1、初級創(chuàng)傷救治,1,PPT學(xué)習(xí)交流,初級創(chuàng)傷救治,初級評估：ABCDE A:氣道 B:呼吸 C:循環(huán) D:神經(jīng)系統(tǒng)障礙 E:全身顯露,2,PPT學(xué)習(xí)交流,初級創(chuàng)傷救治,氣道評估：(A) 視、聽、觸 面部、周身皮膚顏色 意識狀態(tài) 輔助呼吸肌運動,3,PPT學(xué)習(xí)交流,初級創(chuàng)傷救治,氣道評估： 氣道梗阻：最多見是舌后墜、伴呼吸困難 的胸部外傷、頸椎損傷。,4,PPT學(xué)習(xí)交流,初級創(chuàng)傷救治,PTC(Primary trauma care) 最重要的是頸椎保護，避免截癱。 頸椎X光片：必須包括7個頸椎和胸1椎體。 呼吸評估：視觸叩聽(B) 氣管是否居中、雙肺呼吸音、肋骨是否骨折、有無皮下氣腫。,5,PPT

2、學(xué)習(xí)交流,初級創(chuàng)傷救治,呼吸評估異常： 張力性氣胸 大量血胸 開放性氣胸 連枷胸：連續(xù)2個以上肋骨骨折+其他部位1個肋骨骨折，形成“三節(jié)棍”。 肺挫傷,6,PPT學(xué)習(xí)交流,初級創(chuàng)傷救治,氣道梗阻的特征： 打鼾、咕嚕聲（肺內(nèi)滲出液體+氣體) 喘鳴 煩躁（乏氧） 使用輔助呼吸肌呼吸（膈肌、肋間肌） 胸廓反常運動 紫紺 特別警惕氣道異物，絕對禁忌靜脈給予鎮(zhèn)靜藥,7,PPT學(xué)習(xí)交流,初級創(chuàng)傷救治,胸部創(chuàng)傷： 早期死亡的原因包括呼吸道梗阻、心包填塞、誤吸、血胸、肺挫傷、肋骨骨折、連枷胸、心肌挫傷、張力性氣胸等。 （一）、張力性氣胸：呼吸困難+低血壓+頸靜脈怒張 處置：穿刺+引流 （二）、開放性氣胸：由開

3、放性損傷變成閉合性損傷、閉式引流。,8,PPT學(xué)習(xí)交流,初級創(chuàng)傷救治,胸部創(chuàng)傷： （三）、連枷胸 胸壁不穩(wěn)定、反常呼吸運動 充分鎮(zhèn)痛很重要 （四）、心肌損傷 與心肌梗死相似，可導(dǎo)致猝死。 別漏診,9,PPT學(xué)習(xí)交流,初級創(chuàng)傷救治,呼吸管理： 給氧 人工通氣 氣胸排氣減壓 血胸引流,10,PPT學(xué)習(xí)交流,初級創(chuàng)傷救治,氣道處理方法：清理口腔、暢通呼吸道、口咽通氣道、氣管插管、環(huán)甲膜穿刺、氣管切開 附：1、喉罩：適應(yīng)征：1、氣管插管困難；2、歌唱家做手術(shù)。禁忌癥：飽腹病人，但是如果通氣困難的病人無法立即插管時，也可以緊急插入喉罩以改善通氣，此時宜選擇雙管喉罩。 2、環(huán)甲膜穿刺術(shù)： 應(yīng)用指征：1、氣

4、管插管失??；2、通氣困難。,11,PPT學(xué)習(xí)交流,初級創(chuàng)傷救治,張力性氣胸： 呼吸困難、心動過速、低血壓、頸靜脈怒張、氣管移位、肺部叩診鼓音。 張力性氣胸的處理： 立即排氣減壓（要在X線檢查前給予治療） 用粗穿刺針在鎖骨中線第二肋間穿刺 穿刺后閉式引流。,12,PPT學(xué)習(xí)交流,初級創(chuàng)傷救治,循環(huán)評估：無血壓計-脈搏、鼻尖、指甲、四肢末梢 循環(huán)障礙: (C) 腹腔內(nèi)損傷、胸腔內(nèi)損傷、長骨骨折、骨盆骨折、穿透傷、頭外傷 循環(huán)障礙的急救處理: 1、止血 2、開放2條粗的靜脈通道 3、抽血型、交叉配血輸血,13,PPT學(xué)習(xí)交流,初級創(chuàng)傷救治,失血量的初步估計： 閉合性股骨骨折：1500-2000ml

5、脛骨骨折：500ml 骨盆骨折：3000ml 肋骨（每根）：150ml 血胸：2000ml 手掌大小傷口：500ml 拳頭大小的凝血塊：500ml,14,PPT學(xué)習(xí)交流,初級創(chuàng)傷救治,隱匿的出血部位: 腹腔、胸腔、股骨干、骨盆骨折、 頭皮（兒童）,15,PPT學(xué)習(xí)交流,初級創(chuàng)傷救治,休克時的臨床體征： 1、失血量100，血壓正常，呼吸頻率20-30次/分，意識狀態(tài)輕度焦慮。 3、失血量 1500ml:心率120，血壓降低，呼吸頻率 30次/分，意識狀態(tài)焦慮、譫妄、昏迷。,16,PPT學(xué)習(xí)交流,初級創(chuàng)傷救治,心源性休克見于： 心肌頓抑（墜樓）、心包填塞、張力性氣胸、心臟穿透傷、心梗。 循環(huán)管理：

6、A+B+靜點（2條粗血管）+止血+液體+保持體溫+鎮(zhèn)痛 附：1、止血：推薦加壓包扎，無效時使用止血帶（必須標明上止血帶時間，到時間間斷放開避免壞死及形成血栓） 2、液體：1000ml晶體+1000ml膠體，血壓不穩(wěn)定需要輸血，Hb350，低體溫可導(dǎo)致凝血功能障礙、兒茶酚胺分泌增多。 4、低血壓復(fù)蘇，不是越高血壓越好。,17,PPT學(xué)習(xí)交流,初級創(chuàng)傷救治,心包填塞 常見癥狀包括： 休克 頸靜脈怒張 心音消失 四肢濕冷但沒有氣胸,18,PPT學(xué)習(xí)交流,初級創(chuàng)傷救治,液體復(fù)蘇：目標：SBP90mmhg,心率100次/分 0.9% NS1000-2000ml或林格氏液 重新評估 0.9% NS1000

7、-2000ml或林格氏液 重新評估 考慮輸血（Hb7g/L考慮存在活動性出血) 考慮手術(shù),19,PPT學(xué)習(xí)交流,初級創(chuàng)傷救治,神經(jīng)功能障礙(D) 檢查：瞳孔 意識狀態(tài)：用AVPU評估 A: 清醒 V: 對語言指令有反應(yīng) P: 對疼痛刺激有反應(yīng) U: 均無反應(yīng),20,PPT學(xué)習(xí)交流,初級創(chuàng)傷救治,全身顯露： 去掉全身衣服，全面檢查 防止低體溫,21,PPT學(xué)習(xí)交流,次級評估,全身檢查： 頭部：有無挫傷、撕裂傷；顱骨：有無壓痛、 凹陷；眼：瞳孔、結(jié)膜；耳鼻口:有無液體流出（出血或腦脊液漏）。 頸部：假定頸部外傷 頸托 有無穿透性傷口、皮下氣腫、氣管移位、頸靜脈怒張。,22,PPT學(xué)習(xí)交流,次級評估

8、,顱腦損傷： 占創(chuàng)傷死亡的1/3-1/2，低氧和低血壓會增加死亡率。 處理的順序還是ABCDE. 分類：原發(fā)性顱腦損傷和繼發(fā)性顱腦損傷。 原發(fā)性顱腦損傷：發(fā)生在創(chuàng)傷即刻，可伴有彌漫性軸索損傷、腦損傷、穿透傷。 繼發(fā)性顱腦損傷：多發(fā)生于低氧、低灌注、低血糖、發(fā)熱、抽搐之后。,23,PPT學(xué)習(xí)交流,次級評估,顱腦損傷： 檢查瞳孔的大小、反應(yīng)度、對稱性。單側(cè)散大或縮小提示同側(cè)占位性病變，無反應(yīng)可見于小腦幕疝、抽搐等。 硬膜外血腫：可威脅生命，需鉆孔減壓。 有中間清醒期，病情可突然惡化。多見于腦膜中動脈出血，可有對側(cè)偏癱，瞳孔固定于損傷側(cè)。 硬膜下血腫：無中間清醒期，預(yù)后比硬膜外血腫差。,24,PPT

9、學(xué)習(xí)交流,次級評估,顱腦損傷處理： A、B、C+避免顱內(nèi)壓過高。 1、氣管插管2、維持CO2正常水平3、輸液治療低血壓、 鎮(zhèn)靜或加肌松（躁動-氧耗增加-腦水腫）4、頭部抬高 28（減顱壓）5、防止體溫偏高。,25,PPT學(xué)習(xí)交流,次級評估,顱腦損傷的注意事項： 1、意識狀態(tài)是否進行性惡化 2、是否有穿透傷 3、檢查神經(jīng)系統(tǒng)體征：瞳孔，有無抽搐。 注意：單獨的顱腦損傷不會引起低血壓，必須尋找其他病因（如原發(fā)性腦干損傷等)。腦疝時血壓增高。,26,PPT學(xué)習(xí)交流,次級評估,顱腦損傷： 病情惡化的原因可能是活動性出血： *兩側(cè)瞳孔不等大或散大，表明顱內(nèi)壓升高 *成人顱腦損傷時，頭顱或腦組織損傷絕不會

10、是低血壓的直接原因 *對顱腦損傷患者應(yīng)避免使用鎮(zhèn)靜藥。因鎮(zhèn)靜藥不僅干擾意識狀態(tài)的判斷，而且可引發(fā)高二氧化碳血癥（鎮(zhèn)靜藥可引起呼吸減慢，導(dǎo)致CO2儲留。 *顱內(nèi)壓驟升可表現(xiàn)為：心動過緩、高血壓、呼吸頻率減慢,27,PPT學(xué)習(xí)交流,次級評估,全身檢查： 胸部：視觸叩聽+胸部X線+ECG 腹部：較困難，注意隱匿性腹腔出血。 視觸叩聽+超聲 直腸檢查-很重要 尿道檢查 背部檢查-千萬別忘記（軸位翻身）,28,PPT學(xué)習(xí)交流,次級評估,全身檢查： 脊柱創(chuàng)傷: 1、檢查時頸椎保持中立位， 2、軸位翻身 3、頸托固定、 4、沙袋+膠布、 5、中立位制動。,29,PPT學(xué)習(xí)交流,次級評估,全身檢查： 下列情況

11、提示頸椎損傷: 1、顱腦創(chuàng)傷 2、反常呼吸 3、肢體無力 4、反射消失 5、低血壓伴心動過緩,30,PPT學(xué)習(xí)交流,次級評估,頸椎損傷轉(zhuǎn)運： 1、不能以坐位或俯臥位轉(zhuǎn)運 2、搬運前固定脊柱 3、軸位翻身轉(zhuǎn)運,31,PPT學(xué)習(xí)交流,次級評估,肺挫裂傷： 可能發(fā)生于一些高速事故中如高空墜落傷等。 癥狀和體征包括： 氣短、低氧血癥、心動過速、呼吸音減弱 或消失、肋骨骨折、發(fā)紺。,32,PPT學(xué)習(xí)交流,次級評估,開放性胸外傷： 由于患側(cè)肺暴露在大氣下，可發(fā)生肺萎陷和縱膈向 健側(cè)移位，救治必須迅速，必須設(shè)法堵住胸壁破口，直 到抵達醫(yī)院，嚴重者需給予肋間引流、氣管插管和正壓 通氣。,33,PPT學(xué)習(xí)交流,

12、次級評估,氣管或主支氣管破裂： 是比較嚴重的創(chuàng)傷，其死亡率至少在50%以上。常見癥狀如下： 咯血 呼吸困難 皮下和縱膈氣腫 偶見紫紺,34,PPT學(xué)習(xí)交流,次級評估,食道損傷： 罕見于鈍挫傷患者，常見于食管穿孔。如果并發(fā)縱 膈炎癥而沒有被及時發(fā)現(xiàn)，則常常是致命的?；颊咄ǔ?主訴上腹部和胸部突發(fā)尖銳樣疼痛，并放射到肩部?？?有呼吸困難、紫紺、休克，但這些多在晚期出現(xiàn)。,35,PPT學(xué)習(xí)交流,次級評估,膈肌損傷： 常見于胸部鈍挫傷，多見于車禍中，常漏診，不易發(fā)現(xiàn)。因此，所有的胸部穿透傷均應(yīng)懷疑有膈肌損傷： *穿透傷在前方第四前肋間隙以下 *穿透傷在側(cè)方第六側(cè)肋間隙 *穿透傷在背部第八肋間隙,36,

13、PPT學(xué)習(xí)交流,次級評估,腹部創(chuàng)傷： 注意：腹部向上可延伸至胸部第四肋間 創(chuàng)傷性膈疝：可在胸部第五肋間聽到腸鳴音 肝臟損傷:注意胸部癥狀和體征 視診：腹部淤痕常提示嚴重損傷 注意有無尿道損傷,37,PPT學(xué)習(xí)交流,初級創(chuàng)傷救治,腹部創(chuàng)傷的處理： A+B+C+液體復(fù)蘇 剖腹探查 胃腸減壓、觀察有無活動性出血、 留置尿管（先排除無尿道損傷）,38,PPT學(xué)習(xí)交流,次級評估,骨盆創(chuàng)傷 1、大出血 2、觸診骨盆壓痛、骨擦音、反常運動、脈搏 3、考慮是否伴發(fā)泌尿系損傷 4、制動有利于止血 5、X線檢查可確診 6、骨盆骨折檢查后背時盡量不翻動，用手摸后背檢查。,39,PPT學(xué)習(xí)交流,次級評估,四肢創(chuàng)傷 處

14、理：鎮(zhèn)痛 包扎傷口 骨折復(fù)位 夾板固定及制動 適當?shù)臓恳?40,PPT學(xué)習(xí)交流,次級評估,四肢創(chuàng)傷: 止血帶不僅不起作用，而且還可引起再灌注綜合征，加重原發(fā)傷。值得推薦的是加壓包扎，對高能穿透傷和截斷傷引起的嚴重出血，應(yīng)通過筋膜下填塞紗布塊，在近端供應(yīng)動脈處及整個受傷肢體進行加壓包扎才能控制住。 止血帶的使用 注意：1、給止血帶染色以提醒醫(yī)務(wù)人員 2、在止血帶上標記時間，標記醒目 3、在止血帶上掛牌。,41,PPT學(xué)習(xí)交流,次級評估,四肢創(chuàng)傷: 截掉的肢體應(yīng)該用鹽水浸濕的消毒紗布包裹后，放入一個無菌塑料袋中保存。如果不冷凍處理，其使用時限是傷后6小時；如果做冷凍處理，使用時限可延長至傷后18-

15、20小時。,42,PPT學(xué)習(xí)交流,次級評估,骨筋膜室綜合癥 1、病因：筋膜間隙內(nèi)壓力增高可壓迫臨近區(qū)域的血管和周圍神經(jīng)，最終導(dǎo)致肌肉缺血壞死和功能受限。 2、癥狀：疼痛、水腫、感覺減退、肌無力，晚期體征：動脈搏動減弱和毛細血管充盈時間延長。 5P:疼痛、蒼白、感覺異常、癱瘓、無脈 3、 處理：切開減壓 多發(fā)部位：前臂掌側(cè)、小腿,43,PPT學(xué)習(xí)交流,次級評估,兒童創(chuàng)傷： 兒童創(chuàng)傷休克表現(xiàn)：心動過速、脈搏細弱、毛細血管充盈時間2S、呼吸急促、焦慮、嗜睡、尿量減少，患兒可能到病程晚期才出現(xiàn)低血壓。 處理：建立靜脈通道，如休克可選用股靜脈和大隱靜脈，盡量不選用鎖骨下靜脈（穿刺困難、易出現(xiàn)氣胸）,44

16、,PPT學(xué)習(xí)交流,次級評估,兒童創(chuàng)傷： 骨內(nèi)輸液：相對安全、有效 穿刺點是脛骨前內(nèi)側(cè)面 骨內(nèi)輸液不可輸入NaHCO3. 兒童液體復(fù)蘇：首次劑量20ml/kg,第二個沖擊量20ml/kg,若無反應(yīng)則輸血，若條件允許，輸加熱液體。 兒童體重=（年齡+4）2 ；氣管插管型號=年齡/4+4,45,PPT學(xué)習(xí)交流,次級評估,孕婦創(chuàng)傷： 根據(jù)宮底高度判斷孕周：12w-恥骨聯(lián)合 20w-臍 36w-劍突 孕婦子宮激惹出現(xiàn)早產(chǎn)、子宮破裂、胎盤剝離、骨盆骨折出現(xiàn)大出血。,46,PPT學(xué)習(xí)交流,次級評估,孕婦創(chuàng)傷： 對孕婦檢查：ABCDE 專項檢查: 左側(cè)臥位、測宮底高度、檢查有無宮底壓痛、陰道檢查、測量胎兒心率,47,PPT學(xué)習(xí)交流,次級評估,燒傷 1、燒傷的死因：早期死亡原因包括：氣道梗阻（窒息）、呼吸衰竭、休克，晚期死亡原因包括：腎衰、敗血癥、ARDS. 2、懷疑吸入性燒傷：眼耳鼻、頭發(fā)燒傷、呼吸困難、聲音嘶啞、頻咳、哮喘、呼吸道分泌物中有灰。,48,P