1、.,1,胸主動(dòng)脈瘤合并冠心病同期外科治療,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院 孫立忠 李明,.,2,研究背景,主動(dòng)脈疾病及冠心病發(fā)病率逐年提高 主動(dòng)脈疾病保守治療 效果不佳、病情進(jìn)展迅速 主動(dòng)脈疾病合并冠心病 增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 影響主動(dòng)脈手術(shù)的近、遠(yuǎn)期療效 主動(dòng)脈疾病合并冠心病分期手術(shù) 費(fèi)用高、住院時(shí)間更長(zhǎng)、額外風(fēng)險(xiǎn),.,3,研究目的,總結(jié)胸主動(dòng)脈手術(shù) 同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的經(jīng)驗(yàn),.,4,臨床資料-1,14例，均為男性 年齡：57.27.6歲（40-66歲） 體重：70.169.28公斤（60-89公斤） 既往史：高血壓病史11例 胸主動(dòng)脈瘤確診手段 超聲心動(dòng)圖、UFCT 冠心病診斷 10例術(shù)前

2、冠狀動(dòng)脈造影 4例術(shù)中探查,.,5,臨床資料-2,.,6,方法和結(jié)果,.,7,主動(dòng)脈根部瘤,5例 CPB方法： 股動(dòng)脈右房轉(zhuǎn)流 CPB時(shí)間： 197.5048.50 min 心肌阻斷時(shí)間: 138.5024.39 min 平均搭橋數(shù): 1.5支,.,8,升主動(dòng)脈瘤,2例 CPB方法： 升主動(dòng)脈一右房轉(zhuǎn)流 CPB時(shí)間: 13014.14 min 心肌阻斷時(shí)間: 99.252.83 min 平均搭橋數(shù): 1.5支,.,9,主動(dòng)脈弓部瘤,2例 CPB方法： 單泵雙管右股動(dòng)脈一右房轉(zhuǎn)流 右鎖骨下動(dòng)脈一右房轉(zhuǎn)流 CPB時(shí)間: 20715.56 min 心肌阻斷時(shí)間: 12728.3 min 停循環(huán)時(shí)間:

3、 3338.3 min 停循環(huán)期間采用選擇性腦灌注 冠狀動(dòng)脈搭橋數(shù)平均2支，2例均行弓部替換,.,10,1、橋近端吻合 2、弓起始部修剪 3、弓遠(yuǎn)端修剪與人工血管吻合 4、弓近端與人工血管吻合,.,11,DebakeyI、II型主動(dòng)脈夾層,4例 CPB方法： 右鎖骨下動(dòng)脈一右房轉(zhuǎn)流 CPB時(shí)間: 116.6740.10 min 心肌阻斷時(shí)間：6518.03 min,.,12,DebakeyI、II型主動(dòng)脈夾層,夾層累及右冠狀動(dòng)脈 2例 大隱靜脈-右冠狀動(dòng)脈吻合 升主動(dòng)脈人工血管替換 大隱靜脈-人工血管吻合 復(fù)跳困難 2例 1例血壓低，心表檢查前降支病變 大隱靜脈前降支吻合術(shù)，術(shù)畢血壓正常 1例

4、肺動(dòng)脈壓力高、心電圖監(jiān)測(cè)示下壁心肌缺血 大隱靜脈右冠狀動(dòng)脈吻合術(shù)，術(shù)后心電圖恢復(fù)正常,.,13,Debakey III型主動(dòng)脈夾層,1例 左側(cè)開胸 常溫不停跳 LIMA-LAD 股股動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流 降主動(dòng)脈人工血管替換,.,14,結(jié)果,胸腔引流量：265.831078.87ml 輸血量： 2200665.83ml 二次開胸止血1例 ICU天數(shù)： 6.855.63天 住院天數(shù)： 28.9014.92天。,.,15,術(shù)后并發(fā)癥 6例 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 2例 弓部瘤、其中1例氣管切開 胸腔積液 3例 二次開胸止血 1例 術(shù)后早期死亡 1例 型夾層 死因：腦梗塞,.,16,術(shù)后7天復(fù)查 左室舒張末期內(nèi)徑縮小

5、 6.755.55mm 射血分?jǐn)?shù)增加 5.853.25 隨訪 1月3年，無(wú)遠(yuǎn)期死亡 病人生活質(zhì)量均明顯提高。 心功能：NYHA級(jí)12例，級(jí)1例,.,17,討 論,.,18,冠心病是影響主動(dòng)脈外科治療近、遠(yuǎn)期療效的高危因素之一 僅完成胸主動(dòng)脈瘤手術(shù)結(jié)果 一年存活率 343 死亡率 563（其中失訪94） 阜外醫(yī)院14例同期手術(shù) 早期死亡 1例 死亡率 7.14%,.,19,傳統(tǒng)手術(shù)方法 先PTCA或CABG，后大血管手術(shù) 費(fèi)用高，額外風(fēng)險(xiǎn) 近年趨向同期手術(shù) 同期手術(shù)與分期手術(shù)相比 早期結(jié)果類似，死亡率更低 CABG手術(shù)技術(shù)成熟 新手術(shù)固定器械應(yīng)用,.,20,診斷 建議50歲以上胸主動(dòng)脈瘤患者常規(guī)

6、冠狀動(dòng)脈造影篩查冠心病（阜外醫(yī)院） 篩查發(fā)現(xiàn)合并冠心病患者 10例 急診手術(shù)術(shù)中發(fā)現(xiàn) 4例 合并冠心病者占同期胸主動(dòng)脈瘤手術(shù)的4.67%,經(jīng)驗(yàn)和體會(huì),.,21,手術(shù)徑路 正中開胸 9例 左側(cè)開胸 1例 治療降主動(dòng)脈疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)經(jīng)路 前降支和回旋支顯露良好 不停跳下行CABG：左乳內(nèi)動(dòng)脈前降支 股股轉(zhuǎn)流技術(shù) ：降主動(dòng)脈人工血管替換術(shù),.,22,手術(shù)技術(shù) CPB降溫時(shí)先吻合血管橋遠(yuǎn)心端 深低溫時(shí)主動(dòng)脈替換 心臟復(fù)跳后，吻合血管橋與人工血管 明顯縮短心肌阻斷時(shí)間及體外循環(huán)時(shí)間 急診手術(shù)不能脫離CPB 首先檢查冠脈有無(wú)受累 及時(shí)術(shù)中CABG，以利順利脫離CPB,.,23,胸主動(dòng)脈瘤合并有冠心病組與單純胸主動(dòng)脈瘤組相比 體外循環(huán)時(shí)間明顯延長(zhǎng) 術(shù)后并發(fā)癥并不增高 單純胸主動(dòng)脈瘤組并發(fā)癥發(fā)生率 合并有冠心病并發(fā)癥發(fā)生率 隨訪無(wú)再次手術(shù)或晚期死亡 （3月-3年）