1、急性心衰的急救與護理,張薇薇,急性心衰的流行病學,1.我國對42家醫(yī)院1980、1990、2000年3個時段住院病歷所作回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患者的16.3一17.9，其中男性占56.7，平均年齡為6367歲；心衰病種主要為冠心病、風濕性心瓣膜病和高血壓病。 在這20年時間中，冠心病和高血壓病分別從36.8和8.0增至45.6和12.9，而風濕性心臟病則從34.4降至18.6；入院時的心功能以級居多(42.543.7)。住院患者基本為慢性心衰的急性加重。,定義-心衰,在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟損害引起心輸出量減少和心室充盈壓升高，還導致腎臟和神經內分泌系統(tǒng)的異常

2、反應，臨床上以組織血液灌注不足以及肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血為主要特征的一種綜合癥,病因,幾乎各種心血管系統(tǒng)疾病發(fā)展到終末期都會引起心力衰竭。,病因,幾乎各種心血管系統(tǒng)疾病發(fā)展到終末期都會引起心力衰竭。,定義-急性心衰,急性心力衰竭是繼發(fā)于心功能異常的急性發(fā)作的癥狀和體征。它可以與先前存在的心臟疾病同時發(fā)生或不伴有基礎心臟疾病。 急性心力衰竭可以表現(xiàn)為急性起?。ㄏ惹安恢行墓δ懿蝗牟∪诵掳l(fā)生的急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代償。,臨床分類,急性左心衰竭(肺循環(huán)淤血) 肺水腫、心源性休克 急性右心衰竭(體循環(huán)淤血) 急性右心室心肌梗死、 大塊肺栓塞 非心源性心衰 大塊肺栓塞、嚴重肺動脈高壓、心

3、腎綜合征,急性左心衰竭的常見病因,1慢性心衰急性加重 2急性心肌壞死和(或)損傷： (1)急性冠狀動脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機械性并發(fā)癥； (2)急性重癥心肌炎； (3)圍生期心肌病； (4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等,急性左心衰竭的常見病因,3急性血流動力學障礙： (1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心內膜炎所致的二尖瓣和(或)主動脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳頭肌斷裂以及人工瓣膜的急性損害； (2)高血壓危象； (3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄； (4)主動脈夾層； (5)心包壓塞； (6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控

4、制不良的高血壓患者。(很常見),急性左心衰竭的臨床表現(xiàn),基礎心血管疾病的病史和表現(xiàn) 誘發(fā)因素 急性左心衰竭早期表現(xiàn) 急性肺水腫 心源性休克,基礎心血管疾病的病史和表現(xiàn),多有各種心臟病病史,存在引起心衰的誘因 老年人: 冠心病,高血壓病,老年性退行性心瓣膜病; 年輕人:風濕性心瓣膜病,擴張型心肌病,急性重癥心肌炎,誘發(fā)因素,1.慢性心衰藥物治療缺乏依從性; 2.心臟容量超負荷; 3.嚴重感染,尤其肺炎與敗血癥; 4.嚴重顱腦損傷, 大手術與應激; 5.心律失常; 6.心肌缺血; 7.負性肌力藥物應用; 8.高心排血量綜合征(甲亢,貧血); 9.支氣管哮喘,肺栓塞,腎功能減退,嗜鉻細胞瘤;,急性左

5、心衰竭早期表現(xiàn),原因不明的疲乏或運動耐力減低,心率增快 高枕位睡覺,勞力性呼吸困難,陣發(fā)性夜間呼吸困難 體檢:左心室增大,舒張期奔馬律,兩肺底濕羅音.,急性肺水腫,肺循環(huán)壓力升高肺充血可引起 突發(fā)嚴重呼吸困難，雙肺遍布濕啰音，可聞及哮鳴音，第一心音減弱，有坐位，大汗，煩躁，咳大量粉紅色泡沫樣痰。聽診雙肺舒張早期第三心音奔馬律，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進。 急性左心衰主要表現(xiàn),心源性休克,外周臟器組織灌注不足引起: 持續(xù)性低血壓, 收縮壓降至90mmHg以下,原有高血壓的患者收縮壓降低60mmHg以上; 組織低灌注狀態(tài)可有:皮膚濕冷、蒼白和紫紺;心動過速;少尿或無尿;煩躁不安,神志恍惚,反應遲鈍甚至

6、昏迷;血流動力學障礙, PCWP, CI;低氧血癥與代謝性酸中毒;,急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查,l、心電圖 Q波 2、胸部x線檢查 心影可以不大 3、超聲心動圖 EF可以正常 4、動脈血氣分析 呼吸衰竭 酸中毒 5、心肌壞死標志物 TNT等 有無心肌壞死 6.、心衰標志物 BNP鑒別呼吸困難,B 型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP） 急性期合理的陰性預測值排除心力衰竭 心衰診斷和鑒別診斷： 陰性預測值:BNP100ng/L或NT-proBNP 400ng/L 陽性預測值:BNP400ng/L；NT-proBNP 1500ng/L 評估心衰預后：該指標持續(xù)走高,提示預

7、后不良,心衰定量標志物 BNP,Killip法分級,急性心衰的治療目標,1控制基礎病因和矯治引起心衰的誘因； 2緩解各種嚴重癥狀：利尿緩解呼吸困難； 3. 穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)，維持收縮壓90mmHg,保護重要臟器功能； 4降低死亡危險，改善近期和遠期預后。,急性心衰處理流程,急性左心衰竭的治療,強調盡快確診、盡快有效治療。 1. 患者坐位，雙腿下垂。 2. 吸氧 高流量吸氧 3. 嗎啡 最為快捷有效的藥物。其主要作用是擴張小血管，并使病人鎮(zhèn)靜。510mg靜脈緩注，老年人和肺病患者慎用。 4. 利尿劑 5.血管擴張劑 6.洋地黃制劑 7. 氨茶堿 可緩解支氣管痙攣，并有正性肌力和利尿作用。,急性

8、左心衰竭的藥物治療,1.鎮(zhèn)靜劑:嗎啡(a類，C級) 2.支氣管解痙劑(a類，C級) 3.利尿劑(I類，B級) 4.血管擴張劑 5.正性肌力藥物,利尿劑,機制：降低心臟前負荷 合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎 （1）唯一能夠充分控制心衰的液體潴留 （2）能更快的緩解心衰癥狀,噻嗪類利尿劑 以雙氫克尿噻為代表，作用于腎遠曲小管，抑制鈉鉀的再吸收。為中效利尿劑。有干擾糖脂代謝的副作用 袢利尿劑 以呋噻米（速尿）為代表，作用于袢的升支，排鈉排鉀，強效利尿劑。低鉀低鈉是其主要副作用 保鉀利尿劑 有安體舒通和氨苯蝶啶，作用于腎遠曲小管，排鈉保鉀，但利尿作用不強，主要與噻嗪類和袢利尿劑合用以減少低鉀的情況

9、,血管擴張劑,此類藥可應用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標。 收縮壓110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用； 收縮壓在90110mmHg之間的患者應謹慎使用； 收縮壓90mmHg的患者則禁忌使用。 臨床應用血管擴張劑可有效緩解病人癥狀，但對患者的病死率無顯著影響。,血管擴張劑,rhBNP(新活素) 屬內源性激素物質，與人BNP完全相同。其主要藥理作用是擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而減低前、后負荷，在無直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類為血管擴張劑。實際該藥并非單純的血管擴張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進鈉的排泄，有一定的利尿作用；還

10、可抑制RAAS和交感神經系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。晚近的兩項研究（VMAC和PROACTION）表明，該藥的應用可以帶來臨床和血流動力學的改善，推薦應用于急性失代償心衰。國內一項期臨床研究提示，rhBNP較硝酸甘油靜脈制劑能夠顯著降低PCWP，緩解患者的呼吸困難。,血管擴張劑,下列情況下禁用血管擴張藥物,1.收縮壓90mmHg，或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少 2.嚴重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主動脈瓣狹窄，有可能出現(xiàn)顯著的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應用，有可能造成CO（心排出量）明顯降低 3.梗阻性肥厚型心肌病。,正性肌力藥物,此類藥物適用于低心

11、排血量綜合征，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血液供應。血壓較低和對血管擴張藥物及利尿劑不耐受或反應不佳的患者尤其有效. 促進和加速一些病理生理機制，引起更嚴重的心肌損傷.增加短期和長期的死亡率,洋地黃類(a類，C級),此類藥物能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對急性左心衰竭患者的治療有一定幫助。一般應用毛花甙C 0.2-0.4mg緩慢靜脈注射，24h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房顫患者可酌情適當增加劑量。 洋地黃類藥物可有效緩解癥狀，但循證醫(yī)學證實其對患者生存率并無影響。,多巴胺,多巴酚丁胺,磷酸二酯酶抑制劑,常用的藥物：米力農 臨床應用 首劑為25g/kg，稀釋后，16-

12、20分鐘靜脈注射，繼之0.375-0.75g/kg/min維持靜脈點滴。 藥物代謝 通過腎臟代謝，腎衰竭時應減量 不良反應 低血壓、心律失常，長期口服副作用大，增加遠期死亡率。,鈣增敏劑,左西孟旦-作用機制 （1）在心臟直接與肌鈣蛋白C相結合，提高其對鈣離子的敏感性,以增強心肌細胞的收縮力，提高心臟輸出量。 （2）在外周血管，左西孟旦開放細胞膜ATP敏感鉀通道,擴張冠狀動脈和外周血管，達到降低心室前、后負荷以及抗心肌缺血的保護作用。,鈣增敏劑,左西孟旦VS傳統(tǒng)非洋地黃類藥物 不增加細胞內鈣離子濃度 不易導致惡性心律失常 不引起心肌鈣超載和耗氧量增加， 不影響心室舒張功能 不增加遠期死亡率,急性

13、心衰患者應用正性肌力藥物的注意事項,36,急性心衰患者應用正性肌力藥物全面權衡： (1)是否用藥不能僅依賴l、2次血壓測量的數(shù)值，必須綜合評價臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)； (2)血壓降低伴低灌注時應盡早使用，而在器官灌注恢復和(或)循環(huán)淤血減輕時則應盡快停用；,急性心衰患者應用正性肌力藥物的注意事項,(3)藥物的劑量和靜脈滴注速度應根據(jù)患者的臨床反應作調整，強調個體化的治療； (4)此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動力學和臨床狀態(tài)，但也有可能促進和誘發(fā)一些不良的病理生理反應，甚至導致心肌損傷和靶器官損害； (5)血壓正常又沒有器官和組織灌注不足的患者不宜使用。,急性心衰的非藥物治療,

14、1.IABP主動脈球囊反搏 (I類 B級):是一種有效改善心肌灌注又同時降低心肌氧耗量和增加CO的治療手段; 2.機械通氣:包括無創(chuàng)呼吸機輔助通氣和氣管插管機械通氣;應用于心跳呼吸驟停而進行心肺復蘇合并呼吸衰竭. 3.血液凈化治療(a類，B級):維持水,電解質和酸堿平衡,清除毒素,維持內環(huán)境穩(wěn)定;應用于高容量負荷且對利尿劑抵抗低鈉血癥且有相應臨床癥狀腎功能減退進行性加重; 4.心室機械輔助裝置(a類，B級):體外人工肺氧和器(ECMO),心室輔助泵,應用于常規(guī)藥物治療無改善時;,急性心衰處理要點,確診后采取規(guī)范的處理流程,先初始治療(吸氧,嗎啡,利尿劑,洋地黃及茶堿類),后進一步治療 初始治療

15、后癥狀不緩解者應做進一步治療,可根據(jù)血壓和肺淤血狀況選擇應用血管活性藥物包括正性肌力藥,血管擴張藥和縮血管藥; 血壓持續(xù)性降低甚至心源性休克者應在血流動力學檢測下進行治療,酌情采用非藥物治療方法; BNP/NT-proBNP的動態(tài)測定有助于指導心衰的治療; 要及時矯正基礎心血管疾病,控制和消除各種誘因;,急性右心衰,右室梗死伴急性右心衰 典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)征 急性大塊栓塞伴急性右心衰 典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、劇烈胸痛，有頻死感，還有咳嗽、咳血痰、明顯發(fā)紺、皮膚濕冷、休克和暈厥，伴頸靜脈怒張，肝腫大，肺梗死區(qū)呼吸音減低，肺動脈瓣區(qū)雜音。 右側心瓣膜病伴急性右心衰 主要為右心衰的表現(xiàn)：頸靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血。,臨床表現(xiàn),左心衰竭 程度不同的呼吸困難勞力性呼吸困難 端坐呼吸 夜間陣發(fā)性呼吸困難 急性肺水腫 咳嗽、咳痰、咯血 乏力、疲倦、頭暈、心慌 少尿及腎功能損害癥狀,右心衰竭 消化道癥狀 勞力性呼吸困難 繼發(fā)于左心衰的右心衰，呼吸困難業(yè)已存在；單純性