1、,腸內(nèi)營養(yǎng)介紹,1,PPT學習交流,提綱,1. 腸道的再認識,2. 圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療,3. 選擇腸內(nèi)營養(yǎng)的金標準,4. 腸內(nèi)營養(yǎng)的用法用量,5. 腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注,2,PPT學習交流,腸道功能的重新認識,1980s以前 機體應(yīng)激時，腸道處于“休眠狀態(tài)” 1980s以后 機體應(yīng)激時，腸道是一中心器官 腸道是一免疫器官，含有全身60%的淋巴細胞,3,PPT學習交流,腸粘膜的營養(yǎng)70%來自于,直接吸收,30%來源于血供,4,PPT學習交流,腸內(nèi)營養(yǎng)維護腸粘膜屏障,張崇廣, 中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志 2003;13(12):46-47.,有助于腸道細胞正常分泌IgA,5,PPT學習交流,應(yīng) 激 (燒傷、創(chuàng)傷

2、、休克、感染),腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點：保護腸粘膜屏障,腸粘膜損傷,循環(huán)障礙、氧供不足,屏障障礙 (Barrier dysfunction),腸粘膜屏障障礙,淋巴、門靜脈系統(tǒng),腸道內(nèi)毒素、細菌易位 (Enteric endotoxin and bacteria translocation),SIRS, SEPSIS,MODS,6,PPT學習交流,只有腸內(nèi)營養(yǎng)，才能維持和保護胃腸道結(jié)構(gòu)與功能的完整性，保護腸道屏障,7,PPT學習交流,營養(yǎng)支持治療的意義,營養(yǎng)支持 治療的意義,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,8,PPT學習交流,圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療,

3、9,PPT學習交流,NRS 2002評分,NRS 2002 3分，提示患者存在營養(yǎng)風險,10,PPT學習交流,營養(yǎng)不良的評估,臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南（草案）,11,PPT學習交流,術(shù)前應(yīng)用無渣腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,術(shù)前3天應(yīng)用能全素，95%病人腸腔清潔度達優(yōu) 能全素組所需灌腸次數(shù)及灌腸液用量均低于傳統(tǒng)流質(zhì)組（P0.01） 能全素組在灌腸期間無不良反應(yīng)，傳統(tǒng)流質(zhì)組則有心悸、頭暈（P0.05）,趙宗剛,詹文華等.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑在結(jié)直腸癌術(shù)前腸道準備中的應(yīng)用.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng).2004;11(3):174-176,12,PPT學習交流,高蛋白： 迅速幫助升蛋白，糾正負氮平衡 高MCT： 適合肝膽功能障礙病人

4、 口感好： 適合口服的病人,康全甘特點,無渣配方，適合做術(shù)前腸道準備。,13,PPT學習交流,術(shù)中腸內(nèi)營養(yǎng),腸道饑餓狀態(tài)（IS）使細胞因子反應(yīng)增強并促進感染形成 術(shù)前1220h及術(shù)中腸道饑餓狀態(tài)仍未引起重視 圍手術(shù)期胃營養(yǎng)的中斷將促使胃蠕動癱瘓 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后預(yù)防腸道饑餓狀態(tài)出現(xiàn)非常重要 推薦在肝胰、燒傷、肝移植等大手術(shù)中常規(guī)應(yīng)用,Bengmark S (2002) , Aggressive peri- and intraoperative enteral nutrition . ASPEN), Chapter 33, pages 365380,14,PPT學習交流,術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng),術(shù)后早

5、期經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)研究較多 降低感染率和縮短住院日 主要目的是 “feed”the gut,15,PPT學習交流,術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,術(shù)后早期胃腸道功能不全，選擇預(yù)消化型易吸收的短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（百普力） 充分利用腸道短肽和氨基酸兩條吸收途徑,16,PPT學習交流,短肽通道和氨基酸通道的對比,1、Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237 2、李勇等, 肽營養(yǎng)學, 北京大學醫(yī)學出版社.,17,PPT學習交流,百普力特點,成分：水解乳清蛋白。 短肽,無需消化，直接吸收： 特別適合有胃腸功能障礙的患者 吸收利用率高：

6、 高效補充蛋白質(zhì),18,PPT學習交流,百普力：三個層面的價值,胃：排空快 減少腹脹、反流、誤吸風險,腸：無需消化直接吸收 快速維護腸屏障 減少腸源性感染發(fā)生率,全身： 高效補充蛋白質(zhì),19,PPT學習交流,選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的金標準,20,PPT學習交流,長達10年的外科ICU營養(yǎng)支持的研究報告,“If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.” “如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸

7、內(nèi)營養(yǎng)，這個重危病人就有救了?！?Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAA A 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995 Nutrition 13;1997(10):870-877,21,PPT學習交流,國內(nèi)外權(quán)威學術(shù)機構(gòu)對選擇腸內(nèi)營養(yǎng)配方的共識,美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學會指南（2002） 中華外科學會臨床營養(yǎng)支持學組（2004）：臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南 中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識（ 2006） 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會（2006年）：“危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見”,22,PPT學習交流

8、,美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學會指南（2002年）,August D, Teitelbaum D, Albina J, et al. A.S.P.E.N. Board of Directors and The Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patientsJ. JPEN, 2002, 26(1 Suppl):8SA,23,PPT學習交流,ASPEN推薦營養(yǎng)治療流程圖,24,PPT學習交流,多項中國專家共識指

9、出： 選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，要首先考慮胃腸道功能； 消化吸收功能異常時，選擇預(yù)消化/ 單體配方,中國重癥加強治療病房危重患者 營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 中華外科雜志 2006,44(17):1167-1177 神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識 中華神經(jīng)科雜志 2009,44(11):788-790 神經(jīng)外科危重昏迷患者腸內(nèi)營養(yǎng)專家共識 中華創(chuàng)傷雜志 2010,26(12):1057-1059,25,PPT學習交流,使用“急性胃腸損傷分級”，判斷胃腸功能,AGI級（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風險） AGI級（胃腸功能障礙） AGI 級（胃腸功能衰竭） AGI 級（胃腸功能衰竭伴有遠隔器官功能障礙）,重癥

10、患者腸道功能：ESICM推薦意見 Intensive Care Med (2012) 38:384394,26,PPT學習交流,急性胃腸損傷（AGI）和早期腸內(nèi)營養(yǎng),重癥患者腸道功能ESICM推薦意見 Intensive Care Med (2012) 38:384394,27,PPT學習交流,完整蛋白質(zhì)配方要求腸道有完整的消化能力, 這正是腸功能障礙特別是危重癥病人所缺乏的，因此, 肽類配方應(yīng)用較多。,28,PPT學習交流,重癥病人 急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持 允許性低熱卡 喂養(yǎng)原則,腸內(nèi)營養(yǎng)最少給多少？,29,PPT學習交流,目的：避免營養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。 供能超出機體代謝負荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害。-過度喂養(yǎng) 能量：20-25千卡/Kg/day 應(yīng)激期渡過，增加 目標喂養(yǎng)30-35千卡/Kg/day,允許性低熱卡喂養(yǎng),30,PPT學習交流,用法用量,重癥患者可以在入住ICU后24-48小時開始腸內(nèi)營養(yǎng) 第1天從10-20ml/h開始，總