1、第二十二章,顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病,人類死亡的三大殺手,癌癥 冠心病 腦血管病,第一節(jié) 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血,指腦血管破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱。 外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦挫裂傷 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血-70-80%-顱 內(nèi)動脈瘤、AVM,病因,1、顱內(nèi)動脈瘤 2、顱內(nèi)血管畸形 3、動脈硬化癥 4、煙霧病 5、腫瘤卒中 6、血液病 7、其他：動脈炎，腦炎，抗凝治療后,臨床表現(xiàn),1、出血癥狀：血壓升高因素 劇烈頭痛，惡心，嘔吐，面色蒼白， 全身冷汗 精神癥狀：煩躁，意識障礙 昏迷-腦疝-死亡 2、腦神經(jīng)損害：一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹 后交通動脈瘤,3、偏癱：20%，累及運(yùn)動區(qū)，傳導(dǎo)束， 血管痙攣 4、視

2、力視野障礙： SAH 視N鞘 玻璃體膜下片狀出血,診 斷,1、頭CT：診斷SAH近100% 2、頭MRI：意義不大 MRA-無創(chuàng)，篩選手段 3、DSA：顱內(nèi)血管病診斷必做檢查 明確病因、部位、方向 4、腰穿：小 心 誘發(fā)腦疝，誘發(fā)動脈瘤破裂,治 療,1、一般治療： 臥床休息，鎮(zhèn)靜劑，止血劑 鎮(zhèn)痛劑，保持大便通暢 2、病因治療,第二節(jié) 顱內(nèi)動脈瘤,顱內(nèi)動脈壁的囊性膨出，是蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因。 年齡4060歲高峰,病 因,不 清 1、先天因素：平滑肌發(fā)育不良 2、后天因素,病理： 肉眼：囊性，球形，瘤壁薄 瘤頸極薄-破口處 光鏡：瘤壁缺乏中層平滑肌，彈性纖 維斷裂或消失，瘤壁內(nèi)有炎 細(xì) 胞浸

3、潤 電鏡：瘤壁彈力板消失,位置分類： 頸內(nèi)動脈后交通 前動脈-前交通 中動脈動脈瘤 椎動脈動脈瘤 基底動脈動脈瘤 大腦后動脈動脈瘤,大小分類 小 型-0.5cm 一般型-0.6-1.5cm 大 型-1.62.5cm 巨大型-大于2.5cm,臨床表現(xiàn),一、動脈瘤破裂出血： 無癥狀，出血后蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀 每次出血1/4病人死亡 SAH 細(xì)胞破壞 血管活性物質(zhì) 血管痙攣（3-15天） 二、局灶性癥狀： 動脈瘤壓迫動眼神經(jīng)，眼瞼下垂，瞳孔散 大，光反射消失，外展位固定 巨大動脈瘤-部位-不同癥狀,動脈瘤出血后病情判斷和預(yù)后 Hunt五級分級法： 一級 無癥狀，或有輕微頭痛和頸強(qiáng)直 二級 頭痛較重，

4、除動眼神經(jīng)等腦神經(jīng)麻 痹外，無其他神經(jīng)癥狀 三級 輕度意識障礙，躁動不安和腦癥狀 四級 半昏迷、偏癱，早期去腦強(qiáng)直和植物 神經(jīng)障礙 五級 深昏迷、去腦強(qiáng)直，瀕危狀態(tài),診 斷,1、確定有無蛛網(wǎng)膜下腔出血 CT首選 腰穿 2、MRA：篩選動脈瘤 三維CT：可提供手術(shù)決策資料 3、腦血管造影：確診必查手段 位置，形態(tài)，內(nèi)徑，數(shù)目 供血及載瘤動脈情況,治 療,保守治療，75%病人5年內(nèi)死于再出血 手術(shù)治療 1、手術(shù)時機(jī)： Hunt 一 、二級病人早期手術(shù) Hunt 三級以上-病情好轉(zhuǎn)后再手術(shù),2、手術(shù)方式： （1）夾閉術(shù) （2）加固術(shù) （3）孤立術(shù) （4）栓塞 3、待期手術(shù)病人 臥床 鎮(zhèn)靜 抗纖溶,第

5、三節(jié) 顱內(nèi)和椎管內(nèi)動靜脈畸形,先天性血管發(fā)育異常，包括： 動靜脈畸形，占多半 海綿狀血管瘤 毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 靜脈畸形 靜脈曲張,顱內(nèi)動靜脈畸形,病理： 發(fā)育異常血管團(tuán) 供血動脈和引流靜脈畸形血管團(tuán) 畸形血管團(tuán)內(nèi)可見腦組織 周圍有腦組織萎縮或膠質(zhì)增生,臨床表現(xiàn),1、出血： 腦內(nèi)、腦室、蛛網(wǎng)膜下腔 3065%左右首發(fā)癥狀 2、抽搐： 2167%首發(fā)癥狀 腦缺血 ，膠質(zhì)增生 3、頭痛：50%病人首發(fā) 4、神經(jīng)功能缺損 5、兒童大腦大靜脈畸形,診 斷,1、頭CT：出血時有意義 增強(qiáng)可見異常增強(qiáng)團(tuán)塊 2、頭MRI或MRA： 流空，畸形血管 3、腦血管造影： 確診必須手段 供血動脈，引流靜脈 范圍、流速、

6、大小,治 療,1、手術(shù)切除 2、X-刀或r-刀： 小于3.0cm，深部，不宜手術(shù) 3、栓塞治療 4、三者并用： 栓塞50%以上-切除-X-刀,第四節(jié) 腦底異常血管網(wǎng)癥,煙霧病，Moyamoya病，頸內(nèi)動脈起始段狹窄或閉塞 腦底出現(xiàn)異常小血管團(tuán) 在腦血管造影上形似煙霧而得名,病 因,不清 鉤端螺旋體動脈炎 腦動脈硬化 腦動脈炎 放療后 先天性發(fā)育不良 變態(tài)反應(yīng)性炎癥,病 理,肉眼：腦底動脈環(huán)主干、動脈管腔狹窄或 閉塞，血栓形成。腦底動脈及深穿 支代償增生，交織成網(wǎng)，顱內(nèi)外血 管異常溝通，增生異常血管網(wǎng)管壁菲薄、 擴(kuò)張，和黍粒狀動脈瘤，易破裂出血 鏡下：管壁內(nèi)彈力層斷裂，曲折，增厚 中層平滑肌明顯

7、變薄,臨床表現(xiàn),1、腦缺血：TIA發(fā)作，反復(fù)性神經(jīng)功能障 礙，多見于兒童、少年 2、腦出血：黍粒樣動脈瘤破裂，引起SAH 腦出血,診斷,1、腦血管造影： 金標(biāo)準(zhǔn)診斷 2、頭CT 3、MRI,治療,缺血-擴(kuò)血管 顳肌帖敷術(shù) 顳淺中動脈吻合,第三節(jié) 頸內(nèi)動脈海綿竇瘺,頸動脈海綿竇段破口 動脈血 海綿竇 臨床癥狀 診斷：腦血管造影 治療：介入栓塞治療,第六節(jié) 腦卒中外科治療,缺血性卒中外科治療 出血性卒中外科治療,一、缺血性卒中的外科治療,腦供血動脈（頸動脈和椎動脈）狹窄或閉塞引起缺血性卒中，占腦卒中的60-70%。 頸內(nèi)動脈或椎動脈都可出現(xiàn)閉塞或狹窄，年齡40歲以上，男多于女 原因：動脈硬化癥 膠

8、原病 炎 癥,臨床表現(xiàn),1、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）： 短暫神經(jīng)功能障礙 2、可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙： 時間不超過24小時的可逆性神經(jīng)功能障礙 3、完全性卒中（CS）： 梗塞,診 斷,1、腦血管造影：狹窄部位 2、頭CT或MRI 3、頸動脈B超或多普樂超聲檢查 4、腦血流量測定：不對稱腦灌注,治 療,1、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 2、介入-支架擴(kuò)張 3、顱外顱內(nèi)動脈吻合,二、出血性卒中外科治療,1、高血壓動脈硬化晚期病理改變 2、年齡：50歲左右高峰 3、性別：男多于女 4、病理：黍粒狀微動脈瘤破裂，豆紋動脈 最多見 5、部位：基底節(jié)、小腦、皮質(zhì)下、丘腦、 腦干 6、病理生理：血腫 顱高壓和局部壓迫 相應(yīng)臨床癥狀體征,臨床表現(xiàn),取決部位和量,出血卒中分級,級：輕型，病人意識尚清或淺昏迷，輕偏 癱。 級：中型，完全昏迷，完全性偏癱；兩瞳 孔等大或僅輕度不等 級：重型，深昏迷，完全性偏癱及去腦強(qiáng) 直，雙瞳散大，生命體征明顯紊亂