIC 血小板80*109/L 凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)3秒以上 血漿纖維蛋白原1.5g/L或進(jìn)行性降低 3P(血漿魚(yú)精蛋白副凝)試驗(yàn)陽(yáng)性 血涂片破碎紅細(xì)胞超過(guò)2,.,41,6 治療-一般緊急治療,創(chuàng)傷制動(dòng)，控制活動(dòng)性出血，保持呼吸道

12、通暢，吸氧，保溫，酌情使用鎮(zhèn)痛劑 休克體位：有利于增加回心血量 頭和軀干抬高20-300，下肢抬高15-200,.,42,6 治療,原則：補(bǔ)充血容量 恢復(fù)細(xì)胞組織灌注 * 病因治療 * 積極補(bǔ)充血容量 * 應(yīng)用血管活性藥 * 保護(hù)重要器官,.,43,6 治療-病因治療,消除引起大量失血的病因與恢復(fù)有 效循環(huán)血量同等重要,.,44,6 治療-病因治療,臨床常見(jiàn)如創(chuàng)傷致大血管破裂、腹腔內(nèi)出血、消化道大出血、婦科（宮外孕）、產(chǎn)科（前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、子宮破裂）出血等 短時(shí)間失血超過(guò)全身總血量的20%時(shí)，可出現(xiàn)休克 有效止血 手術(shù)止血 壓迫、填塞止血 藥物止血;補(bǔ)充凝血因子,.,45,6 治療,原則：

13、* 病因治療 * 積極補(bǔ)充血容量 * 應(yīng)用血管活性藥 * 保護(hù)重要器官,.,46,6 治療-積極補(bǔ)充血容量,6H內(nèi)的液體復(fù)蘇目標(biāo): CVP 8 12 cmH2O SBP 90 mmHg及MAP 65 mmHg 尿量 0.5 ml/kg/h 中心靜脈氧飽和度(ScVO2)70% HR 80 110次/min HCT 25-30%,.,47,6 治療-積極補(bǔ)充血容量,容量復(fù)蘇是改善組織缺血缺氧關(guān)鍵措施 首要治療目標(biāo)： 盡快恢復(fù)正常血容量 治療的目的： 改善和優(yōu)化循環(huán)功能，氧輸送的指標(biāo)，防止臟器功能衰竭,.,48,6 治療-積極補(bǔ)充血容量,容量復(fù)蘇的常用液體 - 晶體溶液 天然膠體 人工膠體 生理鹽

14、水 全血 羥乙基淀粉 乳酸林格液 新鮮凍干血漿 右旋糖苷 平衡鹽液 白蛋白 明膠,.,49,6 治療-積極補(bǔ)充血容量,晶膠之爭(zhēng)配合使用 膠體擴(kuò)容（優(yōu)點(diǎn)為液量少，組織細(xì)胞水腫輕，灌注更有效，維持作用持久） 晶體補(bǔ)充組織間液 恢復(fù)細(xì)胞功能（為開(kāi)始復(fù)蘇的首選和主要選擇）,.,50,晶體液,液體復(fù)蘇治療常用的晶體液為0.9 %生理鹽水和乳酸林格氏液 理想情況下,輸注晶體液后會(huì)進(jìn)行血管內(nèi)外再分布，約有25 %存留在血管內(nèi),而其余75 %則分布于血管外間隙 0.9 %生理鹽水優(yōu)點(diǎn)是等滲，含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒 乳酸林格氏液優(yōu)點(diǎn)在于電解質(zhì)組成接近生理，為輕度低滲，同時(shí)含有少量的乳酸,.,5

15、1,膠體液,羥乙基淀粉是人工合成的膠體溶液 主要由支鏈淀粉組成，最常用為6 %的生理鹽水溶液,其滲透壓約為300mOsm/L 輸注1L羥乙基淀粉能夠使循環(huán)容量增加7001000ml 天然支鏈淀粉會(huì)被內(nèi)源性的淀粉酶快速水解,而羥乙基化可以減緩這一過(guò)程，延長(zhǎng)其在血管內(nèi)的停留時(shí)間,使其擴(kuò)容效應(yīng)能維持48 羥乙基淀粉在體內(nèi)主要經(jīng)腎清除，分子質(zhì)量越小，取代級(jí)越低,其腎清除越快,.,52,膠體液,白蛋白是一種天然的血漿蛋白質(zhì),在正常人構(gòu)成了血漿膠體滲透壓的75 %80 % 作為最常用的天然膠體，來(lái)源于人血，因此，應(yīng)用時(shí)具有一些潛在的不利之處，包括價(jià)格昂貴和理論上傳播血源性疾病的風(fēng)險(xiǎn),.,53,膠體液,1.

16、 濃縮紅細(xì)胞(CRC)和紅細(xì)胞懸液: 增強(qiáng)運(yùn)氧能力, 適用于各種急性失血的輸血,各種慢性貧血 2.手工分離濃縮血小板(PC-1)和機(jī)器單采濃縮血小板(PC-2): 作用: 止血 適用于血小板減少所致的出血;血小板功能障礙所致的出血.,.,54,膠體液,3. 新鮮液體血漿(FLP): 作用:補(bǔ)充凝血因子,擴(kuò)充血容量. 適用于補(bǔ)充全部凝血因子(包括不穩(wěn)定的凝血因子V,VIII). 4. 新鮮冰凍血漿(FFP): 作用:擴(kuò)充血容量,補(bǔ)充凝血因子 適用于補(bǔ)充凝血因子,大面積創(chuàng)傷,增強(qiáng)機(jī)體免疫力和創(chuàng)面的修復(fù),.,55,膠體液,5. 普通冰凍血漿(FP): 作用: 補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子和血漿蛋白. 適用于補(bǔ)

17、充穩(wěn)定的凝血因子缺乏,手術(shù)及外傷所致大出血或血漿大量丟失.,.,56,失血量的估計(jì),脈搏 血壓 估計(jì)失血量 100次/分以下， 收縮壓正常或稍高， 20%以下 尚有力 舒張壓增高，脈壓縮小 （800ml以下） 100-120次/分 收縮壓90-70mmHg， 20-40% 脈壓小 （800-1600ml） 速而細(xì)弱， 收縮壓70mmHg以下 40%以上 或摸不清 或測(cè)不到 （1600ml以上）,.,57,6 治療-積極補(bǔ)充血容量,首先快速滴注生理鹽水或平衡鹽溶液，或人工膠體液，不需要全部補(bǔ)充血液 輸血 Hgb100g/L，可不必輸血； 急性失血量超過(guò)全身總量30%，可輸全血；,.,58,6 治

18、療-積極補(bǔ)充血容量,失血量及輸血的關(guān)系 10%：晶+膠 20%：晶+膠+CRBC 30%：晶+膠+1/2CRBC+1/2全血 50%：晶+膠+全血+白蛋白+血小板 CRBC: Concentrated red blood cell濃縮紅細(xì)胞,.,59,按照監(jiān)測(cè)指標(biāo)調(diào)整補(bǔ)液量,CVP 血壓 原因 處理原則 低 低 血容量嚴(yán)重不足 充分補(bǔ)液 低 正常 血容量不足 適當(dāng)補(bǔ)液 高 低 心功能不全或 應(yīng)用強(qiáng)心藥物， 血容量相對(duì)過(guò)多 糾酸，舒張血管 高 正常 容量血管過(guò)度收縮 舒張血管 正常 低 心功能不全或 補(bǔ)液試驗(yàn) 血容量不足,.,60,補(bǔ)液試驗(yàn),N.S 250ml,5-10min,ivgtt. 血壓升高,而中心靜脈壓不變,提示血容量不足 血壓不變,而中心靜脈壓升高,提示心功能不全,.,61,6 治療,原則： * 病因治療 * 積極補(bǔ)充血容量 * 應(yīng)用血管活性藥 * 保護(hù)重要器官,.,62,6 治療-應(yīng)用血管活性藥,多巴胺 最常選用的藥物 興奮、和多巴胺受體 小劑量2-10ug/min.kg，增加心肌收縮 力，擴(kuò)張腎及內(nèi)臟血管。 大劑量15ug/min.kg，收縮外周血管。 多巴酚丁胺 正性肌力作用強(qiáng)于多巴胺 常用劑量： 2-10ug/min.kg,.,63,6 治療-應(yīng)用血管活性藥,去甲腎上腺素 興奮和受體，以受體為主 收縮血管，提高灌注壓； 加快心率，增加心肌收縮力。 劑量： 0